Biomarcadores para diagnóstico da sepse neonatal Prof. Dra. Maria Esther Jurfest Ceccon.

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1 Biomarcadores para diagnóstico da sepse neonatal Prof. Dra. Maria Esther Jurfest Ceccon

2 Na Sepse: Procuramos Indicadores diagnósticos com ALTA SENSIBILIDADE: Identificar toda a população doente ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO: não tratar desnecessariamente

3 Anátomo patológico da placenta: Investigação Diagnóstica

4 Métodos hematológicos Hemograma: Hemograma:  N de leucócitos ( 20000 mm 3 ),  N de neutrófilos (< 1750.000 mm 3 )  IN: neutrófilos imaturos/total (>0,2)  IN: neutrófilos imaturos/total (>0,2) Manroe et al. 1979  Neutrófilos imaturos/segmentados (≥0,3)  Neutrófilos com alterações degenerativas  Plaquetopenia (<150.000 mm 3 ) Rodwell et al. 1988 Hipertensão materna, HIV, asfixia: neutropenia,

5 PHIPLIP e HEWITH 1980, GERDES e POLIN, 1987 11 a 22 RN tratados para cada 1 RN infectado em UTIN Hemograma Nº de leucócitos Sensibilidade VPN  IN>0,20 93,0 % 99,0% Nº de leucócitos Sensibilidade VPN  IN>0,20 93,0 % 99,0%

6 Culturas sangue, urina, LCR etc. Garcia et al. 2000, Stoll et al. 2004 Terapêutica antimicrobiana empírica Início e continuação Necessidade de outros indicadores diagnósticos HMC: Positividade 30 a 40%: 1 ml sangue 87 %: 3 ml de sangue Diagnóstico-Métodos Microbiológicos

7 Biomarcadores Outros marcadores possam confirmar ou excluir o diagnóstico com rapidez e precisão:  morbimortalidade do RN com sepse Racionalizar o uso e a duração da antibioticoterapia  tempo de internação hospitalar o que certamente terá impacto na redução dos recursos financeiros Outros marcadores possam confirmar ou excluir o diagnóstico com rapidez e precisão:  morbimortalidade do RN com sepse Racionalizar o uso e a duração da antibioticoterapia  tempo de internação hospitalar o que certamente terá impacto na redução dos recursos financeiros

8 Proteína de Fase aguda: Proteína C reativa Características  Beta globulina  Sintetizada no fígado, 6 a 8 horas após o início do estímulo inflamatório (IL-6)  Não atravessa a placenta  Valores normais  < 10 mg/L 1º e 2º dia  < 5 mg/L após o 2º dia Características  Beta globulina  Sintetizada no fígado, 6 a 8 horas após o início do estímulo inflamatório (IL-6)  Não atravessa a placenta  Valores normais  < 10 mg/L 1º e 2º dia  < 5 mg/L após o 2º dia

9 Proteína C reativa: respostas lMediram os níveis de PCR como marcador de sepse lNíveis encontrados durante a infecção  10mg/l lPCR  teste discriminativo de infecção. lMediram os níveis de PCR como marcador de sepse lNíveis encontrados durante a infecção  10mg/l lPCR  teste discriminativo de infecção. SCHOUTEN et al, 1992, CECCON,19 95, VAZ et al., 1998 PCR- dosagem seriada cura Evolução da doença complicações

10 Estrutura da endotoxina bacteriana das bactérias Gram-negativas “Core”“Core” LPS: componente ativo e tóxico Ag “O” Beutler et al, 1985; Zuvot, Hoffman, 1991; Giroir, 1993 (LPS da bacteria liga-se à Proteína Ligadora de LPS) ( LPS + Prot. Ligadora) são atraídas pelo receptor (CD14) expresso na superfície das células imunes (LPS da bacteria liga-se à Proteína Ligadora de LPS) ( LPS + Prot. Ligadora) são atraídas pelo receptor (CD14) expresso na superfície das células imunes

11 Papel Regulador do Fator Nuclear Kappa B

12 Citocinas

13 Abbas e Lichtman, 2005 Citocinas TNF  e  IL-1  e  IL- 6 IL-8 IL- 2 IL- 4 IL- 10 IL-1Ra Pró-inflamatórias Anti-inflamatórias

14 Macrófagos Células T Infecção Resposta Pró- inflamatória TNF-, IL-1β, IL-6 Resposta Antinflamatória IL-10 IL-6 IL-4, IL-1Ra Extravasamento sistêmico EstadoHiperinflamatórioEstadoHipoinflamatório SRIS CARS” CARS” Comprometimento:  Cardiovascular (choque);  Apoptose;  Disfunção de Múltiplos Órgãos e óbito Comprometimento:  Cardiovascular (choque);  Apoptose;  Disfunção de Múltiplos Órgãos e óbito Supressão do Sistema Imune (Imunoparalisia) óbito Oberholzer et al., 2000 Citocinas

