HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA

Apresentação em tema: "HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA"— Transcrição da apresentação:

1 HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
Ana Reynolds 2005

2 HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA
Adolescência Hemorragia disfuncional Iatrogénicas (hormonoterapia) Alterações hematológicas Idade reprodutora Iatrogénicas (hormonoterapia) Hemorragia disfuncional Fibromiomas uterinos Pólipos endometriais Cervicite Disfunção tiroideia Neoplasias ginecológicas Pós-menopausa Iatrogénicas (hormonoterapia) Atrofia genital Patologia endometrial (incluindo maligna)

3 Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição
Hemorragia genital com origem uterina que sai do padrão normal do ciclo menstrual. NORMAL: cataménio= dias (20-60ml) interlúneo= dias

4 Hipermenorreia/Menorragia
H.U.A. – Terminologia Hipermenorreia/Menorragia Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade e/ou número de dias. Metrorragia Hemorragia genital com origem uterina, fora do período menstrual. Menometrorragia Hemorragia genital com origem uterina, irregular e prolongada, que não é possível classificar como uma das anteriores.

5 Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)
H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa - diagnóstico de exclusão. Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35% na perimenopausa.

6 Caracterização da hemorragia e sintomas associados
AVALIAÇÃO DA H.U.A. História Clínica Idade, actividade sexual, medicação habitual, antecedentes ginecológicos e obstétricos Caracterização da hemorragia e sintomas associados Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial (história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon, tratamento com tamoxifeno) Doenças renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...) Exame físico

7 Hemograma Exames Auxiliares de Diagnóstico: Estudo da coagulação
Estudo da função hepática e função renal Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia... Citologia cervical Doseamentos séricos hormonais (FSH, LH, Estradiol, PRL, Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4 livre, progesterona) Ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal) Histeroscopia Diagnóstica Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem

8 Biópsia do endométrio:
Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A. e: • > 40 anos • Factores de risco para carcinoma do endométrio • Sem melhoria após 3 meses de tratamento

9 - Desejo de preservar a fertilidade
TRATAMENTO H.U.A. - Desejo de preservar a fertilidade - Doenças associadas TRATAMENTO MÉDICO Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico) Progestativos Estroprogestativos Estrogéneos DIU com progestativo Análogos GnRH Agentes antifibrinolíticos (ácidos tranexâmico e aminocapróico)

10 TRATAMENTO CIRÚRGICO ETIOLÓGICO Polipectomia Miomectomia Destruição ou ablação do endométrio Histerectomia Curetagem uterina hemostática (emergência)

11 HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA
1º trimestre da gravidez Abortamento espontâneo Gravidez ectópica Doença neoplásica do trofoblasto 2º e 3º trimestres da gravidez Placenta prévia Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida Hemorragia pós-parto

12 Abortamento espontâneo
Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos ( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos de 500g de peso) Abortamento precoce (80%):  12 semanas Abortamento tardio (20%):>12 semanas

13 Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice”.

14 Ecografia transvaginal
QUADROS CLÍNICOS História clínica Exame físico Ecografia transvaginal Dor Hemorragia Colo uterino Ecografia Retenção de ovo devitalizado Escassa Fechado saco gestacional inviável Ameaça de abortamento Ligeira Escassa Fechado saco gestacional viável Trabalho de abortamento Abundante Dilatado Abortamento incompleto / Persistente Dilatado fragmentos ovulares Abortamento completo Ausente Fechado cavidade vazia

15 RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO
Saco gestacional irregular com o maior diâmetro  a 20mm e sem embrião visível. RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO Ausência de vitalidade embrionária /fetal TRATAMENTO Atitude expectante – 60% sucesso às 4 semanas Esvaziamento uterino instrumental Resolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona

16 AMEAÇA DE ABORTAMENTO Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal
Colo uterino inteiro e fechado TRATAMENTO Repouso no leito Abstinência sexual Reavaliação ecográfica posterior

17 TRABALHO DE ABORTAMENTO
Hemorragia vaginal Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica Colo dilatado TRATAMENTO Atitude expectante em regime de internamento Vigilância de perda hemática genital Analgesia

18 ABORTAMENTO INCOMPLETO
Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal Colo fechado ou dilatado Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia TRATAMENTO Se hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em ambulatório Se hemorragia moderada a abundante ou dor relevante→ esvaziamento uterino

19 ABORTAMENTO COMPLETO Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal Colo fechado Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na ecografia TRATAMENTO Alta

20 Gravidez ectópica

21 DEFINIÇÃO Implantação do blastocisto noutro local que não o endométrio, na cavidade uterina. INCIDÊNCIA 1-2% das gravidezes.  Causa mais frequente de mortalidade materna no primeiro trimestre.

