Infecções do Trato Urinário na Pediatria Internato em Pediatria-6ª Série Apresentação: Huri Brito Pogue Orientadora: Dra Carmen - www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de novembro de 2015

Conceito Multiplicação bacteriana em qualquer segmento do trato urinário Segunda infecção bacteriana mais comum em crianças Otite média aguda é a primeira 50% dos encaminhamentos à Nefrologia Pediátrica Mak RH Current Opinion in Pediatrics

Importância Bacteremia Oculta Vacinação contra Haemophilus influenza tipo B e Pneumococco diminuiu sua prevalência Diminuição de bacteremia e meningites Trato urinário passa a ser o local mais comum de infecções bacterianas sérias Se envolve o rim, pode causar cicatriz renal, levando à hipertensão arterial secundária, insuficiência renal crônica Lactentes tem maior risco Diagnóstico correto é importante Permite identificação, tratamento e avaliação de crianças em risco para dano renal Envolve repetidas consultas, uso de antimicrobianos, exposição a radiação e custos Pediatrics 2011;128(3):595-610

Epidemiologia Prevalência ao redor de 5% Raça branca Pico de incidência geral ao redor dos 3-4 anos 1º Pico  1 ano  meninos  anomalias 2º Pico  meninas  controle esfincteriano (muito tempo sem urinar) 3º Pico  meninas  atividade sexual Mais comum no sexo feminino (1-3% das meninas) Maior proximidade da uretra com o ânus Menor comprimento da uretra Uso de roupas apertadas Limpeza errada: de trás para frente Reinfecções: 30% nas meninas no primeiro ano após a ITU 50% no período de 5 anos

Epidemiologia Meninos Não circuncisados: 10-20:1 Mais comum nos primeiros 6 meses de vida Primeiro surto geralmente antes de 7 anos de idade 30-50% das crianças com ITU  associação com refluxo vésico- ureteral Destas, 50% terão nefropatia do refluxo Avanços no diagnóstico por imagens das anomalias urinárias detectam crianças em risco de dano renal

Etiologia Geralmente causadas por enterobactérias Infecções virais, em sua maioria por adenovírus, também podem ocorrer  causam cistite hemorrágica Sexo feminino E. coli - 1ª mais comum – fímbrias fazem adesão no uroepitélio Klebsiella - importante em neonatos, segundo mais importante em meninas Proteus (no 1º ano de vida pode ser a mais comum) Converte uréia em amônia  alcalinização da urina  cálculos de estruvita Pseudomonas – manipulação do trato urinário Estáfilos saprofiticos – mulheres sexualmente ativas Sexo masculino E. coli e proteus mais comuns Enterococcus  colonizam prepúcio masculino

Etiopatogenia Infecções por via ascendente, hematogênica, linfática (rara) Bexiga é estéril 1/3 distal da uretra  colonizados por bactérias colônicas Meninos tem prepúcio colonizado As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células- alvo das vias Bactérias podem alcançar o rim e causar pielonefrite Infecção renal também ocorre por disseminação hematogênica (menos comum)

Fatores de Risco Virulência bacteriana Do hospedeiro Presença de P fimbria Produção de hemolisinas Produção de aerobactinas Presença de porinas Presença de ilhas de patogenicidade Do hospedeiro ITU materna ao nascimento Aleitamento artificial Sexo feminino Meninos não circuncisados Refluxo vésico-ureteral, disfunção miccional, uropatia obstrutiva Higiene inadequada Constipação Antibioticoterapia prévia  repercussão na flora intestinal normal Zorc JJ cols Pediatrics 2005; 116:644-8

Localização

Uso prévio de antibióticos Diagnóstico Idade Antecedentes familiares urinários Hábitos intestinais esfincteriano Controle Uso prévio de antibióticos

Diagnóstico Idade História Clínica Antecedentes familiares Hábitos urinários e intestinais Uso prévio de antibióticos

Manifestações Clínicas Período neonatal insuficiente ganho de peso, vômitos diarréia, dificuldade de sucção, irritabilidade, icterícia, letargia, convulsão, pele acinzentada, hipotermia, septicemia (mais em recém nascidos) Lactentes ganho pondero-estatural insatisfatório, palidez, hiporexia, diarréia, vômitos, dor abdominal, febre Pré-escolares febre, calafrios, dor nos flancos, urgência miccional, disúria, polaciuria, incontinência urinária, urina fétida e turva Escolares disúria, polaciúria, urgência, hematúria, febre, dor no flanco

Manifestações clínicas Meninos Raça não branca Temp >39C Febre > 24 hrs Ausência de local de infecção Meninas Raça branca Temp > 39C Idade < 12 meses pensou em pielonefrite Pensou em febre, Pediatr Emerg Care: 2003;19(3): 162-164

Manifestações clínicas

Refluxo Vesico-Ureteral Comitê internacional do refluxo (5 graus) Dx: urocistografia miccional Grau I e II  não precisa mais de profilaxia Implantação obliqua do ureter impede refluxo Geralmente se resolve nos 1os 5 anos Mais comum: congênito/idiopático

Diagnóstico Diagnóstico adequado Coleta de urina: Detecta crianças com maior risco de comprometimento renal progressivo Coleta de urina: Crianças sem controle enfincteriano Punção supra-púbica Cateterismo vertical Crianças com controle esfincteriano Jato médio Saco coletor não deve ser utilizado Válido apenas para exclusão de ITU

