Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

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1 Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Mestrado Integrado em Medicina Obstetrícia Diabetes Gestacional Ano Lectivo 2013/14 João Martins

2 Introdução

3 A gravidez é um estado potencialmente diabetogénico
Primeira Metade da Gravidez (< 20 semanas) Segunda Metade da Gravidez (> 20 semanas) Hiperinsulinismo Sensibilidade periférica à insulina ++ estrogéneos, progesterona e HPL Resistência periférica à insulina HIPERINSULINISMO aumento consumo de glicose e aminoácidos por parte do embriao/feto estimulação das celulas b-pancreáticas maternas pelos estrogénios e pela progesterona placentários HPL HORMONA LACTOGÉNICA PLACENTÁRIA A grávida apresenta uma tendencia para a hiperglicemia pos-prandial, apesar de uma resposta insulinica aumentada, o que contribui para favorecer a oferta de glicose ao nivel da placenta. Hipoglicémia em jejum Aumento das reservas hepáticas de glicogénio Hiperglicémia Utilização reservas de glicogénio

4 Diabetes Gestacional Qualquer grau de intolerância aos hidratos de carbono, de gravidade variável, que seja diagnosticado ou detectado pela primeira vez no decurso da gravidez Inclui mulheres com diabetes prévia à gestação mas só reconhecida no decurso da mesma!! Esta definição, por consequência, inclui as mulheres com diabetes prévia à gestação mas só reconhecida no decurso da mesma: independentemente de ser preciso tratamento com insulina sem se considerar se a intolerancia à glicose persiste ou não após a gravidez!!! É discutível, nas formas transitórias, se se trata de uma patologia especifica da gravidez ou se, pelo contrario, é apenas a revelação gestacional de um terreno de DM tipo II não identificado previamente. A segunda hipótese é a mais provável. Só se consegue saber se se trata de um estado transitório 8 semanas após o parto. A prevalência da DG é muito variável, dependendo das influencias genéticas, da prevalência diversa da obesidade nas várias populações e também dos testes e critérios de rastreio e diagnóstico utilizados. Desde fevereiro de 2011 o esquema de rastreio foi modificado, e a prevalência estimada é de 16-17% Dados da DGS, de 2011 Prevalência DG em Portugal  16-17%

5 Riscos Gestacionais Macrossomia Malformações congénitas Morte fetal
Incompatibilidade feto-pélvica Distocia de ombros Complicações neonatais: Traumatismo Desiquilíbrio Metabólico Asfixia SDR Malformações congénitas Morte fetal MACROSSOMIA hiperglicémia materna  hiperglicémia fetal  aumento da produção de insulina e dos factores de crescimento celular insuline-like (IGF-I e IGF-II)  aumento do peso e volume do feto (Peso igual ou superior a 4000g) desvio de crescimento em relação à curva de crescimento normal verifica-se essencialmente ás 32 semanas,  muito importante vigiar ecograficamente o crescimento dos fetos a partir das 28 semanas! incompatibilidade feto-pelvica - feto é grande de mais para passar pela bacia da mãe aumento da taxa de cesariana risco de parto traumático (fractura da clavícula, paresias, paralisia plexo braquial) Distocia de ombros - dificuldade dos ombros passarem na bacia da mãe Complicações neonatais desiquilibrio metabólico, traumatismos, asfixia (por compressão do cordo umbilical), SDR (maturidade pulmonar lenta, é mais lenta do que nos outros fetos porque a insulina tem um efeito anti-maturativo do pulmão) MALFORMAÇOES CONGÉNITAS Prevalência semelhante ao da população geral, dado que as alterações metabólicas são posteriores á fecundação e ao período inicial da embriogénese. Já na grávida com DM prévia á gestação a malformação ocorre devido a um mau controlo metabólico aquando a embriogénese MORTE FETAL Risco inferior à DPG devido a mau controlo metabólico (hiperglicémia!!)  oferta excessiva de glicose + dificuldades limiares de oferta de oxigénio ao nivel da placenta + necessidades de O2 aumentadas por macrossomia  fetos utilizam a glicose anaeróbia originando acidemia e morte

