Universidade Federal do Maranhão Departamento de Patologia Doenças Infecciosas e Parasitarias Prof. Raimundo Cutrim

Febre Amarela

Arboviroses Qualquer doença viral transmitida primariamente, mas não exclusivamente por artrópodes; Mosquitos, Carrapatos, Crustáceos Mais de 400 viroses, 100 causam doenças em humanos RNA vírus

Arboviroses - Tipos Dengue Febre Amarela Encefalite Eqüina do Leste e Oeste Encefalite de St. Louis Encefalite Venezuelana Encefalite LaCrosse Febre do Colorado (carrapato) Febre do Oeste do Nilo Fonte: Manual of Clinical Microbiology, 2003, 8thed.; 1553-1559

O Mosquito Aedes aegypti http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/electron-micrograph.htm

Distribuição do Aedes aegypti no mundo 2002

Febre Amarela

Introdução Doença infecciosa aguda Causada por flavivírus 1 sorotipo conhecido, com pequenas alterações genéticas entre as cepas da América e da África, que caracterizam 2 e 5 genótipos respectivamente Predominam as formas leves Nas formas graves cursa com a tríade: icterícia, hemorragias e insuficiência renal Mortalidade geral de 5 a 10% Nas formas graves (toxêmica): 20 a 50%

Febre Amarela EPIDEMIOLOGIA CICLO SILVESTRE Hemagogus janthinomis e leucocelaenus (antropofilicos, diurnos, umbrosos > macacos callitrix ou cebidae (ou roedores e marsupiais) > alta mortalidade e dispersão em ondas/períodos > homem (acidental, invasor) CICLO URBANO Homem>Aedes aegypti (albopictus)>homem Letalidade: 20-50% casos graves (ictéricos), do 7º ao 10º dia

Fontes de Infecção Forma silvestre: primatas não humanos são os principais hospedeiros, principalmente macacos do gênero Cebus (prego), Alouatta (guariba), Atelles, Calithrix (soim) (gambá, porco-espinho, morcego) Forma urbana: homem

Fontes De Infecção Haemagoggus janthinomys Sabethes spp Aedes aegypti Maior distribuição geográfica conhecida Estritamente silvestre Preferencialmente primatófila Atividade diurna Sabethes spp Aedes aegypti

Febre Amarela Silvestre Generalidades Flavivirus (Togaviriidae) Ondas de expansão enzootica: grandes matas e matas de galerias > pequenas epizootias errantes Hemagogos: ativ. diurna, até 300 m fora da mata > atividade épocas chuvosas: transovariana Intervalos de propagação 5-9 anos desde Amaz. > Zonas intercaladas galerias/cerrados Reaparecimento após longas latências Possibilidades marsupiais e outros hospedeiros Epizootias > mortalidade entre macacos (cebidae)

Epidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano Peru 50% Bolívia 20% Brasil 18% Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica em direção ao leste e sul do país

Surto MG 2003 Surto MG 2001 32 Casos>16 óbitos

Epidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano Peru 50% Bolívia 20% Brasil 18% Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica em direção ao leste e sul do país

INCUBAÇÃO IMUNIDADE Homem: 03 a 06 dias Viremia: 24 a 48 horas antes do ínicio dos sintomas até o 5º dia de doença Mosquito: 09 a 12 dias – dependente da temperatura IMUNIDADE Ativa natural: Permanente Ativa artificial:Vacina Passiva Natural: até o 6º mês de vida

Ultimo caso FA urbana Brasil : Acre, 1942

Febre Amarela: suscetibilidade e imunidade Em não-imunes: suscetibilidade geral; Pela doença: imunidade permanente; Pela vacina: AC de 7-10 dias> 10-20 anos Por AC maternos de mulheres imunes: imunidade passiva até 6°. mês.

