Obstrução variável do fluxo aéreo pulmonar e/ou hiperresponsividade brônquica associada a inflamação (principalmente eosinofílica) devida a causas e condições.

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1 Obstrução variável do fluxo aéreo pulmonar e/ou hiperresponsividade brônquica associada a inflamação (principalmente eosinofílica) devida a causas e condições atribuídas a um determinado AMBIENTE DE TRABALHO (Santos, 2014) ASMA BRÔNQUICA OCUPACIONAL

2 Objetivos da aula –Saber Reconhecer Evidências de antecedentes laborais do trab dor necessários ao diagnóstico de Asma e A.O. Bases clínicas necessárias ao diagnóstico de asma e asma ocupacional Achados de exames complementares e suas diferentes utilidades em casos de Asma e A.O. Aspectos da evolução da doença e de condutas propostas Evidências que servem de base para o reconhecimento de situações potencialmente conflituosas e da legitimidade ou ilegitimidade das mesmas de modo a orientar as condutas a serem adotadas.

3 Tipos de Asma Relacionada ao Trabalho Asma Ocupacional – resultado direto de exposição em local de trabalho AO alérgica – maioria dos casos AO induzida por agentes com mecanismos desconhecidos AO induzida por irritantes com e sem latência (antes Síndrome da disfunção reativa das vias aéreas, SDRVAS) Asma agravada ou exacerbada pelo trabalho História de asma pré-existente

4 FISIOPATOLOGIA DA ASMA BRÔNQUICA : Padrão Obstrutivo: Aumento da resistência das vias aéreas Queda do VEF 1 e da relação VEF 1 / CVF Aumento do volume residual (VR) Queda da capacidade vital (CV) e da CV forçada Boa resposta aos broncodilatadores (aumento VEF 1 acima de 15%) Testes de provocação (hiperreatividade) inespecífica positivos

5 FATORES PREDISPONENTES Atopia: capacidade de produzir IgE ao contato com alergenos ambientais comuns Tabagismo:  da permeabilidade do epitélio brônquico  maior penetração de alergenos Hiperreatividade brônquica inespecífica, isto é, sensibilidade anormal (queda de 20% do VEF 1 ) da árvore traqueo-brônquica à metacolina, histamina, irritantes químicos, ar frio etc.

6 MARCENARIA

7 SERRARIA

8 Critério Colégio Americano de Médicos do Tórax (ACCP - atualizado 2008) História Ocupacional (e clínica) típicas Comprovação de Asma: exame clínico, PFP pré e pós BD ou Teste de provocação (metacolina ou histamina) (qdo PFP é normal) Testes objetivos: Curva de pico de fluxo expiratório no e fora do trabalho: comparação visual e ou OASYS-2 Teste de hiperresponsividade (HRB-I, metacolina) trabalhando e pelo menos pós 21 dias de afastamento (a dose para reduzir 20% do VEF 1 é duas vezes maior qdo afastado) Broncoprovocação específica Ahasic & Christiani (2011); Santos (2014)

9 Diagnóstico de Asma por Irritantes História de pelo menos 1 episódio de exposição a altas concentrações de irritantes Início de sintomas nas primeiras 24 h pós exposição e duração de pelo menos 3 meses Demonstração de obstrução variável ou hiperresponsividade brônquica persistente Inexistência de asma ou outra doença respiratória prévia Ausência de relação significativa de melhora com afastamento ou piora com trabalho Santos, 2014

10 Asma Relacionada Com o Trabalho – Uma Tragédia em Quatro Atos. Primeiro ato: É Asma (obstrução reversível)? Demais atos: Há nexo causal com o trabalho? Segundo ato: HO mostra risco de Asma ou Epidemiologia mostra aumento de risco de Asma no grupo em questão (nexo epidemiológico) Terceiro ato: Achados clínicos sugestivos de Asma ocupacional? Exames complementares que sugerem ou confirmam relação com exposição no trabalho Quarto ato: Excluir Asma explicada exclusivamente por causas não ocupacionais e Diag diferencial

11 Quadro clínico característico A bronconstrição é reversível – resposta ao BD na PFP Hiperreatividade inespecífica Atenção ao raciocínio diagnóstico: Aspectos da história clínica fortemente sugestivos de que a doença seja relacionada ao trabalho Primeiro Ato – É asma?

