Dra Carolina Alves Cabizuca Hospital Federal dos Servidores do Estado Serviço de Endocrinologia carolcabizuca@yahoo.com.br DIABETES E GESTAÇÃO.

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1 Dra Carolina Alves Cabizuca Hospital Federal dos Servidores do Estado Serviço de Endocrinologia DIABETES E GESTAÇÃO

2 GESTAÇÃO NORMAL Aumento do risco de hipoglicemia no primeiro trimestre. No terceiro trimestre: 50% da sensibilidade periférica à insulina 30% da produção hepática de glicose

3 FISIOLOGIA HORMÔNIOS DA GESTAÇÃO
Ocorre aumento da secreção de hormônios contra -reguladores que mobilizam os nutrientes necessários para o feto. (ação lipolítica e antiinsulínica) pp pela placenta Lactogênio placentário Cortisol Progesterona e estrogênio

4 Intolerância aos carboidratos
DIABETES GESTACIONAL Definição Intolerância aos carboidratos diagnosticada durante a gestação, independente do nível glicêmico pós-parto. Metzger BE et al, 1998

5 Epidemiologia Segundo o Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), estima-se que a prevalência em nosso meio seja de 7,2%. A incidência total no Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) foi de 17,8%.

6 Fatores de Risco para DMG
Fatores Maternos: Idade superior a 25 anos Ganho de peso durante a gestação IMC > 25 Kg/m² Baixa estatura Baixo peso ao nascer SOP História obstétrica prévia Malformações congênitas Macrossomia fetal História Familiar: DM tipo 2 em parentes de 1º grau História de DMG na mãe da gestante História obstétrica: HAS na gestação atual Gestação múltipla Ben Haroush, 2004

7 Diagnóstico Critérios utilizados anteriormente
Carga de glicose (g) Duração (h) Limites da glicemia (g) ADA 100 3 95 /180/155/140 0 / 1 / 2 /3 h SBD 75 2 126 /140 0 /2 h OMS

8 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)
Objetivo: Esclarecer questões até então não respondidas sobre a associação entre hiperglicemia e o risco de desfechos adversos na gestação. Coorte com gestantes recrutadas em 15 centros TOTG 75g realizado entre a 24ª e 32ª sem de gestação Pesquisadores cegos quanto ao resultado a não ser que: GJ >105 mg/dL ou 2h > 200 mg/dL

9 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)
Desfechos primários: Peso fetal acima do p90 Cesariana Hipoglicemia neonatal clínica Peptídeo C no cordão umbilical acima do p 90 Desfechos secundários: Parto antes das 37 semanas Policitemia, hiperbb, Insuf respiratória Trauma de parto / distócia de ombro

10 HAPO- resultados Jejum >90 1 h pp >170 2 h pp >140

11 HAPO CONCLUSÃO: Os resultados do HAPO indicam uma associação forte e contínua entre os níveis de glicemia materno (abaixo daqueles que diagnosticam DG) com o aumento do peso fetal e nos níveis de peptídeo C no cordão umbilical. NEJM, May 2008

12 NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
NA PRIMEIRA CONSULTA PRÉNATAL TODAS AS GESTANTES: Solicitar glicemia plasmática em jejum (GJ)de 8 a 12 horas INTERPRETAÇÃO: <92 mg/dl : NORMAL  Solicitar TOTG com 75 g de glicose anidra VO entre a 24a e 28a semana de gestação. Entre 92 e 125 mg/dl Repetir imediatamente a GJ caso confirme  DIABETES GESTACIONAL( não é necessário fazer o TOTG). 126 mg/dl Repetir imediatamente a GJ caso confirme  DIABETES MELLITUS Obs: Uma glicemia ao acaso200mg/dl ou a medida da Hemoglobina glicosilada (HbA1c)  6,5% (método HPLC) DIABETES MELLITUS

