Mariana B. Ramos Eing – Residente de G.O HMMKB Staff: Dr. Jorge Rebello. INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO.

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1 Mariana B. Ramos Eing – Residente de G.O HMMKB Staff: Dr. Jorge Rebello. INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

2 Conceito OMS (1961)  RN vivo com menos de 37 semanas ou < 259 dias completos de gestação a partir da data da última menstruação

3 Classificação -Evolução clínica espontânea (75%) eletiva (25%) -Idade gestacional extrema (20-27 semanas) moderada (28-31 semanas) leve (32-36 semanas)

4 Fatores de Risco Desconhecidos  50% Epidemiológicos: baixo nível socioeconômico, ambientais, nutrição inadequada, idade materna, estresse físico e psicológico, fumo e drogas, idade > 30 anos Genéticos: materno e/ou fetais Iatrogênicos

5 Fatores de Risco Obstétricos  alterações hormonais, incompetência cervical, sangramentos de primeiro e segundo trimestres, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, polidrâmnio, oligodrâmnio, gemelaridade, amniorrexes prematura, DHEG, malformações fetais, RCIU, partos prematuros anteriores

6 Fatores de Risco Ginecológicos: alterações anatômicas do colo uterino, hx de amputação do colo uterino, malformações uterinas, miomatose Clínico-cirúrgicos: infecções, doenças maternas, procedimentos cirúrgicos na gravidez, ITU

7 DIAGNÓSTICO TPP 02 ou + contrações em 10 minutos com duração > 20 segundos observadas pelo examinador ou pela cardiotocografia. Colo em apagamento e/ou dilatado para 2 cm ou mais. Outros elementos que favorecem o diagnóstico: formação da “bolsa das águas”, pólo cefálico solicitando o colo.

8 AVALIAÇÃO INICIAL/MANEJO História: Avaliação de possíveis fatores de risco. Exame físico: - Inclui o exame especular (preferencialmente) ou somente 1 toque vaginal e a dinâmica uterina -Cardiotocografia se idade gestacional >27 semanas.

9 AVALIAÇÃO INICIAL/MANEJO Laboratório: - Hemograma, - Parcial de Urina e Urocultura - Ultra-som obstétrico quando paciente estável para avaliação fetal.

10 MANEJO INTERNAR GESTANTE REPOUSO NO LEITO EM DLE DIETA LÍQUIDO-PASTOSA HEV  SF 0,9% OU RINGER  500 ml em 1 hora

11 AVALIAÇÃO INICIAL/MANEJO Manter a paciente na ala de Tratamento do Centro Obstétrico sob supervisão contínua. Enquanto a paciente estiver no Centro- Obstétrico será de inteira responsabilidade do MÉDICO PLANTONISTA. Após  ao serviço de gestação de alto-risco

12 CONDUTAS - CORTICOTERAPIA 24 – 34 semanas  ausência de corioamnionite clínica e sofrimento fetal (Instituto Nacional de Saúde Americano) BETAMETASONA 12 mg IM por dois dias consecutivos – intervalo 24 horas

13 TOCÓLISE CONDIÇÕES PARA USO DE TOCOLÍTICOS - período de latência do trabalho de parto (dilatação < 3 cm) - esvaecimento não pronunciado -Ig 22-34 semanas (20 – 34 semanas) -Membranas íntegras - ausência de contra-indicações

14 CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA INIBIÇÃO T.P.P. Corioamnionite Franco Trabalho de Parto Eclâmpsia Síndrome Hellp Feto morto Mal formação fetal incompatível com a vida Instabilidade hemodinâmica materna Hemorragias graves Sofrimento Fetal Agudo

15 CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS PARA INIBIÇÃO T.P.P. Dilatação de colo > 4cm Colo apagado Pré-eclâmpsia grave RCIU

16 UTEROLÍTICO QUAL É O MELHOR???

17 BETA-AGONISTAS TERBUTALINA ISOXSUPRINA FENOTEROL SALBUTAMOL RITODRINA (FDA – EUA)

18 BETA-AGONISTAS Atuam em receptores beta-1 (coração e intestinos) e pp beta-2 (miométrio, vasos, bronquíolos) Estimulando-os e determinando o relaxamento da fibra musc. uterina Diminuição do cálcio livre no interior células Ativam a adenil-ciclase  AMPc

19 BETA-AGONISTAS TERBUTALINA> eficácia RITODRINA (FDA – EUA) Praticamente não alteram o coeficiente de prematuridade  adiam o parto em 2-3 dias (corticóide)

20 BETA-AGONISTAS 5 ampolas (2,5 mg) terbutalina + 30 ml/hora BI por 24 horas 500 ml de SG 5% 2 horas sem medicação  estável e sem dinâmica uterina  ao Alojamento Conjunto

21 BETA-AGONISTAS Manutenção: ½ ampola a cada 6 horas durante 24 horas. Após a manutenção  aguarda-se 24 horas sem droga e em caso de ausência de contrações, a paciente poderá receber alta hospitalar.

