CURSO TUMORES DA BEXIGA

Apresentação em tema: "CURSO TUMORES DA BEXIGA"— Transcrição da apresentação:

1 CURSO TUMORES DA BEXIGA
CASO CLÍNICO Daniel Costa Interno Formação Específica de Urologia Serviço de Urologia – Centro Hospitalar de S. João, E.P.E

2 ANAMNESE Sexo masculino, 64 anos de idade Antecedentes Pessoais:
FRCVs (DM tipo 2, HTA, dislipemia, obesidade) Sem antecedentes cirúrgicos Sem história prévia de radioterapia ou quimioterapia Fumador (20 UMA) Hábitos alcoólicos moderados Medicação habitual: metformina 500mg 1id, sinvastatina 20mg 1id, lisinopril 5mg 1id Sem alergias medicamentosas conhecidas Sem antecedentes familiares de relevo Profissão: funcionário da indústria têxtil

3 ANAMNESE EXAME OBJETIVO:
Episódio único de hematúria macroscópica total, com emissão de coágulos LUTS de armazenamento (polaquiúria, urgência miccional, noctúria) com vários meses de evolução, e agravamento nas últimas semanas Sem sintomas constitucionais (febre, astenia, anorexia, perda ponderal). EXAME OBJETIVO: Taur: 36,7°C. TA: 116/72mmHg; FC: 65bpm, SatO2: 98% aa. Abdomén mole e depressível, indolor à palpação, sem massas ou organomegálias palpáveis. Toque retal: próstata de consistência duro-elástica, com cerca de 40cc, com limites bem definidos, indolor, sem nódulos palpáveis

4 HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO
Neoplasia vesical Neoplasia do trato urinário superior Hiperplasia benigna da próstata Neoplasia da próstata Infeção do trato urinário Litíase urinária Khadra et al, TJU 2000

5 EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO
Hemograma com fórmula leucocitária, estudo bioquímico com função renal, ionograma, proteína C reativa PSA total Exame sumário de urina Estudo bacteriológico de urina Ecografia reno-vesical

6 SUSPEITA DE NEOPLASIA VESICAL
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO Analiticamente sem alterações de relevo PSAt - 2ng/ml Sumário de urina – eritrocitúria, sem leucocitúria ou nitritúria, sem proteinúria, sem cilindros ou cristais. Estudo bacteriológico de urina – negativo Ecografia reno-vesical – rins de dimensões dentro dos limites da normalidade, com conservação da diferenciação parenquimosinusal, bexiga em repleção com espessamento focal com cerca de 20mm na parede lateral esquerda. SUSPEITA DE NEOPLASIA VESICAL Referenciado a consulta externa de Urologia

7 EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO
Exame citológico de urina: sem evidência de células malignas Uretrocistoscopia flexível – sem estenoses da uretra, lobos prostáticos ligeiramente hiperplásicos, bexiga de normal morfologia, boa distensibilidade, meatos normoimplantados, lesão papilar única, com cerca de 2cm de maior diâmetro, implantada na parede lateral esquerda da bexiga; Uro-TAC: sem lesões do aparelho urinário alto, espessamento irregular da parede lateral esquerda da bexiga, sem adenopatias pélvicas;

8 TRATAMENTO CIRÚRGICO RTU (resseção transuretral) com ansa monopolar da lesão previamente descrita (completa em extensão e profundidade). Instilação intra-vesical de mitomicina C (40 mg) por um período de 2 horas, no pós-operatório imediato (6 horas após a cirurgia). Internamento decorreu sem intercorrências Alta ao 2º dia após cirurgia. Aconselhamento cessação tabágica

9 QUIMIOTERAPIA INTRA-VESICAL
Racional: Destruição química das células tumorais em suspensão, impedindo a sua implantação e ablação das células tumorais residuais no local da resseção. Redução da taxa de recidiva em 11,7-13%; Mitomicina C, epirrubicina e doxorrubicina - igualmente eficazes; Dose única nas primeiras 24h após RTU Lesões papilares únicas e de baixo grau Contra-indicação: Suspeita de perfuração intra ou extra-peritoneal Hematúria significativa Resseção extensa

10 TRATAMENTO CIRÚRGICO Ex. anátomo-patológico: carcinoma urotelial de alto grau de malignidade (G3), com infiltração do tecido conjuntivo suburotelial, sem invasão da camada muscular representada – pT1 de alto grau. RTU de bexiga (2nd look) 6 semanas depois – cicatriz de resseção prévia na PLE, sem identifcação de outras lesões; realizada RTU do leito de resseção prévia. Ex. anátomo-patológico: sem evidência de malignidade.

