Discussão de casos clínicos Tumor de bexiga localizado e avancado.

Apresentação em tema: "Discussão de casos clínicos Tumor de bexiga localizado e avancado."— Transcrição da apresentação:

1

2 Discussão de casos clínicos Tumor de bexiga localizado e avancado

3 Caso 1

4 Paciente com HAS e dislipidemia Função renal normal 08/2013: Hematúria macroscópica 12/2013: USG: lesão em rim vs sistema pielocalicinal E TC tórax, abdomen, e pelve a seguir: RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

5 28UH 61 UH RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

6 RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

7 RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

8 RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

9 RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

10 CONDUTA? 1) Biópsia via ureteroscopia 2) Ressecção cirúrgica RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

11 02/2014: nefroureterectomia E (outro serviço) AP: Carcinoma urotelial invasivo de alto grau com invasão até tecido adiposo. Invasão vascular presente. Ausência de linfonodos na amostra pT3 Nx no ureter cistoscopia negativa RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

12 1) Observação 2) Dissecção linfonodal 3) Quimioterapia sistêmica pós-operatória 4) Radioterapia externa pós-operatória 5) 2 + 3 RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

13 1) Observação 2) Dissecção linfonodal 3) Quimioterapia sistêmica pós-operatória 4) Radioterapia externa pós-operatória 5) 2 + 3 RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

14 Qual esquema ? (Clearance de Creatinina 71ml/min) RT, 63 anos, masculino, tabagista Caso 1

15 1) Cisplatina isolada 2) M-VAC 3)M-VAC dose dense 4) Cisplatina e Gemcitabina 5) Cisplatina, Gemcitabina e Paclitaxel 5) Carboplatina e Gemcitabina 6) Carboplatina e Paclitaxel Qual esquema? RT, 63 anos, masculino, tabagista Qual esquema? Caso 1

16 1) Cisplatina isolada 2) M-VAC 3)M-VAC dose dense 4) Cisplatina e Gemcitabina 5) Cisplatina, Gemcitabina e Paclitaxel 5) Carboplatina e Gemcitabina 6) Carboplatina e Paclitaxel RT, 63 anos, masculino, tabagista Qual esquema? Caso 1

17 CASO 2

18 Hematúria macroscópica há 3 meses Tagbagista 80 macos/ano 4 RTU’s prévias em outro serviço Já fez uso de BCG há 2 anos EF: ndn RTUBT : pT2 alto grau Tomografias AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

19 Hematúria macroscópica há 3 meses Tagbagista 80 macos/ano 4 RTU’s prévias em outro serviço Já fez uso de BCG há 2 anos EF: ndn RTUBT : pT2 alto grau Tomografias AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

20

21

22 Hematúria macroscópica há 3 meses Tagbagista 80 macos/ano 4 RTU’s prévias em outro serviço Já fez uso de BCG há 2 anos EF: ndn RTUBT : pT2 alto grau Cistoprostatectomia + Bricker em 2011 - AP:- da bexiga: pT2 pNX - - do ureter distal: pT2 ocluido pela lesao AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

23 Divisão de Clínica Urológica Evolução : 8 Meses Bem adaptado ao bricker Cr 1,14 Citologia : suspeita AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

24

25 TC 9 meses AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

26 Divisão de Clínica Urológica Evolução : 2 Anos Bem adaptado ao bricker Cr 1,24 (problema surge ai) AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

27

28 TC 2 anos AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

29 TC 2 anos AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

30 TC 2 anos AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

31 Divisão de Clínica Urológica CONDUTA Nefroureterectomia Direita e correção da hernia incisional AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

32 Divisão de Clínica Urológica AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

33 Divisão de Clínica Urológica AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

34 Linfadenectomia? AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

35 Divisão de Clínica Urológica AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

36 Anátomo-Patológico pTa baixo grau na pelve e no ureter AB, 57 anos, masculino, ECOG 0

37 Objetivo: Identificar subgrupos de pacientes que apresentam maior risco de recidiva em trato superior Materiais e métodos: - 1420 pacientes submetidos a cistectomia radical entre Jan/1986 e Out/2008 - Todos pacientes tinham margem ureteral negativa - Informações da historia clinica e analise anatomopatológica Resultados: - 28 casos de recorrência – 22 tumores invasivos e 3 superficiais me pelve renal. - Recorrência só aconteceu em pacientes com carcinomas de células transicionais. - Fatores de risco identificados: CIS ( RR 2,6), Historia de tumor recorrente ( RR 2.6) Envolvimento do ureter distal na cistectomia (RR 2.7) Cistectomia para câncer não músculo invasivo (RR 3.8)