6 Diagnóstico

7 Diagnóstico Glicemia em Jejum na primeira consulta de Vigilância Pré-Natal Prova de Tolerância à Glicose Oral (PTGO) às semanas de gestação. A DG não tem manifestações clinicas evidentes, pelo que o seu diagnostico passa pela demonstração laboratorial do estado de intolerância aos hidratos de carbono. Embora existam gestações em que o risco da afecção é maior, a DG pode atingir qualquer grávida, pelo que o rastreio é obrigatoriamente universal e faz parte dos procedimentos de rotina da Consulta Pré-Natal. Segundo a Norma da Direcção Geral de Saúde: O diagnostico de DG envolve duas fases temporais distintas: glicemia em jejum na primeira consulta de vigilância pré-natal prova de tolerância á glicose oral (PTGO) ás semanas de gestação  ingestão de um soluto contendo 75 g de glicose diluída em 300 ml de água. colheitas de sangue para determinação da glicemia plasmática às 0h, 1h e 2h Grávida em repouso Prova efectuada de manhã, após um jejum de pelo menos 8h

8 Diagnóstico Glicemia jejum < 92 mg/dl – implica realização às semanas de PTGO com sobrecarga de 75g glicose em 300cc de água Na PTGO se todos os valores inferiores aos de referencia (jejum, após 1a hora, após 2a hora) – Normal, prova considerada negativa Na PTGO se um ou mais valores iguais ou superiores aos de referencia (jejum, após 1a hora, após 2a hora) – Diagnosticar DG Glicemia jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl – Diagnostico de DG, não é necessário prova de PTGO com 75g de glicose ás semanas de gestação - Glicemia jejum ≥126 mg/dl ou valor ocasional ≥200 mg/dl (este valor deve ser confirmado numa segunda ocasião em dia diferente, com outra glicemia ocasional ou uma glicemia em jejum) – indica a existência de uma diabetes provavelmente anterior á gravidez, diagnosticada pela primeira vez na gestação em curso - estas grávidas devem ser tratadas como as mulheres com diabetes prévia De acordo com as recomendações da OMS e da DGS se HbA1c ≥ 6,5%*– critério de diagnostico de Diabetes prévia – este exame não deve ser incluído entre os que se realizam na gravidez de baixo risco

9 PTGO com sobrecarga de 75g de glicose (imediatamente)
Diagnóstico E nos casos em que a vigilância da gravidez só tem início após as 28 semanas? Glicémia em Jejum Se < 92 mg/dL PTGO com sobrecarga de 75g de glicose (imediatamente) Se > 92 mg/dL Diabetes Gestacional

10 Vigilância durante a gravidez

11 Segundo as normas da DGS:
Vigilância Segundo as normas da DGS: Referenciação para Consulta Hospitalar de Medicina Materno-Fetal para a Diabetes: Hospital de Apoio Perinatal (HAP) Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD) A 1ª consulta deve efectuar-se no período máximo de 8 dias após a referenciação Vigilancia de gravidez normal: ate as 32s consulta mensal das 32 as 37 consulta quinzenal > 37 consulta semanal Na DG pelo que li é consulta quinzenal ate as 35s e depois consulta semanal

12 Vigilância Endocrinológica Obstétrica Vigilancia de gravidez normal:
ate as 32s consulta mensal das 32 as 37 consulta quinzenal > 37 consulta semanal Na DG pelo que li é consulta quinzenal ate as 35s e depois consulta semanal