11 RTU-V 2nd look Risco de: Doença persistente Sub-estadiamento
Influência decisiva no estadiamento e tratamento Recomendada: Após RTU inicial incompleta Ausência de representação de músculo detrusor na amostra, com excepção de TaG1 e CIS primário T1 G3, excepto CIS primário 2-6 semanas após RTU inicial Persistência de doença após a primeira resseção de tumores T1 em 33-55% doentes; A probabilidade de deteção de doença musculo-invasiva na segunda resseção de tumores inicialmente T1 varia entre 4-25%;

12 RTU-V 2nd look Aumento da sobrevida livre de recorrência
Melhoria dos resultados após tratamento com BCG Valor prognóstico

13 NOMOGRAMAS / TABELAS DE RISCO

14 AVALIAÇÃO DO RISCO INDIVIDUAL – TABELAS DE RISCO EORTC

15 ESTRATIFICAÇÃO DOS DOENTES EM GRUPOS DE RISCO

16 TRATAMENTO ADJUVANTE Apresentação em Reunião de Grupo Oncológico de Urologia – terapêutica adjuvante com instilação intra-vesical de bacilo Calmette-Guérin (BCG). 4 semanas após a RTU, iniciou esquema de indução e manutenção com instilação intra-vesical de BCG: semanalmente durante 6 semanas e posteriormente mensalmente durante 3 anos

17 BCG INTRA-VESICAL Redução da taxa de recidiva
Prevenção / atraso da progressão tumoral Duração ótima não determinada (1 ano vs. 3 anos) Tumores de intermédio risco – 1 ano Tumores de alto risco – 3 anos Vários protocolos / esquemas publicados Esquema de indução + manutenção Ausência de diferenças estirpes BCG Maior taxa de efeitos adversos comparativamente a quimioterapia intra-vesical BCG – low dose / full dose 1 ano vs 3 anos

18 BCG INTRA-VESICAL Indicação: Tumores de intermédio e alto risco
Contra-indicado: <2 semanas após RTU Hematúria macroscópica Algaliação traumática ITU sintomática Precaução: Imunodeprimidos, infeção VIH, próteses valvulares e articulares

19 FOLLOW-UP ALTO RISCO Cistoscopia e citologia urinária:
3/3 meses até aos 2 anos; 6/6 meses até aos 5 anos; Anualmente. Avaliação do trato urinário superior com TAC anualmente Cistoscopia e citologia urinária aos 3 meses – negativas Cistoscopia aos 6 meses – sem lesões suspeitas visíveis Citologia urinária aos 6 meses – positiva Uro-TAC: sem evidência de lesões no trato urinário superior

20 FOLLOW-UP Uretrocistoscopia com realização de biópsias randomizadas da bexiga e biópsia da uretra prostática Histologia – carcinoma in situ nos fragmentos de mucosa vesical pT1 alto grau, lesão única, <3cm Mitomicina C intra-op. RTU-V 2nd look – negativa Recidiva aos 6 meses de tx adjuvante com BCG sob a forma de CIS Cistoscopia com NBI Reindução de terapêutica intra-vesical com BCG - rechallenge

21 FOLLOW-UP Cistoscopia aos 9 meses - lesão polipóide peri-centimétrica na cúpula vesical Citologia urinária aos 9 meses – negativa para células malignas RTU-V de lesão na cúpula vesical; histologia – pT1 alto grau pT1 alto grau, lesão única, <3cm Mitomicina C intra-op. RTU-V 2nd look – negativa Recidiva aos 6 meses de tx adjuvante com BCG sob a forma de CIS Recidiva aos 9 meses de tx adjuvante com BCG sob a forma de pT1G3 BCG failure

22 Estratégias de preservação da bexiga
BCG FAILURE Definição? 40-50% dos pacientes submetidos a terapêutica intra-vesical com BCG apresentam progressão e/recorrência da doença Recidiva precoce (3 meses / 6 meses) – marcador de pior prognóstico OPÇÕES TERAPÊUTICAS: Cistectomia Radical Estratégias de preservação da bexiga Ensaios clínicos

23 BCG FAILURE Cistectomia Radical precoce:
tratamento standard se paciente fit; informar dos riscos e beneficos; aumenta a sobrevida livre de doença.

24 BCG FAILURE Estratégias de preservação da bexiga:
Oncologicamente inferiores à CR; Carecem de evidência – impossibilidade de formulação de recomendações; Combinação BCG / Interferão-α Gemcitabina intravesical Termoquimioterapia Quimioterapia com taxanos - docetaxel Terapêutica trimodal (RTU debulking + RT + QT (ciplatina ou MMC + 5-FU) Ensaio clínicos – immune checkpoints inhibitors (PDL-1) pembrolizumab

25 FOLLOW-UP pT1 alto grau, lesão única, <3cm Mitomicina C intra-op. RTU-V 2nd look – negativa Recidiva aos 6 meses de tx adjuvante com BCG sob a forma de CIS Recidiva aos 9 meses de tx adjuvante com BCG sob a forma de pT1G3 BCG failure Cistoprostatectomia Radical com Linfadenectomia Pélvica Alargada + Uretero-ileostomia Cutânea Histologia: pT0N0Mx