15 Citocinas pró-inflamatórias + PCR Valores de Sensibilidade, Especificidade, Valores preditivos Positivo e Negativo nos dias de evolução Ceccon et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52 (2):79-85 Mediadores S (%) IL-676,2 IL-855,6 PCR77,3 IL-6 e PCR* 66,5 E (%) VPP (%) VPN (%) 88,0 83,3 94,4 100,0 100,0 90,9 81,3 94,7 100,0 100,0 80,0 52,2 78,3 64,0 72,0 Melhor dia Dia 0 Dia 1 Dia 0 Dia 1 72,0

16 IL-6 + PCR X Resposta ao Tratamento Este trabalho teve auxílio da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

17 Sepse com evolução favorável: HMC + Staphylococcus coagulase negativo IL-6 (pg/ml)PCR (mg/L) 1.116,0 453,5 146,9 56,5 79,0 55,0 17,5 5,7 Dia 0 Dia 1 Dia 3 Dia 7 Ceccon et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52:79-85

18 Sepse com má evolução: HMC + Staphylococcus aureus (abcessos múltiplos em pele + osteomielite de quadril) + fungo isolado (Candida tropicalis) em urina e hemocultura (ÓBITO) IL-6 (pg/ml)PCR (mg/L) 1830,0 1700,0 1183,0 1498,0 97,8 97,4 123,0 138,0 Dia 0 Dia 1 Dia 3 Dia 7 Ceccon et al. Rev Assoc Med Bras 2006;52:79-85

19 4. Estudo da homeostase dos mediadores pró- inflamatórios e antinflamatórios na sepse neonatal Este trabalho teve auxílio da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo n 2004/02789-1

20 Sepse Sepse Grave D0 – D0 : p = 0,216 D3 – D3 : p = 0,063 D7 – D7 : p = 0,046 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Dia 0Dia 3Dia 7 IL-6 (pg/ml) 1150,5 71,2 40,2 2416,1 1157,6 423,4 Valor de referência para infecção: > 0,7 pg/ml Perfil médio de IL - 6 x tempo IL pró-inflamatória: Sepse x Sepse grave Cianciarullo, Ceccon et al. Rev Bras Cresc Desenvolv 2008;18:135-147

21 IL anti-inflamatória: Sepse x Sepse grave Sepse Sepse Grave D0 – D0 : p = 0,309 D3 – D3 : p = 0,053 D7 – D7 : p = 0,006 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Dia 0Dia 3Dia 7 IL-1Ra (pg/ml) 1084,0 336,8 185,9 1508,1 1362,3 1611,1 Valor de referência para infecção: > 14,0 pg/ml Perfil médio de IL-1Ra x tempo Cianciarullo, Ceccon et al. Rev Bras Cresc Desenvolv 2008;18:135-147

22 Sepse Sepse Grave D0 – D0 : p = 0,402 D3 – D3 : p = 0,402 D7 – D7 : p = 0,402 0 10 20 30 40 50 60 70 Dia 0Dia 3Dia 7 PCR (mg/L) 62,3 37,5 8,5 47,1 58,1 40,9 Perfil Médio da PCR x tempo: Sepse x Sepse Grave Cianciarullo, Ceccon et al. Rev Bras Cresc Desenvolv 2008;18:135-147

23 Pré-requisito; Principal alicerce da resposta imune inata. Receptores Toll-like Em seres humanos foram identificados 10 receptores Toll-like. Kaisho, Akira, 2002; Bochud, Calandra, 2003 O reconhecimento do componente bacteriano (LPS) o qual está ligado à prot. CD 14 é realizado pelos Receptores Toll-like. Esta identificação inicial:

24 Membrana 12345678910 Toll-like: PG CpG 2345678910 Cromossomos: 444914XX3444914XX34 Beutler, 2002 Receptores Toll-like LPS Flagelina

25 Receptores Toll like 2 e 4 Toll like 2: identificaram bactérias Gram + Toll like 4: identificaram bactérias Gram – A resposta foi superior entre os RN de termo, os RNPT pouca resposta destes receptores Redondo AC, Ceccon MEJ et al. Jornal de Pediatria (R. de Janeiro), 2015. Pesquisa financiada pela FAPESP Toll like 2: identificaram bactérias Gram + Toll like 4: identificaram bactérias Gram – A resposta foi superior entre os RN de termo, os RNPT pouca resposta destes receptores Redondo AC, Ceccon MEJ et al. Jornal de Pediatria (R. de Janeiro), 2015. Pesquisa financiada pela FAPESP

26 PROCALCITONINA Precursor da calcitonina: imunomodulação da resposta inflamatória:  4 h. após a exposição à endotoxina bacteriana, com pico de 6 a 8h. ( ↓ em 24h), produzido no fígado por monócitos. (Custo elevado) Valores (Normais: 2,0 ng/mL) Arkader et al., 2006: Os valores de PCT diferenciaram pacientes com SRIS de pacientes com Sepse Arkader et al.,2006; Lam, Pak, 2008

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