13 Vigilância Endocrinológica
Terapêutica não farmacológica Plano alimentar personalizado Dieta equilibrada: Ingestão de água Evitar bebidas alcoólicas Exercício físico regular Distribuir valor calórico e HC ao longo do dia Refeição nocturna com alimentos ricos em HC complexos Valor calórico deve ter em conta IMC prévio à gravidez TERAPEUTICA NAO FARMACOLOGICA Plano alimentar personalizado de acordo com o estado nutricional da grávida elaborado por um nutricionista Dieta equilibrada os HC/valor calórico total devem ser distribuídos ao longo do dia Refeição antes de deitar  deve ser composta por leite ou substitutos sempre acompanhados de alimentos ricos em hidratos de carbono complexos, para evitar a hipoglicemia nocturna e a cetose matinal. Valor calórico: Macronutrientes: 50-55% de hidratos de carbono, 30% de gorduras, 15-20% de proteínas Micronutrientes fundamentais como os minerais (ferro e cálcio), vitaminas (ácido fólico, vitamina C e vitaminas lipossolúveis) e as fibras solúveis e insolúveis. A determinação do IMC prévio á gravidez é fundamental para programar o ganho ponderal adequado durante a gravidez e calcular o valor calórico total diário apropriado para a dieta deve ter em conta IMC prévio à gravidez e ganho ponderal durante a mesma Exercício físico regular deve ser estimulado, sobretudo quando efectuada em período pós-prandial. Marcha +++

14 Vigilância Endocrinológica
Insulinoterapia Tratamento farmacológico preferencial Deve ser iniciada quando objectivos terapêuticos não são cumpridos num período de 1 a 2 semanas após a instituição das medidas não farmacológicas Condição mg/dL mmol/L Jejum 60-90 3,3-5,0 1h após o início das refeições 5,5-6,6 INSULINOTERAPIA Apesar de existirem diversos estudos com antidiabéticos orais, a insulina ainda é o tratamento preferencialmente preconizado. O tipo de esquema insulínico e o número de administrações são determinados consoante as necessidades individuais, controlo glicémico e estilo de vida. Pode variar entre 1 a várias administrações por dia. Quando a alteração é apenas da glicemia pós-prandial, podem utilizar-se análogos rápidos, associados a insulina NPH, no caso de também ocorrerem alterações nas glicemias de jejum e/ou pré-prandiais. As insulinas pré-misturadas têm as limitações conhecidas, na alteração da posologia. O tipo de esquema insulínico e o número de administrações são determinados consoante as necessidades individuais, controlo glicémico e estilo de vida

15 Vigilância Endocrinológica
Antidiabéticos Orais Metformina Glibenclamida Indicações: valores de glicemia em jejum entre 100 e 140 mg/dl após o 1º trimestre A terapêutica com antidiabéticos orais na DG tem sido alvo de vários estudos que têm demonstrado a sua segurança e eficácia, pelo que, ponderando o risco/benefício, poderá constituir uma alternativa à insulina. Parece não existir, comparativamente ao uso de insulina, diferença na evolução da gravidez e complicações neonatais Desconhece-se, no entanto, o efeito a longo prazo destes fármacos na programação fetal que levaria a obesidade, síndrome metabólico e diabetes mellitus no futuro adulto. Metformina  atravessa livremente a placenta; não foram demonstrados efeitos teratogénicos com esta medicação durante a gravidez; alguns estudos demonstraram a sua eficácia na indução de ovulação e diminuição do aparecimento de DG nas mulheres com síndrome do ovário poliquístico. Sulfonilureias (glibenclamida)  atravessa em muito pequena percentagem a placenta, não estando demonstrado qualquer efeito teratogénico. Vários estudos demonstraram eficácia semelhante à insulina no controlo glicémico, complicações obstétricas e resultados neonatais. Nas mulheres em que os objectivos terapêuticos, com a dose máxima ADO recomendada, não são atingidos, devem iniciar terapêutica com insulina. Vantagens diminuição dos custos fácil administração maior satisfação da grávida

16 Vigilância Endocrinológica
Auto-controlo glicémico É fundamental para um bom controlo metabólico Terapêutica não-farmacológica: Insulinoterapia: 4 determinações diárias  em jejum e 1 hora após o início das refeições principais AUTOVIGILANCIA A auto-vigilância glicémica assume um papel fundamental para avaliar a necessidade de introdução de insulina bem como nos ajustes frequentes da dose, quando esta é prescrita. Quando conjugados os seus resultados com a evolução do peso na gravidez, a auto-vigilância também pode desempenhar um papel relevante na aferição do cumprimento do plano alimentar prescrito 3 pesquisas pré-prandiais e 3 pós-prandiais