12 1º Ato - Critério diagnóstico História clínica da doença: Diferentes tipos de resposta asmática Asma Ocupacional e Asma agravada e ou exacerbada pelo trabalho Achados típicos de asma podendo haver predomínio de tosse, expectoração e rinite Relação típica entre sintomas e atividade Cronologia típica de sintomas

13 TIPOS DE RESPOSTA Reação Imediata: início poucos minutos após a exposição acme em 10 a 15 minutos resolução em cerca de 1h Reação Tardia: início várias horas após a exposição acme em 5 a 8 horas resolução em 1 dia ou pouco mais Reação Dual: Reação Dual: imediata e tardia Asma noturna recorrente: Asma noturna recorrente: após exposição única, crises de asma noturna por vários dias consecutivos.

14 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS IRRITATIVO  TDI (espumas – poliuretano), formaldeído, Cl 2, amônia  Estimulação de terminações vagais  broncoespasmo Alteração da permeabilidade do epitélio brônquico FARMACOLÓGICO  Bissinose  Liberação de mediadores químicos  broncoespasmoIMUNOALÉRGICO

15 MECANISMO IRRITATIVO Isotiocianatos, formaldeídos, cloro, amônia, ácidos...  Pode não haver latência, mas há casos por exposição crônica  Sintomas podem surgir na 1ª exposição (altas concentrações)  da concentração  nº de casos  Sensibilização cutânea: testes negativos  Níveis de IgE séricos  normais  Pode haver hiper-reatividade brônquica inespecifica  IgE antígeno-específica não identificável  Dermatite de contato por irritante aumenta risco de Asma RT por mecanismo imunológico

16 MECANISMO FARMACOLÓGICO ALGODÃO BISSINOSE ALGODÃO  BISSINOSE  T. de sensibilização cutânea negativos  Pode haver hiperreatividade brônquica inespecifica  Níveis de IgE séricos normais  IgE antígeno-específica não identificável  Piora na segunda-feira (retorno do trabalho) e melhora no decorrer da semana

17 MECANISMO IMUNOALÉRGICO SUBSTÂNCIAS DE ALTO PESO MOLECULAR Período de sensibilização - latência de meses a anos Hiper-reatividade brônquica inespecífica positiva Níveis de IgE séricos  elevados Testes cutâneos  positivos IgE antígeno-específica presente e elevada Sensibilizados  crises após exposições mínimas

18 Asma Imunológica Ag de alto peso molecular na superfície de célula apresentadora em associação com proteínas MHC, HLA classe II Complexo reconhecido por Linfócito T CD4 tipo 2 Célula T ativada induz células B (IL-4 e IL14) a produzirem anticorpos IgE. Alguns agentes de baixo peso molecular induzem mesmo tipo de resposta, mas a maioria não Santos, 2014

19 1º Ato - Quadro clínico Início com sintomas alérgicos oculares e nasais. Freq AO aumenta no primeiro ano pós rinite Típico: primeiro ataque em adulto sem história de asma / atopia. Aparece depois de meses ou anos de exposição. Opressão torácica, tosse, crises típicas. Melhora em fins de semana e férias. Pode haver correlação clara entre exposição e desencadeamento das crises (crises imediatas). Pode persistir após final da exposição. Casos de HRB-I podem ser exacerbados pela exposição a agentes irritantes. Atenção: em vermelho, sugere relação com o trabalho

20 Resposta Irritativa Aguda e Suas Consequências Edema pulmonar e pneumonite podem ocorrer em seguida a irritação aguda do trato respiratório profundo Edema Pulmonar: Extravasamento de fluido e células do leito capilar pulmonar nos alvéolos Por ação tóxica direta em paredes dos capilares Imediata (exposição a alta concentração) ou tardia Pneumonite: Inflamação do parênquima pulmonar com predomínio de infiltrado celular ao invés de extravasamento de fluido. Exposição a berílio e ao cádmio

21 1º Ato – Obstrução Reversível? Testes de função pulmonar no diagnóstico de asma: No diagnóstico de asma: PFP pré e pós broncodilatador (BD) Teste de hiperreatividade brônquica inespecífica (HRB-I) (se a PFP é normal) Queda de 20% no VEF 1 com metacolina Consenso de AO do ACCP (2008): resultados normais nos dois testes não excluem o diagnóstico de asma (Mendonça 2014)

22 Pico de Fluxo Expiratório no Diagnóstico de Asma Aumento de 20% pós-broncodilatador Variação diurna maior de 20%

23 Outros Exames – ACCP (2008) Porcentagem de eosinófilos e proteína catiônica eosinofílica no escarro induzido Medida do NO 2 no ar exalado em períodos com e sem exposição – menos usado

