Exame dos Pés de Pessoas com Diabetes

“Pé Diabético” O rastreamento anual do pés de todas as pessoas com diabetes tem como objetivo identificar aquelas com maior risco de ulceração e estimular intervenções profiláticas, incluindo o apoio ao autocuidado, prescrição de calçados terapêuticos, cuidados podálicos intensivos e avaliação de intervenções cirúrgicas.

“Pé Diabético” O monitoramento de um conjunto de fatores, que eleva o risco de úlcera e amputação de extremidades, torna sua prevenção mais custo-efetiva.

Exame do Pé Diabético Durante a consulta médica e/ou de enfermagem, alguns aspectos da história são essenciais para a identificação dos pacientes com maior risco para ulceração dos pés, entre eles: história pregressa de ulceração, amputação, artropatia de Charcot, cirurgia vascular e tabagismo.

Anamnese A pessoa também deverá ser questionada em relação à presença de sintomas neuropáticos positivos (dor em queimação ou em agulhada, sensação de choque) e negativos (dormência, sensação de pé morto). Deve-se pesquisar sintomas vasculares, como claudicação intermitente, além de complicações renais e oftalmológicas.

Exame Físico O segundo passo é o exame físico minucioso dos pés que, didaticamente, pode ser dividido em 4 etapas: Avaliação da pele; Avaliação musculoesquelética; Avaliação vascular; Avaliação neurológica.

1. Avaliação da Pele A inspeção da pele deve ser ampla, incluindo observação da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo micótico, presença de bolhas, ulceração ou áreas de eritema. Diferenças na temperatura de todo o pé ou em parte dele, em relação ao outro pé, podem indicar doença vascular ou ulceração.

2. Avaliação musculoesquelética Inspecionar eventuais deformidades. Deformidades rígidas são definidas como contraturas que não são facilmente reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos. As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares, causam ruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulação metarsofalangeana com flexão das interfalangeanas (dedo em garra) ou extensão da interfalangeana distal (dedo em martelo). Figura 1: Dedo em martelo Fonte: http://blogamos.com/dedo-de-martelo-como-evitar Figura 2: Dedo em garra Fonte:http://www.espacoenergiaeequilibrio.com.br/2011/05/dedo-em-martelo.html

2. Avaliação musculoesquelética A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos pés e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da concavidade da região plantar, causando uma grosseira deformidade. Figuras 3 e 4: Osteoartropatia de Charcot: Perceba no RX o colapso longitudinal do arco médio (seta). Fonte: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/charcot.htm

Fonte figura: www.snookerclube.com.br/ulceradiabetica.htm 3. Avaliação Vascular A ausência ou diminuição importante de pulso periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos pêlos indicam anormalidade vascular. A palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores deve ser registrada como presente ou ausente. O tempo de enchimento venoso superior a 20 segundos e o índice tornozelo braquial (ITB) por Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade quando os pulsos estiverem diminuídos. Fonte figura: www.snookerclube.com.br/ulceradiabetica.htm

3. Avaliação Vascular O cálculo do ITB é feito da seguinte forma: I.T.B Direito ou Esquerdo = PAS TD ou E*/ PAS BD** *Pressão sistólica(máxima) dos tornozelos direito ou esquerdo **Pressão sistólica(máxima) do braço Interpretação: ITB > 0,9 = NORMAL; ITB 0,71 – 0,9= Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) LEVE; ITB 0,41 – 0,7 =DAOP MODERADA; ITB <OU = A 0,41 DAOP GRAVE; Valores do I.T.B acima de 1,3 são também anormais e reproduzem doença aterosclerótica GRAVE, com calcificação parietal arterial, tornando as artérias não compressíveis a compressão do manguito do esfigmanômetro. No caso da indispinibilidade do Doppler, o exame poderá ser executado utilizando o estetoscópio comum. Se você tem boa compreenssão do inglês, veja o vídeo indicado abaixo e entenda como é realizado este exame: https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ

4. Avaliação Neurológica Tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.  Testes neurológicos básicos quantitativos: Dolorosa - Com pino, agulha ou palito Tátil - Com chumaço de algodão Térmica - Com cabo de diapasão 128 Hz Vibratória - Com diapasão 128 Hz Motora - Com martelo Limiar percepção cutânea - Monofilamento 10g

4. Avaliação Neurológica Desses, pelos menos três testes devem ser utilizados na consulta para detecção da PSP. É recomendável que o teste com o monofilamento de 10g seja um dos três métodos utilizados. A perda da sensação de pressão usando o monofilamento de 10g é altamente preditiva de ulceração futura. Qualquer área insensível indica perda da sensibilidade protetora (PSP). Recomenda-se que quatro regiões sejam pesquisadas: Fonte da figura: http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Ilha_das_Flores/Feridas_MT1_v1.pdf

Monofilamento de 10g Escolher um ambiente tranquilo e bem iluminado com o mínimo de interferência externa; A pessoa deverá ficar sentada, de frente para o examinador (médico de família ou enfermeira) com os pés apoiados de forma confortável. Orientar sobre a avaliação e demonstrar o teste com o monofilamento para o paciente, utilizando uma área da pele com sensibilidade normal. Solicitar ao paciente que feche os olhos; O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura não deve se encostar à pele do paciente, para não produzir estímulo extra.

Monofilamento de 10g Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, não considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto; Começar o teste com o fio a uma distância de 2cm da área a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva por 1 segundo. Evitar movimentos bruscos ou muito lentos; Solicitar ao paciente que responda “sim” quando sentir o toque. Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta. No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se o teste normal caso o paciente acerte pelo menos uma das três tentativas; Registrar a resposta “S = sim” ou “N = não”, em cada ponto especificamente.

Classificação de Risco e Manejo Clínico Categoria de Risco Definição Recomendação Acompanhamento Sem PSP Sem DAP Orientações sobre calçados apropriados Estímulo ao autocuidado. Anual, com médico ou enfermeiro da Atenção Básica. 1 PSP com ou sem Deformidade Considerar o uso de calçados adaptados. Considerar correção cirúrgica caso não haja adaptação. A cada 3 a 6 meses com médico ou enfermeiro da Atenção Básica. Fonte: Brasil, 2014

Classificação de Risco e Manejo Clínico Categoria de Risco Definição Recomendação Acompanhamento 2 DAP com ou sem PSP Considerar o uso de calçados adaptados. Considerar necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular. A cada 2 a 3 meses com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica. Avaliar 3 História de úlcera ou amputação Considerar correção cirúrgica caso não haja adaptação. Se DAP, avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular. A cada 1 a 2 meses com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica ou médico Especialista Fonte: Brasil, 2014

Orientações educacionais básicas para cuidados dos pés Examinar os pés diariamente. Se necessário, pedir ajuda a familiar ou usar espelho. Avisar o médico se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras. Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico. Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido. Não usar sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por algumas horas por dia. Nunca andar descalço, mesmo em casa. Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente. Secar bem os pés, especialmente entre os dedos. Após lavar os pés, usar um creme hidratante. Não usar entre os dedos. Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde para orientação.

Para aprofundar seus conhecimento sobre o tema, não deixa de acessar os textos sugeridos na atividade!

Bibliografia Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Capítulo 5 - Avaliação e cuidados com os pés de pessoas com diabetes mellitus na atenção básica. p. 91-107. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf

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