Diagnóstico Cateterismo (> 50.000) e jato médio (>100.000) Desprezar o primeiro jato Uretra distal é colonizada Saco coletor Alta taxa de falso-positivo Válido quando negativo Sempre coletar antes de iniciar o tratamento Urina esteriliza rapidamente Quantitativos de urina Urocultura com contagem de colônias Único exame para confirmação de ITU Falso positivo de 85-99% com saco coletor Can Fam Physician 2001:47:1603-8 Pediatrics 2011: 128(3): 595-610

Diagnóstico

Diagnóstico Qualitativo de urina Sedimento Urinário (EAS, urina tipo 1) Leucocitúria (> 5-10 leucócitos por campo / > 10.000) Bacteriúria (Presença de bactérias no gram) Testes rápidos Nitrito Bactérias entéricas Gram-neg desdobram nitrato em nitrito Necessário urina permanecer 4 hrs na bexiga Crianças urinam mais frequentemente Quando posivito auxilia, negativo não exclui Esterease leucocitária Marcador de piúria Diferencia bacteriúria assintomática de ITU Falsos positivos são comuns (doenças estreptocócicas, Kawasaki, exercícios intensos)

Tratamento Objetivos Via de Administração Duração: 7 a 14 dias Eliminar infecção aguda Prevenir a urosepsis Reduzir chance de dano renal (quanto mais precoce, menos lesão) Via de Administração Oral Terapia de troca  parenteral, depois oral Lactentes maiores de 1 mês que estão toxêmicos, sem condições de tratar via oral Parenteral Lactentes com menos de 1 mês e pacientes sem condições de tratar via oral Duração: 7 a 14 dias Evitar antibióticos com alta excreção intestinal  alteração de flora Resistência elevada ampicilina sulfametoxazol-trimetoprim cefalexina Pediatrics 1999:103(4):843-52 Pediatrics 2011:128(3):595-610

Tratamento

Tratamento Sociedade Brasileira de Pediatria – ITU confirmada < 2 anos: USG + UCM > 2 anos: USG Cistite 3-5 dias ambulatorial sulfametoxazol + trimetoprim nitrofurantoína (não alcança parenquima renal) (Hospitalar) Pielonefrite 7-14 dias se < 1 mês ou grave Ampicilina e aminoglicosídeo (genta) Ceftriaxona (não é bom em enterococco) (Ambulatorial) ceftriaxona IM cefixima VO ciprofluoxacino quando há chance de pseudomonas (>17 anos)

Tratamento Crianças com febre Usar antibióticos que atinjam concentração sanguínea Pielonefrite e urosepsis Não usar ácido nalidíxico, nitrofurantoína Ceftriaxona 75 mg/kg a cada 24 hrs Cefotaxime 150 mg/kg/dia em 3-4 doses Ceftazidime 100-150 mg/kg/dia em 3 doses Aminoglicosídeo Gentamicina Dose única diária

Investigação por imagens Identificar anormalidades estruturais Obstrução, litíase, refluxo vesico-ureteral Repercussão da ITU sobre o rim Agudas e crônicas Avaliar fisiologia da micção Atenção: pielonefrite pode ocorrer sem RVU Profilaxia para ITU em pts com RVU não é efetiva Pensar se vale a pena pedir exames com muita radiação Excluir constipação

Investigação por imagens Ultrassonografa Descarta hidronefrose e abscessos renais Avalia tamanho renal Pode evidenciar pielonefrite aguda Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença entre rins > 1cm) Detecta apenas 40% dos casos Cintilografia renal com DMSA Padrao ouro para diagnóstico de pielonefrite Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes Urocistografia miccional Crianças < 2 anos na segunda infecção Alterações na ecografia (dilatações, obstruções, cicatrizes renais) ou DMSA (áreas com baixa captação) ITU recorrente febril Exame com muita radiação

Investigação por imagens Urocistografia miccional (UCGM) 1/3 de enchimento: observar ureterocele, que pode ser obscurecida com enchimento completo Oblíqua D e E (quase cheia): ver ureter distal Cheia, urinando: ver uretra Miccional: ver refluxo Pós-miccional : ver resíduo

Investigação por imagens

Sulfametoxazol-trimetroprim Quimioprofilaxia Paciente com RVU grau V Está sendo questionada por efeito colateral e resistência das bactérias Dados recentes de literatura recomendam retirada mais rápida de quimioprofilaxia  sem aparente piora/dano renal Nitrofurantoína 1 mg/kg/dose, 1-2x/dia Ácido nalidíxico 20mg/kg/dia, 1-2x/dia Sulfametoxazol-trimetroprim 0,5 mL/kg/dia Cefalexina 25 mg/kg/dia

Conclusões A ITU em crianças é um sinal de estase de urina Toda criança com ITU deve ter o trato urinário investigado por imagens Quanto mais nova a criança (<2 anos), maior o risco de anomalia do trato urinário e lesão renal Novos estudos são necessários para: Definir melhor a investigação Definir o tempo de profilaxia

Estudos Futuros Probióticos Estudo genético de pacientes com refluxo Componente familiar importante Ensaio clínico randomizado para pacientes com RVU em andamento

Obrigada!

Referências Bibliográficas Current Pediatrics 2015 Diretriz de ITU Pediátrica – Santa Casa de SP Nelson Textbook of Pediatrics Mak RH Current Opinion in Pediatrics Pediatrics 2011;128(3):595-610 Pediatrics 1999:103(4):843-52 Pediatrics 2011:128(3):595-610