24 Componentes de doen ç as de vias A é reas Inflamação Sintomas Limitação variável no fluxo aéreo Hiperresponsividade das vias aéreas Limitação crônica no fluxo aéreo

25 2ºAto – Nexo Causal História ocupacional em asma ocupacional típica: Agente conhecido como causa em condições descritas como capazes de provocar asma A contribuição da Epidemiologia Ocupações mais afetadas: pintor a revolver ou spray, padeiro, cabeleireiro, soldadores, embaladores de carne, trab dor de limpeza,... Casos anteriores em colegas Atenção ao efeito do trabalhador sadio

26 HISTÓRIA OCUPACIONAL Exposição identificada a alergeno (ou outro agente) já reconhecido como causa de asma ocupacional A exposição pode ser controlada

27 4 - FÁRMACOS (trabalhadores da indústria farmacêutica e de hospitais): Alfa metil dopa Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, espiramicina) Cimetidina Sulfamídicos AGENTES CAUSAIS: BAIXO PM 5 – ISOCIANATOS: Di-isocianato de tolueno TDI  produção de espuma de poliuretano 6 – METAIS: 6 – METAIS: cromo, níquel, cobalto, platina 7 – PERSULFATOS: 7 – PERSULFATOS: cosméticos para cabelos 8 – POLICLORETO DE VINIL (PVC) 9 - ESTIRENO

28 1 - AGENTES ESTERILIZANTES: Cloreto de benzalcônio Formaldeído (formol) 2 - AMINAS: Dimetiletil amina  produção de poliuretanos Etilenodiamina  borracha e plásticos Trietileno tetramina  resina epoxi Para-fenilendiamina  tintura e curtição de couro AGENTES CAUSAIS: BAIXO PM 3 - ANIDRIDOS: Ftálico, maleico e trimielínico  produção de resinas plásticas e resina epoxi Colofônio  soldagem com estanho, eletrônica Alguns corantes  indústria têxtil

29 ANIMAL: Pêlos, unhas, pele, líquidos biológicos de animais de laboratório Ácaros de animais (aves, bovinos, equinos) Insetos Enzimas Etc. AGENTES CAUSAIS: ALTO PMVEGETAL: Enzimas Fungos Goma arábica Cogumelos Chá Folhas de tabaco Girassol Mamona Alguns tipos de madeira Sementes de:  Café  Rícino  Soja  Algodão

30 AO: OCUPAÇÕES MAIS AFETADAS Padeiros, carpinteiros, marceneiros, cabeleireiros Pintor a revolver ou spray Veterinários Trabalhadores: de biotérios e cuidadores de animais de moinhos (produção de farinha) da agricultura e de criação de animais de torrefações de café Trabalhadores das indústrias: alimentícias farmacêuticas químicas ETC.

31 Os 10 Alergenos Ocupacionais Mais Comuns: asmas e dermatites alérgicas ocupacionais CRE 2010 1)Componentes de resinas epóxis 2)Sulfato de níquel 3)Cloreto de cobalto 4)Dicromato de potássio 5)Para fenilenodiamina 6)Formaldeído 7)Glutaraldeído 8)Tiuram 9)Carba mix 10) Gliceril tioglicolato Azul: descritos como causas de asma ocupacional

32 3º Ato – nexo causal Achados clínicos sugestivos de relação com o trabalho? (vide quadro clínico) Exames complementares que confirmam nexo: A Curva de pico de fluxo expiratório (PFE) no trabalho e afastado dele: Análise visual dos dois períodos OASYS – análise discriminante, escore de 1 a 4 sendo 2,5 o ponto de corte. Se >2,5: padrão compatível com AO. Mínimo de 4 medições/dia, por 3 semanas. Duas no trabalho intercaladas por uma fora

33 Gráfico de PFE de secretária -Teste com material de limpeza usado na limpeza do escritório. Anees W et al. Occup Med (Lond) 2011;61:190-195

34 Padrões de associação entre asma e trabalho Início ou piora de sintomas após começar novo trabalho ou introdução de novas substâncias na atividade (maioria nos primeiros 2 anos de exposição, podendo ser em meses ou décadas) Sintomas minutos após início de atividade Sintomas tardios, horas após exposição. Diminuição ou desaparecimento de sintomas em férias e afastamentos do trabalho Sintomas pós exposição a agente com propriedades irritantes