22 TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
TERMINOLOGIA DEFINIÇÃO Gravidez tubária (95%) Implantação na trompa de Fallopio, a maior parte na ampola. Gravidez tubária intersticial (3%) (Apresentação mais tardia do que na ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas vezes associadas a roturas uterinas) Implantação na porção intersticial da trompa de Fallopio. Gravidez abdominal (Elevadas mortalidade e morbilidade materna e fetal) Primária: implantação inicial no peritoneu. Secundária:implantação inicial na trompa seguida de abortamento e reimplantação no peritoneu. Gravidez cervical Implantação no canal cervical Gravidez ligamentar Gravidez tubar inicial com erosão da trompa para a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos do ligamento largo. Gravidez ovárica (2º mais frequente) Implantação no córtex ovárico Gravidez heterotópica (mais frequente na indução da ovulação) Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)

23 FACTORES DE RISCO • Doença inflamatória pélvica (Chlamydia) • Gravidez tubária prévia • Cirurgia tubária prévia • Cirurgia abdominal prévia • Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos) • Endometriose ou leiomiomas • Mulheres expostas ao DES in utero • História de infertilidade (RMA) • D.I.U. (Cobre, Progestativo) • Minipílula • Hábitos tabágicos

24 DIAGNÓSTICO História clínica com pesquisa de factores de risco
Exame físico Ecografia Níveis séricos de ßhCG Curetagem uterina Laparoscopia e Histologia

25 tríade sintomática clássica
APRESENTAÇÃO CLÍNICA muito variável. tríade sintomática clássica Atraso menstrual Hemorragia vaginal Dor abdominal

26 HEMORRAGIA VAGINAL DOR SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou intermitente (descamação endometrial devida ao declínio da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto) DOR Geralmente nos quadrantes abdominais inferiores Se rotura a dor pode ser abdominal difusa SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL Por hemoperitoneu consequente á rotura

27 EXAME FÍSICO Dor à exploração das áreas anexiais Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de 50% sendo necessário testes adicionais.

28 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Massas anexiais complexas: Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção ovárica, fibromioma pediculado. Gravidez intra-uterina viável muito precoce Gravidez intra-uterina inviável Abortamento recente

29 ECOGRAFIA Valor discriminatório de ßhCG sérica :
Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intra-uterino, ßhCG > 2.000mUI/ml .

30 DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG
Doseamento seriado da ßhCG sérica se: • ßhCG < que 2000 mUI/ml • A avaliação ecográfia é inconclusiva O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é aquele que atingiu um plateau. Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%): Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intra- uterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente. No abortamento a semi-vida da ßhCG sérica é menos de 1.4 dias

31 DILATAÇÃO E CURETAGEM Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE em presença de: ßhCG < mUI/ml Ecografia transvaginal inconclusiva Aumento menor que 50% no nível de ßhCG em 48h LAPAROSCOPIA

32 História natural da GE tubária • Abortamento tubário
 Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou  Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável • Rotura tubária  espontânea ou traumática  alterações hemodinâmicas e hemoperitoneu

33 TRATAMENTO CIRÚRGICO MÉDICO ATITUDE EXPECTANTE
 Circunstâncias clínicas  Recursos disponíveis.

34 Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudo Laparotomia e salpingectomia

35 TRATAMENTO CONSERVADOR
Gravidez ectópica tubária não-rota Estabilidade hemodinâmica Ausência de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira TRATAMENTO CONSERVADOR

36 Tratamento conservador
Cirurgia Conservadora Tratamento médico com metotrexato Atitude expectante Salpingostomia laparoscópica