38 Recorrência em 15 anos: - Pacientes sem fatores de risco: 0,8% - 1 a 2 fatores de risco : 8,4% - 3 a 4 fatores de risco: 13,4% Conclusão: - Pacientes com pelo menos 1 fator de risco devem ter acompanhamento pós operatório mais agressivo. Comentário: - Mesmo fazendo acompanhamento mais agressivo essa recorrência é raramente detectada em condição passiva de cura.

39 CASO 4

40 Paciente com DM tipo II compensada e arritmia revertida Função renal normal Outubro/2011: Hematúria macroscópica, disúria e polaciúria intensa. Janeiro/2012: USG: lesão em parede vesical lateral D RM a seguir: 56 anos, masculino, tabagista

41

42

43 Paciente com DM tipo II compensada e arritmia revertida Função renal normal Outubro/2011: Hematúria macroscópica, disúria e polaciúria intensa. Janeiro/2012: Cistoscopia + RTU: uma lesão medindo 3.0cm (parede vesical lateral direita). AP: Carcinoma micropapilífero invasivo. Invasão vascular presente. Camada muscular sem invasão. Presença de carcinoma urotelial in situ em 4/8 biópsias ao acaso. T1G3 + CIS 56 anos, masculino, tabagista

44 Patologia micropapilifero 56 anos, masculino, tabagista

45 Conduta ? 56 anos, masculino, tabagista

46 Você favoreceria RE-RTU ? 56 anos, masculino, tabagista

47 1)Sim 2)Não 56 anos, masculino, tabagista

48 1)Sim 2)Não 56 anos, masculino, tabagista

49 1)Sim 2)Não Presença de T1G3 residual em sítio prévio 56 anos, masculino, tabagista

50 Conduta ? Conduta ? 56 anos, masculino, tabagista

51 1) QT intravesical peri-operatória como mitomicina C ou epirrubicina 2) BCG (indução e manutenção) 3) Radioterapia externa 4) Cistectomia parcial 5) Cistectomia radical 6) Quimioterapia sistêmica neoadjuvante seguido de cistectomia radical 56 anos, masculino, tabagista

52 1) QT intravesical peri-operatória como mitomicina C ou epirrubicina 2) BCG (indução e manutenção) 3) Radioterapia externa 4) Cistectomia parcial 5) Cistectomia radical 6) Quimioterapia sistêmica neoadjuvante seguido de cistectomia radical 56 anos, masculino, tabagista

53 Fevereiro/2012: Cistoprostatectomia radical + linfadenectomia com neobexiga ortotópica AP: Carcinoma urotelial invasivo de alto grau variante micropapilífero com invasão da camada muscular profunda e com invasão linfo-vascular. Margens cirúrgicas. Linfonodos livres. 56 anos, masculino, tabagista

54

55 Conduta ? 56 anos, masculino, tabagista

56 1) QT sistêmica com cisplatina/gemcitabina 2) QT sistêmica cisplatina/gemcitabina/paclitaxel 3) QT sistêmica com M-VAC 4) Radioterapia 5) Observação 56 anos, masculino, tabagista

57 1) QT sistêmica com cisplatina/gemcitabina 2) QT sistêmica com cisplatina/gemcitabina/paclitaxel 3) QT sistêmica com M-VAC 4) Radioterapia 5) Observação 56 anos, masculino, tabagista

58 Paciente realizou quatros ciclos de PCG – Paclitaxel, 80 mg/m 2, nos D1 e D8, gencitabina, 1.000 mg/m 2, nos D1 e D8, e cisplatina, 70 mg/m 2, no D1 a cada 3 semanas por 4 ciclos; Não apresentou intercorrências Fevereiro/2014: SED 56 anos, masculino, tabagista