35 RELAÇÃO EXPOSIÇÃO – CRISE DE AO Pode haver associação clara entre exposição e desencadeamento das crises (varia com o agente e grau de HRB) Sintomas podem persistir após final da exposição Casos de hiper-reatividade brônquica inespecífica podem ser exacerbados pela exposição a agentes irritantes (difícil diferenciação)

36 4º ATO - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Infecções respiratórias Tuberculose pulmonar Asma brônquica não ocupacional Bronquite eosinofílica: Evolução para asma?? Disfunção de cordas vocais

37 NEXO CAUSAL COM O TRABALHO História da doença História ocupacional Exame complementar de eleição Pico de Fluxo Expiratório (peak-flow) Outros exames (uso limitado)  Função pulmonar antes e após a jornada de trabalho  Testes de provocação brônquica inespecífica (HRB I) (histamina ou metil colina)  Testes de provocação brônquica específica (HRB E): investigação de agente não descrito.

38 Alterações funcionais respiratórias ParâmetroObstrutivaRestritiva CVF VEF 1 VEF 1 /CVF VR Normal ou  (graves e muito graves) Reduzida Normal Redução discreta Reduzido Normal ou  Normal ou  Aumentado Curva Fluxo volume  fluxo: Platô expiratório  volume (Insp)

39 PADRÕES DE CURVAS

40 Curva fluxo volume em: Doenças restritivasDoenças obstrutivas

41 Curva de pico de fluxo típica de asma ocupacional

42 Mean 2-hourly PEF from waking on days away from work (upper line with squares) and on day shifts (lower line with crosses). Burge P S et al. Occup Med (Lond) 2012;62:129-133 © The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the Society of Occupational Medicine. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

43 TRATAMENTO MEDIDA MAIS IMPORTANTE Afastamento da exposição o mais precocemente possível  MEDIDA MAIS IMPORTANTE Medicação usual: broncodilatadores, teofilina, corticosteróides. Pacientes que continuam expostos: Uso de equipamento de proteção individual (EPI) Avaliações periódicas (PFP e grau de HRB)

44 PROGNÓSTICO DEPENDE: Do tempo de duração dos sintomas antes do afastamento. Se persiste por 2 anos, vista como irreversível da função pulmonar no momento do diagnóstico do grau de hiper-reatividade brônquica no momento do diagnóstico 60 a 90% mesmo afastados da exposição continuam com sintomas.

45 Fonte: Moira Chang-Yeung, 1987

46 Resultado da PFP como armadilha PFP com resultados de VEF1 “normais” são compatíveis com evolução rápida indicando prognóstico grave Padrão deve ser a função pulmonar do próprio paciente na situação pré exposição

47 Graduação da disfunção respiratória (DR) Consenso Brasileiro de Espirometria Parâmetro I. Sem DR II. DR leve III. DR moderada IV. DR acentuada Sintoma dispnéia Ausente Andar rápido no plano ou subir ladeira devagar Andar no plano com pessoa de mesma idade ou subir lance de escada Ao andar devagar no plano, com esforços menores ou em repouso Pfp % Cvf % VEF 1 VEF 1 / Cvf > LI nl 60-LI nl 51-59 41-59 < 50 < 40

48 PREVENÇÃO Controle ambiental: substituir substâncias sensibilizantes Detecção clínica e funcional precoce:  importância de estar atento face a novas substâncias e ou processos  1ª crise na idade adulta  A. O.?

49 Prevenção Coletiva: Identificar alergenos Substituir alergenos: Mudar produtos ou processos Enclausurar alergenos Diminuir riscos que persistem Organização, ventilação, automação, mudança de formulações para diminuir poeiras e possibilidades de inalação Informação

50 Exposição a poeira de PVC a frio Fábrica de plástico interno de tampas de garrafa, 14 anos. [PVC] < máx permissível. Preparo: 5 sacos de 120 kg, 6 v/dia, com poeira visível no processo. Início após 5 anos, 1 vez/3 a 4 meses, melhora com afastamento e piora com retorno. Colega assintomático. Houve outro que após 3 anos desenvolveu sintomas e deixou o trabalho Curva Pico de fluxo: melhora em casa, piora no trabalho. HRBI, prick test +. HRB-PVC: teste transporte PVC a frio, com colher, por 20 minutos. Queda do PFE iniciou 9 h e foi máxima em 18 h. Melhorou com uso de BD.