17 Vigilância Obstétrica
Objectivos Redução da morbilidade (e mortalidade) materna e fetal Decisão sobre o momento e tipo de parto Do ponto de vista obstétrico, a vigilância centrar-se-á na redução da morbilidade materna e fetal através da monitorização fetal anteparto e da decisão sobre momento e tipo de parto. A vigilância da grávida com DG deve ser feita num centro especializado em Diabetes e Gravidez. Vigilância Anteparto Vigilância Materna Avaliação Fetal

18 Vigilância Obstétrica
Vigilância Materna Feita num centro especializado em Diabetes e Gravidez (HAP ou HAPD) O esquema de consultas deverá ser adequado: - ao estado de controlo metabólico - à existência ou não de complicações obstétricas Durante a vigilância em consulta externa deve ser prestada particular atenção: Evolução ponderal Actividade física adequada Diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia (TA, proteinúria) Urocultura mensal Diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia (TA, proteinúria)  As diabéticas têm um risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia, particularmente quando existem vasculopatia, nefropatia e/ou HTA crónica. Nestas circunstâncias, por insuficiência placentária, é possível o aparecimento de atraso de crescimento intra-uterino em vez da habitual tendência macrosómica fetal. O risco de prematuridade iatrogénica está particularmente aumentado nestas gestações. Urocultura mensal  as infecções das vias urinárias são mais frequentes nas grávidas com Diabetes Gestacional. Estas infecções são causadas por bactérias, que se desenvolvem mais facilmente quando o nível de glicemia é mais elevado.

19 Vigilância Obstétrica
Avaliação Fetal A estimativa do crescimento fetal deverá assentar na avaliação clínica e ecográfica. Vigilância Fetal Diagnóstico no 1º Trimestre Semelhante à DPG Diagnóstico no 2º Trimestre Ecografia às semanas para avaliação da biometria Ecografia às semanas para avaliação da quantidade de líquido amniótico e biometria - A vigilância fetal na DG diagnosticada no 1.º trimestre é semelhante à da DPG. Periodicidade da avaliação obstétrica deve ter em conta o controlo metabólico e aparecimento de complicações. Estudo ecografico da morfologia fetal (por volta das 20 semanas) Ecocardiografia fetal. A partir das 28 semanas far-se-á o controlo do crescimento do feto cada 4 semanas e, pelas 38, é habitual estabelecer uma estimativa de peso fetal. Há quem proponha a realização de fluxometria Doppler das artérias uterinas pelas semanas (para rastreio de pré-eclampsia associada) e de Doppler da artéria umbilical, Perfil Biofisico fetal e cardiotocografia semanais a partir das 32 semanas para vigilancia do bem estar fetal. Estes aspectos da avaliação não são contudo, aceites de forma unanime

20 Vigilância Obstétrica
Avaliação Fetal A estimativa do crescimento fetal deverá assentar na avaliação clínica e ecográfica. Monitorização Fetal Cardiotocografia a partir das 36 semanas, com periodicidade semanal Perfil Biofísico Estimativa de Peso fetal util para determinar via de parto Nenhuma técnica de avaliação do bem-estar fetal será efectiva sem um controlo glicémico adequado.

21 Parto

22 Parto Desvantagens Vantagens Indução do Parto
evitar mortes fetais tardias evitar complicações associadas à macrossomia Desvantagens ocorrência de taquissistolia prematuridade iatrogénica indução falhada Idade Gestacional do Parto Na ausência de complicações materno-fetais, uma das questões mais vezes colocada é a necessidade de induzir o trabalho de parto e qual a melhor idade gestacional para o fazer Há poucos estudos bem desenhados e devidamente randomizados que permitam uma comparação entre indução electiva e atitude expectante. - A idade gestacional ideal para a programação do parto depende, essencialmente, da eventual necessidade de terapêutica farmacológica para controlo metabólico eficaz e da existência de outras complicações materno-fetais.  Bom controlo metabólico + medidas não-farmacológicas Parto entre as 40 e 41 semanas de gestação Bom controlo metabólico + intervenção farmacológica (insulina ou ADO) Indução do parto às 39 semanas Complicações maternas e/ou fetais associadas Avaliar individualmente, de acordo com a patologia em causa

