BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. ENZIMOLOGIA CLÍNICA II Marcadores Bioquímicos no Infarto Agudo do Miocárdio.

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1 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. ENZIMOLOGIA CLÍNICA II Marcadores Bioquímicos no Infarto Agudo do Miocárdio

2 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Uma das principais causas de morte entre adultos nos países desenvolvidos DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA Placas Ateromatosas

3 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA Fatores de RiscoProcesso Patogenético Primário Não Modificáveis Idade, Raça, Gênero Masculino, Genética Modificáveis pelo Estilo de Vida Dieta rica em gordura saturada e colesterol; pobre em frutas, vegetais e grãos Colesterol sangüíneo alto e estresse oxidativo ObesidadeSíndrome metabólica de resistência à insulina TabagismoEstresse oxidativo SedentarismoPerfusão pobre, perfil lipídico adverso Modificáveis por Drogas DislipidemiaEstresse oxidativo HipertensãoEstresse oxidativo, vasoconstrição Não Tradicional Lipoproteína (a)Trombogênese HomocisteínaEstresse oxidativo InfecçãoInflamação

4 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CORONARIANA Marcadores Laboratoriais de Risco Cardiovascular PERFIL LIPÍDICO - Colesterol Total (CT) - Triglicérides (TG) - HDL-colesterol (HDL-C) -LDL-colesterol (LDL-C ) PROTEÍNA C REATIVA DE ALTA SENSIBILIDADE APOLIPOPROTEÍNA B E APOLIPOPROTEÍNA A-1 LIPOPROTEÍNA (a) - associada à DAC nas raças branca e amarela. Inibidor competitivo do ativador do plasminogênio tecidual inibindo a geração de plasmina e a fibrinólise. HOMOCISTEÍNA - elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade da aterosclerose.

5 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. ATEROSCLEROSE PRINCIPAL CAUSA DA DOENÇA CARDIOVASCULA INFARTO DO MIOCÁRDIO E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

6 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Angina Instável Bloqueio parcial das artérias coronárias na passagem de sangue. Não chega a comprometer o abastecimento de nutrientes e/ou O 2. IAM Processo de necrose do miocárdio causado pelo bloqueio de sangue nas artérias coronárias devido à uma trombose (coágulo).

7 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Doença Isquêmica do Coração Redução ou eliminação de sangue para abastecimento do miocárdio. Insuficiência Cardíaca Congestiva O coração é incapaz de bombear sangue numa frequência proporcional às necessidades metabólicas dos tecidos.

8 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc.

9 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. O infarto agudo do miocárdio (IAM) continua ser a emergência médica de maior causa de morbidade e mortalidade cardiovascular. IAM O objetivo de seu tratamento é salvar o miocárdio, o que é melhor obtido quando o diagnóstico é realizado o mais precocemente possível.

10 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Segundo a OMS, o diagnóstico do IAM requer pelo menos dois dos seguintes critérios: História característica de dor precordial; Alteração eletrocardiográfica típica; Elevação enzimática seriada. IAM

11 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Em 50% dos pacientes que são admitidos em pronto- socorro; a historia clinica não é característica ou não apresenta eletrocardiografias típicas. IAM

12 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Substâncias existentes no interior de células que são liberadas na circulação por ocasião da injúria celular temporária ou permanente. O QUE É UM MARCADOR BIOQUÍMICO?

13 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Diagnóstico: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) Necrose irreversível do miocárdio MARCADORES CARDÍACOS Favorecem agilização de resultados Monitoram a reperfusão após o uso de trombolíticos Determinam a extensão do infarto Detectam reinfarto

14 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. * Transaminase Oxalacética (TGO ou AST) * Lactato Desidrogenase (LDH) * Creatino Quinase (CK ou CPK) * Creatino Quinase fração MB (CK-MB) * Mioglobina * Troponinas Massa Enzimático cTnT cTnI MARCADORES CARDÍACOS MAIS UTILIZADOS

15 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. O Marcador Ideal Localizar-se no órgão alvo; Atingir precocemente a circulação sanguínea. –Como o coração é um órgão essencialmente contrátil, as proteínas estruturais e as enzimas requeridas para a produção de energia para a contração são potencias marcadores da injúria do miocárdio.