22 BETA-AGONISTAS Contrações não diminuamCorioamnionite? em 6 horas ou tocóliseInsuf. Placentária? necessária por + 24 horas

23 BETA-AGONISTAS CUIDADOS -ECG prévio?? -FC (< 120) e PA -AC e APInício e hora/hora -Atividade uterina -BCF - Glicemia e potássio  após 24 horas de uso

24 BETA-AGONISTAS EFEITOS ADVERSOS Palpitações, ansiedade, sudorese, tremor, desconforto torácico, náuseas, vômitos, hipocalemia, hiperglicemia Feto: taquicardia, hiperinsulinismo, hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão arterial EAP  situações de hipervolemia  poliidrâmnio, gestação gemelar, gde infusão de líquidos (não exceder 2 litros em 24 horas)

25 BETA-AGONISTAS CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS CARDIOPATIA ARRITMIA CARDÍACA HIPERTENSÃO NÃO CONTROLADA HEMORRAGIA VOLUMOSA TIREOIDOPATIA DESCONTROLADA DM DESCONTROLADA

26 BETA-AGONISTAS CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS DM CONTROLADO HIPERTENSÃO HIPERTERMIA GESTAÇÃO MÚLTIPLA

27 BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO Inibem a entrada de Ca extracelular na célula Impedem a liberação de Ca intracelular do retículo sarcoplasmático Aumentam a saída do cálcio da célula miometrial Inibindo a contração da musc lisa, redução da resistência vascular uterina Diminuição do cálcio livre no interior células Ativam a adenil-ciclase  AMPc

28 BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO Dose inicial de 30 mg VO (mastigar)  DU em 90’ -Se +  + 20 mg  DU em 60’ -Se +  falha / outro método -Se -  manutenção 20 mg VO 8/8 horas por 48 horas (4 horas após última dose)

29 BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO EFEITOS COLATERAIS CEFALÉIA INTENSA FOGACHOS SUDORESE NÁUSEA TAQUICARDIA ENRUBESCIMENTO FACIAL COMPLICAÇÃO  HIPOTENSÃO SEVERA

30 BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO CONTRA-INDICAÇÕES ICC HIPOTENSÃO SEVERA ESTENOSE AÓRTICA CHOQUE CARDIOVASCULAR EPISÓDIO ANTERIOR DE IAM

31 INIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS – Indometacina (indocid®) Inibem a prostaglandina sintetase Efeitos Colaterais: Epigastralgia Complicações – pp feto(atravessam facilmente a placenta) Fechamento do ducto arterioso fetal quando usado por mais de 48 horas ou depois de 31 semanas. Enterocolite necrotizante, hipertensão pulmonar primária, oligodrâmnio, hemorragia intracraniana

32 INIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS – Indometacina (indocid®) Efeitos colaterais graves não é empregada para inibição TPP

33 SULFATO DE MAGNÉSIO Antagonista (compete) do cálcio afeta diretamente a entrada de cálcio no miométrio. Apesar de ser seguro, deve ser administrado com indicações precisas. Os estudos mais bem conduzidos  não demonstram redução da incidência do TP, da morbidade e mortalidade neonatal

34 SULFATO DE MAGNÉSIO Efeitos Colaterais: Náuseas, vômitos, fogachos, cefaléia, diarréia, hipotensão. Complicações: Depressão respiratória, edema pulmonar, hiporreflexia, parada cardíaca.

35 SULFATO DE MAGNÉSIO Contra indicações - Bloqueio cardíaco/ dano miocárdico - Queda da função renal/ oligúria - Miastenia gravis - Uso de bloqueador de canal de cálcio (ex.: nifedipina)

36 ANTAGONISTAS DA OCITOCINA – ATOSIBAN – PEPTÍDEO SINTÉTICO que age competindo com a ocitocina no seu receptor da célula miometrial e reduz os efeitos fisiológicos desse hormônio Efeitos adversos maternos mínimos Administração EV  para diminuição significativa das contrações

37 EVIDÊNCIAS... Usar uterolítico  adiar parto em 48 horas  corticoterapia ou transferir paciente para outro serviço Beta-agonistas  eficazes, mas diversos efeitos colaterais Sulfato de Mg  ineficaz como uterolítico Antagonistas de Ca  eficazes, com dúvidas em relação a posologia e resultados Antagonistas ocitocina  eficazes e poucos efeitos colaterais, alto custo

38 Neme 2006  a primeira escolha será, salvo contra-indicação, nifedipina. Sem definição clara do tocolítico ideal, devendo- se avaliar condições maternas, efeitos colaterais, idade gestacional (TAN et al., 2006) Quando comparada aos betamiméticos, a nifedipina apresenta menos efeitos colaterais, com menor frequência de suspensão da droga por efeito de intolerância materna (Haram e cols., 2003)