37 Laparoscopia versus Laparotomia
VANTAGENS Diminuição do tempo operatório Menor perda sanguínea Diminuição do tempo de internamento Redução da necessidade de analgésicos Menor custo Menos aderências pós-cirúrgicas Menos morbilidade Melhor resultado estético DESVANTAGENS Maior taxa de persistência trofoblástica Necessidade de laparoscopistas experientes

38 Salpingostomia versus salpingectomia
Actividade trofoblástica persistente 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l Tratamento com metotrexato

39 Fertilidade futura 60% 54% 18% 8% 72% 56% 62% 38% 89% 16% 66% 17%
SALPINGOSTOMIA SALPINGECTOMIA Num. doentes Gravidez intra-uterina Ectópica recorrente Gravidez intra-uterina Ectópica recorrente 143 60% 54% Silva P et al. 1993 18% 8% 72% 56% Job-Spira N et al. 1996 155 62% 38% Mol B et al. 1998 135 89% 16% 66% Bangsgaard N et al. 2003 276 17%

40 Tratamento médico com metotrexato
Vontade de preservar a fertilidade Ausência de actividade cardíaca fetal HCG < mUI/ml Funções hepática e renal normais Leucócitos > 2000 mUI/ml Plaquetas > 105/ml Acesso fácil ao hospital

41 Dia 1 Dia 4 Day 7 Day 10 METOTREXATO 50 mg/m2 IM
HCG, função renal e hepatica, hemograma Dia 4 HCG, função renal e hepatica, hemograma Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%) Day 7 Day 10 HCG, função renal e hepática, hemograma Se decréscimo <15% → CIRURGIA

42 Taxa de sucesso 88% Efeitos secundários minor 31% Dor abdominal 21% Admissões hospitalares 12%

43 Fertilidade futura Gravidez intra-uterina 54% Ectópica recorrente 8%
Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997

44 Atitude expectante βHCG < 1000 UI/l
Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h Monitorização até βHCG < 20 UI/l Acesso fácil ao hospital Taxa de sucesso 88%

45 Fertilidade futura Gravidez intra-uterina 65-84%
Ectópica recorrente 4-5%

46 Placenta prévia placenta implantada no segmento inferior do útero
incidência a termo ± 0,5% CLASSIFICAÇÃO: central total (recobre totalmente o OCI) central parcial (recobre parcialmente o OCI) marginal (bordo da placenta junto ao OCI) de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)

47 Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres
Muito frequente (± 25%) recobre OCI  40% mantêm-se até termo não recobre OCI  extremamente raro manter-se até termo  fenómeno de “migração placentária”

48 Placenta prévia INCIDÊNCIA AUMENTADA:
Multiparidade, idade materna, cesariana anterior, abortamento induzido, tabaco, cocaína, gravidez múltipla RISCOS ESPECÍFICOS: acretismo placentário (5-25%), hemorragia antenatal e hemorragia pós-parto SINTOMA MAIS FREQUENTE: Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º ou 3º trimestres

49 Diagnóstico Ecografia transabdominal e transvaginal
OCI Ecografia transabdominal e transvaginal Exame com espéculo durante o trabalho de parto Marginal OCI OCI Central Parcial Central Total

50

51 Placenta prévia (central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI) abstinência sexual repouso no leito no 3º trimestre se hemorragia moderada repouso no leito com hospitalização no 3º trimestre se hemorragia abundante  cesariana emergente cesariana electiva a termo Cesariana de risco cirurgião experiente sangue disponível no bloco

52 DPPNI – descolamento prematuro de placenta normalmente inserida
incidência ± 0,4%

53 INCIDÊNCIA AUMENTADA doença hipertensiva da gravidez (50%)
multiparidade rotura prematura de membranas DPPNI anterior traumatismo abdominal tabaco, alcoól, cocaína fibromioma retro-placentar

54 RISCOS ESPECÍFICOS morte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RN
hemorragia feto-materna anemia e choque hipovolémico maternos coagulação intravascular disseminada coagulopatia de consumo

55 SINTOMAS MAIS FREQUENTES
hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres - intensidade não indicadora da gravidade - 25% sem hemorragia (Hematoma retro-placentário, descolamento de placenta com membranas aderentes, polo cefálico apoiado) dor hipogástrica diminuição dos movimentos fetais SINAIS hemorragia uterina contractura uterina (formas graves)

