Tratamento Farmacológico no Diabetes tipo 2

Objetivos Apresentar brevemente as principais recomendações para o manejo farmacológico do diabetes tipo 2; Orientar a escolha dos fármacos de acordo com o controle da glicemia e dos sintomas hiperglicêmicos; Quando, como e quais hipoglicemiantes orais podem ser utilizados; Quando, como e quais insulinas podem ser utilizadas;

Manejo Envolver a pessoa na decisão sobre alvo de HbA1c, de 6.5%; Encorajar a manutenção desse alvo, apesar de prováveis efeitos colaterais (como hipoglicemia); Associar sempre estímulo às mudanças no estilo de vida; Evitar manejo intensivo, como HbA1c abaixo de 6.5%; Controle HbA1c Intervalos de 2 a 6 meses (adaptado às necessidades individuais), até que o nível de glicose estabilize. Medidas semestrais após controle. NICE, 2008

Fluxograma do tratamento Manejo Situação 1 Notas e observações Fluxograma do tratamento Paciente com glicemia de jejum > 126 ou Hb glicada > 6,5% sem sintomas de hiperglicemia Ver meta em 3 meses Mudança de estilo de vida Biguanida – metformina (MTF) 500 a 2550g ao dia Se os exames persistem alterados, as mudanças de estilo de vida foram otimizadas ou se médico e paciente consideram que o melhor é iniciar a terapia medicamentosa nesse momento Associar sulfoniluréia (como glibenclamida 5-20g ao dia) Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF Esquema: aumentar insulina à noite de 2 em 2UI até GJ < 130 2/3 manhã e 1/3 noite Insulina NPH manhã e 22h e MTF Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular Se não houver bom controle com esse esquema Encaminhar ao endocrinologista

Fluxograma do tratamento Manejo Situação 2 Notas e observações Fluxograma do tratamento Paciente com glicemia de jejum > 250 ou Hb glicada > 10% com ou sem sintomas de hiperglicemia Mudança de estilo de vida Se o paciente se apresenta no diagnóstico com esse quadro é possível já iniciar com a insulina nessa consulta e depois retornar para os hipoglicemiantes orais se bom controle da glicemia Biguanida – metformina (MTF) 500 a 2550g ao dia Associar sulfoniluréia (como glibenclamida 5-20g ao dia) Esquema: aumentar insulina à noite diariamente de 2 em 2UI até GJ < 130 Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF 2/3 manhã e 1/3 noite Insulina NPH manhã e 22h e MTF Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular Se não houver bom controle com esse esquema Encaminhar ao endocrinologista

Biguanidas (Metformina) Primeira opção para todos os novos casos de diabetes, à exceção daqueles com sintomas de hiperglicemia ou gli > 250 que podem iniciar com insulina; Dose 850mg 1-3x ao dia, após as refeições; Aumentar gradativamente para evitar efeitos gastrintestinais. Considerar comprimidos de absorção estendida nos casos de intolerância; Rever a dose se creatinina sérica > 1.4mg/dL ou se TFG < 45ml/min; Parar com MTF se CR > 1.7mg/dl ou TFG < 30ml/min; Ver caso-a-caso pessoas com disfunção hepática e insuficiência cardíaca. NICE, 2008

Sulfoniluréias (glibenclamida e outros) 1. Considerar o uso se: Pessoa não tem sobrepeso Não tolera ou tem contraindicação ao uso de MTF Resposta rápida por sintomas de hiperglicemia 2. Glibenclamida 5mg 2-3 vezes ao dia, antes das refeições; 2. Acrescentar como 2ª escolha se a glicemia permanecer elevada com MTF; 3. Avisar sobre risco de hipoglicemia 4. Cuidado com o uso em idosos. NICE, 2008

Insulinas Considerar se: Pessoa se apresenta com sintomas de hiperglicemia ou controle insuficiente com os hipoglicemiantes orais disponíveis (HbA1c acima de 8%); O esquema inicial mais utilizado é da NPH 10 UI ou 0.2 UI por Kg às 22h. Mantém-se a biguanida e retira-se a sulfoniluréia; Aumenta-se a dose diariamente até que a glicemia de jejum < 180mg-dL. Acrescentam-se outras doses ou outras insulinas de acordo com o controle;

Insulinas disponíveis no SUS Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Caderno de Atenção Básica n. 36). 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf

Referências Bibliográficas Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. (Caderno de Atenção Básica n. 36) Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidad o_pessoa_diabetes_mellitus_cab36.pdf The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 Diabetes – National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). Royal Colleg of Physicians, Londres, 2008. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53885/pdf/TOC.pdf

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