16 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Aspartato aminotransferase (AST) Aumenta 6 a 8 horas Pico 18 a 24 horas Níveis normais 4 a 5 dias Valores excedem em 5 a 10 vezes o normal Enzima catalisadora Síntese e Degradação de aminoácidos > Atividade Miocárdio, Fígado e M. esquelético ASPARTATO AMINOTRANSFERASE (AST)

17 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Níveis elevados em: * Enfermidades TRANSAMINASE GLUTÂMICO OXALACÉTICA (TGO ou AST) Pulmonares Hepáticas do Músculo Esquelético Aspartato aminotransferase (AST) ASPARTATO AMINOTRANSFERASE (AST)

18 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. 87 a 97% dos pacientes com IAM TGO elevada após início da dor Boa sensibilidade Valores de referência: Até 40 U/mL INESPECÍFICA ASPARTATO AMINOTRANSFERASE (AST)

19 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Enzima relacionada à catálise da Oxidação Reversível do Lactato a Piruvato Existente nos tecidos: miocárdio, eritrócitos, pulmão, linfócito, baço, pâncreas, fígado e músculos LDH é formada por 5 isoenzimas LD1 LD2 LD3 LD4 LD5 Possuem mesmo peso molecular, porém cargas elétricas diferentes. LD1 e LD2 ricas no miocárdio IAM LD1 > LD2 LACTATO DESIDROGENASE (DHL)

20 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Padrão de elevação sérica dos níveis de LDHCaracterístico no IAM 24 horas após início do IAM Persiste por 10 a 14 dias LACTATO DESIDROGENASE (DHL)

21 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Relação LD1 LD2 > 0,7 Sensibilidade Diagnóstica de 99%dos casos de IAM Valores elevados em outras condições além do IAM: * Anemia Megaloblástica * Choque * Neoplasias * Hipóxia Valores de referência: Até 480 UI/mL LACTATO DESIDROGENASE (DHL)

22 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Isoenzima presente nos tecidos muscular e cerebral Impede que haja uma rápida depleção de ATP e abastece os músculos com fosfato de alta energia Existe como três enzimas diméricas CK-MM (CK-3) CK-MB (CK-2) CK-BB (CK-1) Enzima apenas associada à mitocôndria CREATINO FOSFOQUINASE (CPK ou CK)

23 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. músculo esquelético forma híbrida, predominante no miocárdio no tecido cerebral (raramente presente no sangue) Encontradas no citossol ou associadas à estruturas miofibrilares CK-BB (CK-1) CK-MB (CK-2) CK-MM (CK-3) CREATINO FOSFOQUINASE (CPK ou CK)

24 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Precoce na indicação de lesões dos músculos esquelético e cardíaco Representa a atividade de suas isoenzimas na totalidade Concentração plasmática Picos 12 a 24 horas Eleva-se 4 a 8 horas Normal em 3 a 4 dias Ferramenta biológica diagnóstico IAM Desvantagem Músculo esquelético e músculo cardíaco CREATINO FOSFOQUINASE (CPK ou CK)

25 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Valor de Referência: * Para mulheres: até 170-175 ng/ml * Para homens: até 180 ng/ml Distrofia Muscular Progressiva Infarto PulmonarMiopatia Alcóolica Reações Psicóticas Agudas... Além do IAM CREATINO FOSFOQUINASE (CPK ou CK)

26 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Doenças Coronarianas CK-MB : 20% da CK total no tecido cardíaco CK: zero a 3% no m. esquelético CK-MB Especificidade para doenças do miocárdio Especificidade quando há lesões no miocárdio E no m. esquelético Dosagem de CK-MB: * Verificação da extensão do IAM e avaliação do prognóstico CREATINO FOSFOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)

27 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. ÍNDICE RELATIVO (CK-MB INDEX) = 100% x CK-MB CK Total Fonte:Bioquímica clínica-Um texto Ilustrado em cores < 4% Músculo esquelético >4% < 25% Músculo cardíaco > 25% Macro-CK CREATINO FOSFOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)

28 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Eleva-se 4 a 8 horas Pico máximo 12 a 24 horas Normal 48 a 72 horas CREATINO FOSFOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)

29 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Especificidade...CK-MB eleva-se também Outras desordens coronarianas CREATINO FOSFOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)

30 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Análise CK-MB sérico CK-MB Enzimático: CK-MB Massa: resultados mais confiáveis Enzima Substrato Complexo Enzima- Substrato AcMo CK-MB Complexo “antígeno- anticorpo” melhor sensibilidade analítica Detecta enzimas ativas e inativas Método ColorimétricoMétodo Imunométrico

31 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. CK-MB Vantagem CK-MB Massa X CK-MB Enzimático: * Teste de Massa detecta lesões no miocárdio 1 a 2 horas antes que a CK-MB Enzimático Desvantagem CK-MB Massa: * Ocorre aumento após danos em outros tecidos não cardíacos (músculo liso e músculo esquelético) Falso positivo Valor de Referência: * CK-MB Enzimático: até 25 UI à 37°C * CK-MB Massa: até 5,1 ng/ml CREATINO FOSFOQUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB)