59

60

61

62

63

64 Discussão de casos clínicos Tumor de bexiga localizado e avancado

65 CASO 1 65 anos, empresário, ativo Comorbidades: DM e HAS (bem controlados). Ex tabagista. Parou há 8 anos e fumou 20 maços/ano Maio 2016: hematúria macroscópica  investigação (USG) mostrou lesão polipóide vesical (PLE) de 2 cm Quadro cedeu após 36 horas, sem medicação e sem dor ou eliminação de coágulos

66 Conduta 1.Cistoscopia armada (RTU) 2.Tomografia de abdome / pelve e tórax 3.PET-CT 4.Marcadores urinários (BTA / Urovysion / Immunocyt) 5.Seguimento

67 Conduta 1.Cistoscopia armada (RTU) 2.Tomografia de abdome / pelve e tórax 3.PET-CT 4.Marcadores urinários (BTA / Urovysion / Immunocyt) 5.Seguimento TC abdome, pelve e tórax – sem lesões metastáticas e sem sinais de invasão peri-vesical. Rins normais, sem falhas de enchimento e sem sinais de lesão urotelial. Bexiga com lesão de 2,5 cm em PLE sem sinais T3

68 CASO 1 RTU tumor vesical Biópsia fria de fundo lesão? Biópsia ao acaso parede vesical? Biópsia de uretra prostática? Cuidados para envio ao patologista? O que esperar do patologista? Vale a pena fazer quimiterapia intravesical no POI?

69 CASO 1 RTU de lesões com biópsia ao acaso de bexiga e uretra prostática AP – 2 lesões – carcinoma urotelial de alto grau de 2,5 e 1 cm em PLE e PLE/fundo, sem invasão vascular, sem necrose e com invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral. Biópsias ao acaso da bexiga sem sinais de Ca in situ e biópsia de uretra prostática sem alterações (pT1 alto grau)

70 Conduta 1.Seguimento 2.Repetir exames (TC de abdome / pelve e tórax) em 6 meses 3.PET-CT 4.Quimioterapia intravesical 5.Re-RTU tumor vesical

71 CASO 1 Re-RTU tumor vesical – achados sinais de cicatrização em áreas anteriormente ressecadas, biópsias ao acaso de bexiga já re- epitelizadas e 2 pequenos pólipos vesicais de 0,5 e 0,8 cm próximos a áreas anteriormente ressecadas. AP – carcinoma urotelial de alto grau sem invasão vascular, sem necrose e sem invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral.

72 CASO 1 Re-RTU tumor vesical – achados sinais de cicatrização em áreas anteriormente ressecadas, biópsias ao acaso de bexiga já re- epitelizadas e 2 pequenos pólipos vesicais de 0,5 e 0,8 cm próximos a áreas anteriormente ressecadas. AP – carcinoma urotelial de alto grau sem invasão vascular, sem necrose e sem invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral. Mitomicina C??

73 Conduta Nova RTU em mais 6 semanas Cistoscopia armada – se negativa  BCG Quimioterapia intravesical (múltiplas instilações) BCG Seguimento e novos exames em 6 meses

74 CASO 1 Cistoscopia - sem lesões neoplásicas e áreas de RTU anterior reepitelizadas. Meatos com urina clara BCG (ciclo indução) – 6 instilações semanais BCG (ciclo manutenção) – 3 instilações semanais a cada 3 meses por pelo menos 18 meses Paciente segue em acompanhamento sem sinais de recidiva

75 CASO 2 82 anos, aposentada, ativa Comorbidades: DM bem controlados Nefroureterectomia radical E em 2001 por tumor urotelial (piélico) Laboratorial – hemograma, eletrólitos normais e Cr 1,8 Ex tabagista. Parou há 8 anos e fumou 20 maços/ano Maio 2011: hematúria macroscópica  investigação (USG) mostrou múltiplas lesões polipóides > 2 cm

76 Conduta 1.Cistoscopia armada (RTU) 2.Tomografia de abdome / pelve e tórax 3.PET-CT 4.RNM abdome e pelve 5.Seguimento

77 Conduta 1.Cistoscopia armada (RTU) 2.Tomografia de abdome / pelve e tórax 3.PET-CT 4.RNM abdome e pelve 5.Seguimento RNM abdome e pelve – múltiplas lesões vesicais sem sinais de acometimento perivesical. Rim D normal, rim E ausente e sem adenopatia