Febre Amarela DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Malária falciparum Dengue Leptospirose (síndrome de Weil)

Clínica 1ª Fase: Início do súbito Febre Alta – Calafrios Mialgias Bradicardia relativa Cefaléia intensa Náuseas e vômitos Melhora clínica no 3º ao 4º dia de doença

Clínica 2ª Fase: Formas Graves: Exacerbação dos sintomas principalmente digestivos; Vômitos, epigastralgias, dor abdominal Manifestações hemorrágicas Sangramento gastrintestinal – vômito negro Epistaxe, púrpura, petéquias Insuficiência hepática Icterícia progressiva Elevação de transaminases Encefalopatia hepática

Clínica Insuficiência renal - Albuminúria Azotemia Achados neurológicos: Refletem edema cerebral, hemorragias, distúrbios metabólicos Fase terminal: choque, acidose metabólica, confusão mental e coma

Febre Amarela: Quadro Clínico Clássico Incubação: 3-6 dias, com cefaléia e febre > quadros clínicos intensidade variável, podem Faget *, vômitos, icter. Geralmente início súbito Indisposição geral> febre (baixa>eleva)> prostração> hiperemia conjuntival-vômitos-mialgia-artralgias-dor epigástrica-calafrios. VIREMIA (infectante ao mosquito) 2º dia: temperatura elevada, Faget, prostração 3o. ao 4o. dias: melhora geral e febre cai: alívio 4o - 5o + 2-5.dias: exacerbação e toxemia. TRÍADE: ALBULMINÚRIA-ICTERÍCIA E HEMORRAGIA Vômitos (sangue escuro), hemorr. Gengivais, cutâneas, uterinas, intestinais. Oligúria>I.Renal Aguda Óbito 6 a 9o. dia, pós coma ou súbito (choque) Formas fulminantes: 3 – 4 dias. Recuperação: final 2a. semana * Faget: febre x bradicardia

Febre Amarela: tratamento Não há específico: Ribavirina e Intérferon  sem efeito; Tratamento suportivo: em Unidade de Terapia Intensiva: cuidado reposição de fluidos e correção hipotensão Sintomáticos. Paracetamol. Evitar AAS

Febre Amarela: prevenção Evitar o vetor e áreas silvestres enzoóticas Proteção individual em áreas enzoóticas Monitoramento de mortalidade de macacos Controle do vetor urbano Vacinação Isolamento relativo de enfermos (1os dias) Notificação compulsória Investigação de óbitos>viscerotomia

Febre Amarela: Vacina Virus vivo atenuado da cepa 17D em embrião de pinto; Dose 0,5 ml subcutânea, única; Imunidade a partir 10º dia Exigência internacional revacinação 10/10 anos; A partir 6 meses de idade: geral no Brasil ? 2 a 5%: cefaléia, mialgia, febre (5º ao 10º dia) Alérgicos a ovo: hipersensibilidade imediata (erupção, urticária, asma): 1:1 milhão < 6 meses: encefalite? Evitar gestantes e imunodeprimidos (inclusive em uso corticoides, radiação, antimetabólitos); Outras vacinas virus vivo: se possível intervalo 15 dias;

Vacina Precauções e contra- indicações: Hipersensibilidade a ovos de galinha e derivados Doença infecciosa aguda Imunossupressão congênita ou adquirida Neoplasias malignas Menores de 6 meses – contra- indicação absoluta Gestação – lactação:evitar

Febre Amarela: controle do vetor urbano Monitoramento contínuo do vetor em áreas endêmicas. Índices, capturas, trampas; Tratamento focal: eliminação mecânica de depósitos e criadouros + tratamento larvicida (químico ou biológico); Tratamento perifocal: borrifação de inseticidas com poder residual em torno de focos detectados, visando os adultos; Tratamento espacial (UBV): nuvens de suspensão inseticida com pequena duração efetiva e grande (veicular) ou média (costal) amplitude de área atingida. Suspensão em óleo ou querozene. Indicado em casos de circulação viral ativa ou extrema infestação. NÃO substitui tratamento focal; Medidas de IEC: ação permanente em áreas de risco; Ação comunitária e trans-setorial (três níveis de governo);

FA: vigilância Manter atenção ativa sobre áreas de FA silvestre (política de controle ambiental e trânsito, controle estrito de cobertura vacinal, atenção às matas ciliares e cursos fluviais) Controle ativo sobre a população de macacos Vacinação periférico/zonal ou cobertura total Absoluta atenção sobre casos suspeitos Redobrada atenção em espaços urbanos com presença de vetores Controle de imigração e estrita comunicação Notificação compulsória de todo caso suspeito Investigação, intervenção e bloqueio de focos