32 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. MACRO-CK São duas enzimas macromoleculares MACRO-CK1 complexo de CK-BB ou CK-MM ligado à IgA ou IgG MACRO-CK2 complexo de origem mitocondrial- associado à neoplasias Arquivos Brasileiros de Cardiologia 66(3), 143,1996

33 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. DOSAGEM DE CK-MB AcMo Anti fração M do dímero CK Isoenzima MM e subunidade M da CK-MB inibe não inibe MACRO-CKBB (CK-BB atípica ligada a IgG) Quantificadas a 37°C Não é inibida nem a 45 °C por 20 minutos Por quer a MACRO-CK pode dar resultado falso-positivo?

34 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. MM Anti-M CK MB Anti-M Macro CK BB Anti-M 45°C/20min. M B + Macro BB CK-MB = 70 UI CK-MB =40 UI Macro-BB CK-MB real : 70-40 = 30UI

35 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. MIOGLOBINA Teste não enzimático para o IAM hemeproteína de ligação do O 2 presente nos músculos esquelético e cardíaco MIOGLOBINA 2% da proteína total do músculo presente no citoplasma Lesões celulares durante o IAM Liberam Mioglobina no sangue MIOGLOBINA

36 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. MIOGLOBINA Peso Molecular : 17,7 KDa Rápida cinética Um dos primeiros marcadores séricos de IAM Elevação 2 horas Pico 5 a 12 horas Normal 24a 36 horas detectar reinfarto Os rins a eliminam rapidamente

37 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Pode estar elevada em outras situações: * Lesão muscular esquelética * Atrofia Muscular Progressiva * Insuficiência Renal Grave * Uso de cocaína Valor de Referência: * Até 70 ng/ml MIOGLOBINA

38 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Proteínas que atuam na regulação da contração do músculo estriado 3 tipos distintos : TROPONINA I Subunidade inibidora de Actina + Ca 2+ intracelular Actina (filamento fino)Miosina (filamento grosso) TROPONINA C Subunidade ligada ao Ca 2+ e reguladora da contração TROPONINA T Subunidade ligada à miosina TROPONINA

39 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. TROPONINA I Possui 3 isoformas: 2 músculo esquelético 1 músculo cardíaco Isoformas mais utilizadas no diagnóstico de IAM são: TROPONINA T cTnT TROPONINA I cTnI TROPONINA

40 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. cTnT cTnI Marcadores precoces do IAM São liberadas praticamente ao mesmo tempo que a CK-MB Normalização 10 a 12 dias 4 a 7 horas Picos 12 a 18 horas TROPONINA

41 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Vantagem das Troponinas em relação à CK-MB: maior especificidade para lesão do miocárdio CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos permitem detectar pequenas lesões miocárdicas Pequenas lesões miocárdicas não são detectadas na mensuração de CK-MB TROPONINA

42 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. *Não possui especificidade total para o miocárdio *Confinada ao miocárdio *Não se eleva em pacientes com Insuficiência Renal Valor de Referência: * Até 1,0 ng/ml cTnT cTnI TROPONINA

43 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Quadro comparativo da vida média dos marcadores de IAM Início Pico Normalização Mioglobina1 a 3 horas 6 a 9 horas 24 horas TroponinaT2 a 4 horas12 horas7 a 10 dias TroponinaI4 a 6 horas12 horas7 a 10 dias CK-MB3 a 5 horas24 horas2 a 4 dias CK-T4 a 8 horas12 a 24 horas3 a 4 dias

44 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS

45 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. Valores de Referência: Troponina T: 0.000 – 0.030 ng/mL CKmassa: 0.100 – 4.94 ng/mL CK Total: 30 – 170 U/L CK-MB: 0 – 24 U/L Caso 1: Troponina T: < 0.010 ng/mL CK massa: 1.40 ng/mL CK Total: 80 U/L CK-MB: 45 U/L Repetição: 38 U/L Caso 2: Troponina T: 1.000 ng/mL CK massa: 0.40 ng/mL CK Total: 80 U/L CK-MB: 10 U/L Caso 3: Troponina T: 0.020 ng/mL CK massa: 2.40 ng/mL CK Total: 100 U/L CK-MB: 27 U/L

46 BIOQUÍMICA CLÍNICA EDUARDO MACIEL, Esp, M.Sc. MEDICINA DIAGNÓSTICA DE PONTA Laboratório de Análises Clínicas Estudo Científico Pesquisa