78 CASO 2 RTU tumor vesical – múltiplas lesões, todas pediculadas e sem sinais de invasão muscular, em todas as áreas da bexiga. Não realizada biópsia ao acaso da bexiga pela grande quantidade de lesões AP – >30 lesões – carcinoma urotelial de alto grau. Maior lesão de 3 cm. Sem invasão vascular, sem necrose e com invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral (pT1 alto grau)

79 Conduta 1.Repetir exames (TC de abdome / pelve e tórax) em 6 meses 2.PET-CT 3.Quimioterapia intravesical 4.Re-RTU tumor vesical 5.Cistectomia radical

80 CASO 2 RTU tumor vesical – múltiplas lesões pequenas, todas pediculadas e sem sinais de invasão muscular, em PLE, teto e fundo. Biópsias ao acaso da bexiga AP – carcinoma urotelial de alto grau. Maior lesão de 1,5 cm. Sem invasão vascular, sem necrose e sem invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral. Biópsias de bexiga sem CIS (pTa alto grau)

81 Conduta Nova RTU em 2-6 semanas Cistoscopia armada – se negativa  BCG Quimioterapia intravesical (múltiplas instilações) BCG Seguimento e novos exames em 6 meses

82 CASO 2 Cistoscopia - pequenas lesões neoplásicas e áreas de RTU anterior reepitelizadas. Meatos com urina clara RTU das lesões com representação da camada muscular AP - carcinoma urotelial de alto grau. Maior lesão de 0,8 cm. Sem invasão vascular, sem necrose e sem invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral (pTa alto grau)

83 Conduta Cistoscopia armada – se negativa  BCG Quimioterapia intravesical (múltiplas instilações) BCG Seguimento e novos exames em 6 meses Cistectomia

84 Conduta Cistoscopia armada – se negativa  BCG Quimioterapia intravesical (múltiplas instilações) BCG Seguimento e novos exames em 6 meses Cistectomia BCG – Ciclos de indução e de manutenção sem intercorrências e sem efeitos colaterais, feita cistoscopia a cada 6 meses sem sinais de recidiva

85 CASO 3 67 anos, engenheiro, ativo ECOG 0 Comorbidades: Nega DM, HAS controlados Ex tabagista = 30 pack-year Hematúria macroscópica CT – 2 lesões vesicais, aparentemente superficial RTU 2 tumores vesicais

86 CASO 3 RTUBT– 2 lesões 2 e 3 cm, + biopsia e uretra prostática AP – T1G3 + CIS – (IV- negativa) e musculo presente negativo

87 Conduta 1.Re-RTU de bexiga 2.PET-CT 3.QT intravesical 4.Cistectomia radical 5.BCG

88 CASO 3 Re-RTU – AP sem tumores, areas de hiperemia Repete biópsia ao acaso vs RTU das areas suspeitas Vale a pena QT intravesical na re-RTU? Pode ser feita RTU de próstata?

89 CASO 3 AP – Musculatura detrusora presente e sem sinais de tumor 1.Seguimento 2.Cistoscopia 3.BCG 4.QT intravesical 5.Cistectomia radical

90 CASO 3 BCG – ciclo de indução completo, sem intercorrências Ao final do ciclo, febre baixa auto-limitada (alguns episódios) e tosse seca 1.Quando investigar efeitos colaterais (febre, tosse, queda estado geral)? 2.Medicação em caso de febre? 3.Quais exames devem ser feitos? 4.Avaliação infectologista?

91

92 CASO 3 TC tórax com biópsia – Granuloma presente, sem sinais de malignidade 1.Como tratar BCGite ou TB ativa? 2.Avaliação infectologista? 3.Alternativas para tratamento vesical? 4.Pode tratar simultaneamente? 5.Efeitos oncológicos das alternativas?

93 Esquema tríplice em posto de saúde

94 CASO 3 Notificação compulsória Iniciou Gemcitabina – 6 ciclos semanais de 2g diluidos em 50 ml SF com boa tolerância e sem efeitos colaterais Tratamento apenas feito em hospital ou clínica de oncologia autorizada Cistoscopia ao final da indução – 3 tumores (pT1 G3) Alternativas?