23 Parto Tipo de Parto Via vaginal (++) Cesariana Objectivos Metabólicos:
Se EPF no termo > 4000g Objectivos Metabólicos: A via vaginal é considerada preferencial Nos casos em que a estimativa do peso fetal (EPF), no termo, seja superior a 4000 gramas deverá ser ponderada a realização de uma cesariana electiva. No entanto, deverá ter-se em conta, na discussão da via do parto, que a EPF ecográfica, às semanas, pode ter uma margem de erro até 13% nos fetos de grávidas com diabetes. - O trabalho de parto, espontâneo ou induzido, deve evoluir sob monitorização fetal contínua. Manter um controlo metabólico optimizado durante o trabalho de parto Valores de glicemia capilar recomendados: 70 a 110 mg/dl

24 Parto Tipo de Parto Via vaginal (++) Cesariana Pontos-chave:
Se EPF no termo > 4000g Pontos-chave: A via vaginal é considerada preferencial Nos casos em que a estimativa do peso fetal (EPF), no termo, seja superior a 4000 gramas deverá ser ponderada a realização de uma cesariana electiva. No entanto, deverá ter-se em conta, na discussão da via do parto, que a EPF ecográfica, às semanas, pode ter uma margem de erro até 13% nos fetos de grávidas com diabetes. - O trabalho de parto, espontâneo ou induzido, deve evoluir sob monitorização fetal contínua. A grávida tratada com uma dose de insulina clinicamente relevante deve ser abordada durante o trabalho de parto como uma DPG A grávida com DG deve suspender no dia do parto a terapêutica oral hipoglicemiante

25 Pós-Parto

26 Cuidados Pós-Parto Internamento em Cuidados Intensivos/Intermédios:
Prematuridade < 34 semanas de gestação e/ou < 1800g Sofrimento fetal com consequente asfixia SDR Anomalia congénita major Hipoglicémia neonatal Alimentação na 1ª hora de vida Medição da glicemia plasmática entre a 2ª e a 4ª hora de vida (> risco de hipoglicémia) Incentivar a amamentação < mg/dL ou < 2,2-2,5 mmol/L HIPOGLICEMIA Tratamento no FMD  idêntico ao de qualquer outro RN e depende da clínica: quando não sintomática privilegia-se o aumento do aporte oral, terapêutica endovenosa para os RN sintomáticos ou quando a hipoglicemia se torna refractária. É mais frequente nos recém-nascidos macrossómicos, nos prematuros e nos RN com restrição do crescimento intra-uterino. AMAMENTAÇAO  além dos seus benefícios a curto prazo, está associado com um menor risco de obesidade e diabetes a longo prazo.

27 PTGO com sobrecarga de 75g de glicose
Vigilância Pós-Parto Reclassificação no Pós-Parto 6-8 semanas após o parto PTGO com sobrecarga de 75g de glicose 0h 2h Normal < 110 mg/dl e < 140 mg/dl Anomalia da glicémia em jejum 110 – 125 mg/dl <140 mg/dl Diminuição de tolerância à glicose < 126 mg/dl 140 – 199 mg/dl Diabetes Mellitus ≥ 126 mg/dl OU ≥ 200 mg/dl

28 Risco de recorrência de DG numa próxima gestação é de 30 a 50% !!
Vigilância Pós-Parto Consulta Pré-Concepcional normalização ou redução do peso glicemia em jejum antes da concepção Mulheres com antecedentes de DG: Se ≥ 110mg/dl PTGO Risco de recorrência de DG numa próxima gestação é de 30 a 50% !!

29 Vigilância Pós-Parto Outras Recomendações
Adopção de um estilo de vida saudável: plano alimentar adequado exercício físico regular controlo de todos os factores de risco vascular Evitar uso de fármacos com efeito hiperglicemiante

30 Bibliografia Relatório de Consenso sobre a Diabetes e Gravidez, Janeiro 2011 Diagnóstico e Conduta na Diabetes Gestacional, Norma da Direcção-Geral de Saúde, Janeiro 2011 Graça, Luís M da et al, Medicina Materno-Fetal, 4.ª Edição, Lidel 2010