56 DIAGNÓSTICO Ecografia transabdominal (visualização difícil de hematomas retroplacentários) Exame da placenta após o nascimento Cardiotocografia (avaliação do estado fetal)

57 TRATAMENTO hemorragia abundante  transfusões e cesariana emergente
hemorragia moderada: > 34 sem  indução imediata do parto sem se feto morto  indução imediata do parto se estado fetal não tranquilizador  cesariana se estado fetal normal  atitude expectante tocólise (controversa em casos selecionados)

58 Hemorragia pós-parto Principal causa de morte associada à gravidez (1 em cada partos) Principais complicações: choque hipovolémico coagulopatia de consumo insuficiência renal falência hepática síndroma de distress respiratório síndroma de Sheehan

59 Perda hemática média durante o parto...
Parto vaginal 500 ml Cesariana 1000 ml Cesariana iterativa + Histerectomia 1 500 ml Histerectomia emergente 3 500 ml

60 Profilaxia da hemorragia pós-parto
3º período do parto (dequitadura) ocitocina e.v. por rotina menor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticas 600 g misoprostol per os atitude intervencionista no 3º período do parto (active management of the 3rd stage) ocitocina e.v. em doses elevadas massagem fúndica tracção controlada do cordão Vigilância frequente do globo de segurança (primeiras 2h)

61 Dequitadura manual interna
hemorragia grave dequitadura prolongada

62 Hemorragia pós-parto grave
(1-5% dos partos) Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml Qualquer perda associada a compromisso hemodinâmico Precoce primeiras 24h pós-parto após primeiras 24h até à 6ª semana (+ rara) Tardia

63 Hemorragia pós-parto precoce
Etiologia Atonia uterina Retenção parcial ou total da placenta Lesões do tracto genital inferior Rotura uterina Inversão uterina Acretismo placentário Coagulopatia materna + frequentes raras

64 Atonia uterina Factores de risco 5% dos partos
Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia) Trabalho de parto prolongado Corioamnionite Anestesia geral Tocólise prévia

65 Acretismo placentário
0,04% partos (5% percreta) Factores de risco Cesariana anterior Outras cicatrizes uterinas Placenta prévia

66 Inversão uterina (muito rara)

67 Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:
Chamar o obstétra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio Cateterização de duas veias periféricas com catéter 14G ou 16G Infusão de soluções cristalóides (lactato de Ringer, soro fisiológico, soro polielectrolítico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilização de soro glicosado, colóides e de albumina. Retirar sangue para tipagem, hemograma, ionograma e estudo da coagulação Elevação dos membros inferiores Administração de O2 por máscara a 8 l/min Algaliação e registo de diurese com debitómetro Monitorização contínua do pulso radial, tensão arterial e saturação O2

68 Identificação e tratamento da causas específicas:
Avaliação do estado de contracção uterina Exploração da cavidade uterina, se necessário sob anestesia geral. Correcção das situações de inversão uterina e retenção placentária. Nos casos de rotura uterina ou acretismo total avançar de imediato para laparotomia. Pesquisa e correcção das lacerações do tracto genital, se necessário sob anestesia geral

69 Correcção da atonia uterina
Agentes uterotónicos e hemostáticos Ocitocina infusão endovenosa Metilergonovina injecção intramuscular ou comprimidos 15-metil PGF2α intramiometrial, intramuscular PE2 (sulprostone) endovenoso, intra-uterino, intramiometrial PE2 (dinoprostona) vaginal, rectal PE1 (misoprostol) comp, rectal, intra-uterino Ácido tranexamico endovenoso Factor VIIa recobinante endovenoso

70 Tratamentos mecânicos
Massagem uterina externa Compressão uterina bimanual Introdução de sondas de Foley, Rusch ou Blakemore Embolização arterial selectiva (gelfoam) Tamponamento uterino com compressas Tamponamento pélvico

71 Tratamentos cirúrgicos
Pontos intramiometriais hemostáticos Laqueação arterias uterinas Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas) Pontos de B-Lynch Histerectomia total ou sub-total

72 Pontos de B-Lynch

73 Pontos intramiometriais hemostáticos

74 Laqueação bilateral das artérias hipogástricas

75 Laqueação bilateral das artérias hipogástricas