INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO Lucinete Duarte

Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos DEFINIÇÕES Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos Pacientes internados ou admitidos para o procedimento Realizados dentro do Centro Cirúrgico Pelo menos 01 incisão Também cirurgias onde não há sutura Cirurgias videoscópicas são incluídas Não são cirúrgicos Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia) Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões

TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Início até 30 dias após o procedimento No caso de implante de prótese  início até 01 ano após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferior Classificação ISC incisional superficial  envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão ISC incisional profunda  pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares ISC órgão ou espaço específica  envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO www.ipig.org

Um dos critérios deve estar presente DIAGNÓSTICO Um dos critérios deve estar presente Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica) Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos) Sinais inflamatórios na incisão e febre Diagnóstico de ISC pelo médico assistente  necessário exame da ferida para comprovação

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Patógenos provenientes de 03 fontes Microbiota do próprio paciente  importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente Equipe de saúde  antissepsia pré-operatória e condições infecciosas Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante)  falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase - Negativa Colonizante de pele  erradicação pela antissepsia impossível  aumento da concentração no decorrer do procedimento  descamação da pele  atinge tecidos lesados pela cirurgia Portador nasal de S. aureus (?) Enterobactérias (Gram -)  E. coli, Klebsiella, Enterobacter Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas  cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinárias Uso abusivo de cefalosporinas Gram (–) não fermentadores  P. aeruginosa, Acinetobacter Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, maior gravidade clínica

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Anaeróbios Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenos Enterococos Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicas Uso abusivo de cefalosporinas Estreptococos Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidade Profissionais de saúde colonizados  associados a surtos

PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC Importante ! Considerar as características específicas da instituição População atendida Principais patologias cirúrgicas Normas para uso de antimicrobianos Disponibilidade de antimicrobianos Média de permanência antes do procedimento Outras

FATORES DE RISCO PARA ISC Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência  contaminação pode ocorrer no pós-operatório Implante secundário de patógenos por via hematogênica A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !

FATORES DE RISCO PARA ISC Relacionados ao paciente Estado clínico  doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante  avaliação clínica criteriosa é imprescindível ! Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clínico do paciente)  relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar Estado nutricional  desnutrição ou obesidade Imunodepressão e uso de corticosteróides  menor inóculo e retardamento do processo de cicatrização

FATORES DE RISCO PARA ISC Relacionados ao procedimento cirúrgico Imunossupressão  provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação auto-imune Rompimento da barreira epitelial  interrupção do aporte de nutrientes Alterações no campo operatório  hipóxia + acidose + deposição de fibrina HIPÓXIA + ACIDOSE  DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS DEPOSIÇÃO DE FIBRINA  SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA

FATORES DE RISCO PARA ISC Relacionados ao procedimento cirúrgico Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação  fator clássico de risco ! LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA CONTAMINADA INFECTADA

Herniorrafia / Safenectomia FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias limpas Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios Não há quebra de técnica Não há abordagem de vísceras ocas Herniorrafia / Safenectomia

Gastrectomia / nefrectomia FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias potencialmente contaminadas Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno Gastrectomia / nefrectomia

Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias contaminadas Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas Quebras maiores de técnica Inflamação, mas não secreção purulenta Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente

Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas FATORES DE RISCO PARA ISC CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO Cirurgias infectadas Presença de secreção purulenta Tecidos desvitalizados Corpos estranhos Contaminação fecal Trauma penetrante há mais de 04 horas Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas

FATORES DE RISCO PARA ISC Relacionados ao procedimento cirúrgico  duração do procedimento cirúrgico Maior exposição ao ambiente externo Maior complexidade Pior estado clínico Menor experiência da equipe Desorganização da sala cirúrgica

FATORES DE RISCO PARA ISC Cirurgias de urgência Preparo inadequado do paciente Pior estado clínico Técnica menos rigorosa

PREVENÇÃO DA ISC PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO Redução do tempo de internação pré-cirúrgico Avaliação pré-operatória em ambulatório Internação somente com avaliação pré-operatória Organização do agendamento de internação e cirurgia Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde)  evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar ! Estabilização do quadro clínico do paciente  principalmente o tratamento de infecção prévia Banho pré-operatório  noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabão Tricotomia  se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgico

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Área física Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para pacientes e profissionais Pisos e paredes de materiais lisos, não porosos Portas anti-turbulência Ventilação Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, pressão e filtração do ar  controle individual da temperatura Insuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Circulação interna no Centro Cirúrgico Áreas irrestritas  roupas comuns e circulação sem limitações  vestiários e salas administrativas externas Áreas semi-restritas  roupa privativa e gorro  processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internas Áreas restritas  roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas  salas cirúrgicas com materiais expostos

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Limpeza Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimento Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias infectadas  os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempre Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente  todas as superfícies e acessórios da sala

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Paramentação cirúrgica Aventais  milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente  o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersão Máscaras  utilizadas com dupla finalidade  prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento  Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacional Propés  estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Paramentação cirúrgica Gorros  devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face Luvas  devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril  é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Antissepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitais 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentos Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos)

PREVENÇÃO DA ISC NO CENTRO CIRÚRGICO Antibioticoprofilaxia cirúrgica Indicação apropriada  cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia  flora residente do local abordado  considerar, também, menor toxicidade e custo Dose adequada e momento certo  01 a 02 horas antes do início do procedimento Uso por curto período  cobertura durante o ato cirúrgico

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO Principal referência para a elaboração da aula Prevenção da Infecção de Sítio Cirúrgico. Renato S. Grinbaum (Coordenador). Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). 2ª Edição. São Paulo, 2001. Outras obras consultadas Controle de Infecção em Centro Cirúrgico – Fatos, Mitos e Controvérsias. Rúbia Aparecida Lacerda (Coordenadora). Atheneu Editora São Paulo. São Paulo, 2003. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. Antônio Tadeu Fernandes (Editor Chefe). Editora Atheneu. São Paulo, 2001.