95 CASO 3 Indicada cistectomia mas paciente ainda não aceitou a conduta

96

97 CASO 4 64 anos, empresário rural, ativo Comorbidades: Nega DM, HAS e tabagismo. Trabalhava com veneno de lavoura desde a infância Nefrectomia radical D – tumor de via excretora  ureterectomia VLP RNM mostrando múltiplas lesões vesicais pequenas e sem sinais de adenopatia retroperitoneal

98 Conduta 1.RTU de bexiga 2.PET-CT 3.QT intravesical 4.Cistectomia radical

99 CASO 4 RTU tumor vesical – 8 lesões pequenas com pedículo visível e ressecadas sem dificuldade. Biópsias ao acaso da bexiga (teto, fundo, PLE, PLD, assoalho e uretra prostática AP – carcinoma urotelial de alto grau, sem invasão vascular, sem necrose e sem invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral. Biópsias ao acaso da bexiga sem sinais de Ca in situ e biópsia de uretra prostática sem alterações (pTa alto grau)

100 Conduta 1.Cistoscopia / Re-RTU de bexiga 2.PET-CT 3.QT intravesical 4.Cistectomia radical 5.Seguimento

101 CASO 4 Cistoscopia – múltiplas lesões pequenas (<1 cm) com pedículo visível em áreas distintas da primeira RTU. Feita RTU das lesões AP – carcinoma urotelial de baixo grau, sem invasão vascular e sem invasão da lâmina própria. Musculatura detrusora presente e sem sinais de invasão tumoral. (pTa baixo grau)

102 Conduta 1.Seguimento 2.Cistoscopia 3.BCG 4.QT intravesical 5.Cistectomia radical Cistoscopia – 2 pequenas lesões 1 mm Iniciou ciclo indução de BCG

103 CASO 3 67 anos, engenheiro, ativo ECOG 0 Comorbidades: Nega DM, HAS controlados Ex tabagista = 30 pack-year Hematúria macroscópica CT – 2 lesões vesicais, aparentemente superficial RTU 2 tumores vesicais 67 anos, masculino, ECOG 0

104 CASO 3 RTUBT– 2 lesões 2 e 3 cm, + biopsia e uretra prostática AP – T1G3 + CIS – (IV- negativa) e musculo presente negativo 67 anos, masculino, ECOG 0

105 Conduta 1.Re-RTU de bexiga 2.PET-CT 3.QT intravesical 4.Cistectomia radical 5.BCG 67 anos, masculino, ECOG 0

106 Conduta 1.Re-RTU de bexiga 2.PET-CT 3.QT intravesical 4.Cistectomia radical 5.BCG 67 anos, masculino, ECOG 0

107 CASO 3 Re-RTU – AP sem tumores, areas de hiperemia Repete biópsia ao acaso vs RTU das areas suspeitas Vale a pena QT intravesical na re-RTU? Pode ser feita RTU de próstata? 67 anos, masculino, ECOG 0

108 CASO 3 AP – Muscular presente e sem sinais de tumor 1.Seguimento 2.Cistoscopia 3.BCG 4.QT intravesical 5.Cistectomia radical 67 anos, masculino, ECOG 0

109 CASO 3 BCG – ciclo de indução completo, sem intercorrências Ao final do ciclo, febre baixa auto-limitada (alguns episódios) e tosse seca 1.Quando investigar efeitos colaterais (febre, tosse, queda estado geral)? 2.Medicação em caso de febre? 3.Quais exames devem ser feitos? 4.Avaliação infectologista? 67 anos, masculino, ECOG 0

110

111 CASO 3 TC tórax com biópsia – Granuloma presente, sem sinais de malignidade 1.Como tratar BCGite ou TB ativa? 2.Avaliação infectologista? 3.Alternativas para tratamento vesical? 4.Pode tratar simultaneamente? 5.Efeitos oncológicos das alternativas? 67 anos, masculino, ECOG 0

112 Esquema tríplice em posto de saúde 67 anos, masculino, ECOG 0

113 CASO 3 Notificação compulsória Iniciou Gemcitabina – 6 ciclos semanais de 2g diluidos em 50 ml SF com boa tolerância e sem efeitos colaterais Tratamento apenas feito em hospital ou clínica de oncologia autorizada Cistoscopia ao final da indução – 3 tumores (pT1 G3) Alternativas? 67 anos, masculino, ECOG 0

114 CASO 3 Indicada cistectomia mas paciente ainda não aceitou a conduta Caso 1 67 anos, masculino, ECOG 0