13 NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Entre a 24ª e 28ª sem de gestação : Solicitar um Teste Oral de Tolerância a Glicose (TOTG) com 75 gramas de glicose anidra VO. O teste deve ser feito após 3 dias de ingestão não restrita (usual) de carboidratos e em jejum de 8 a 12 horas. A paciente deverá permanecer deitada ou sentada durante todo o período do TOTG. Serão feitas as seguintes medidas: jejum, 1 hora após e 2 horas após. O DIAGNÓSTICO DE DMG É FEITO CASO QUALQUER UM DOS PONTOS ESTEJAM IGUAIS OU MAIORES QUE: Jejum:92mg/dl 1 hora:180 mg/dl 2 horas:153 mg/dl Diabetes Care, mar 2010

14 RISCOS MATERNOS Pré-eclâmpsia Diabetes pós parto

15 COMPLICAÇÕES FETAIS Macrossomia: incidência 20-30%.
O tratamento intensivo reduz o risco Tocotraumatismos Hipoglicemia neonatal Hiperbilirrubinemia, hipocalcemia (associada à  Mg materno), policitemia e SAR (6x mais comum).

16 COMPLICAÇÕES POTENCIAIS (Diabéticas prévias)
Aborto espontâneo: 30-60% , dependendo do grau de hiperglicemia no momento da concepção (2x maior que a pop não diabética) Malformações congênitas: 6-12% (2 a 5x maior que a pop não diabética). Responsável por cerca de 40% das perdas fetais Forte associação entre o nível da A1c na concepção até 13 sems e o aumento do risco de abortamentos e malformações. NEJM,304: , 1981

17 MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS (aumento do risco em relação a pop geral)
Regressão caudal – 252 Espinha bífida, hidrocefalia e outras alt do SNC – 2 Anencefalia – 3 Anomalias cardíacas – 4 Atresia anal/retal – 3 Anomalias renais – 5 Duplicação ureteral – 23 Situs inversus - 84

18 Critérios de bom controle e tratamento
Glicemia de jejum < 95 mg/dL e Glicemia 1 hora pós-prandial < 140 mg/dL ou glicemia 2 horas pós-prandial < 120 mg/dL. Jovanovic PL et al, 1991

19 Valores médios da glicemia no 3º trimestre em gestantes não diabéticas
Média diária: GC: 82,9 ± 5,8 CGMS: 83,7 ± 18 Jejum e pré prandial: GC: 69,3 ± 5,7 CGMS: 76,6 ± 11,5 1 hora pós prandial: GC: 108,4 ± 6 CGMS: 105,3 ± 12

20 TRATAMENTO - DIETA Distribuição do conteúdo calórico:
40-55% de carboidratos 15-20% de proteínas 30-40% de gorduras O uso de adoçantes artificiais não calóricos está autorizado.

21 Qual é o ganho de peso recomendado ao longo da gestação?
Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009.

22 Exercício e gestação Recomendação ACOG
Programa de exercícios para as gestantes por cerca de 40 minutos, três vezes por semana, com uma freqüência cardíaca de até 140 bpm. Contra indicações: doença cardíaca com comprometimento hemodinâmico doença pulmonar restritiva incompetência cervical ou cerclagem, gestações múltiplas com risco de parto prematuro sangramento persistente no segundo e terceiro trimestres placenta prévia após 26 semanas de gestação aminiorrexe prematura, pré-eclâmpsia ou hipertensão não controlada induzida pela gestação Sinais que indicam a interrupção do exercício durante a gestação: sangramento vaginal, dispnéia importante, tonteiras, cefaléia intensa, dor precordial, fraqueza muscular, ameaça de parto prematuro, diminuição dos movimentos fetais e saída de líquido amniótico. ACOG Committe opinion, 2002

23 TRATAMENTO - INSULINOTERAPIA
Indicado para todas as diabéticas tipo 1 e outras cujas glicemias não estão controladas com dieta. Insulina basal: NPH Glargina > Categoria C (FDA) Levemir > Categoria B (FDA) Insulina bolus: Regular Aspart e lispro > Categoria B (FDA) Glulisina > Categoria C (FDA)

24 DOSE DE INSULINA DURANTE A GESTAÇÃO
Primeiro trimestre ,5 a 0,7 U/Kg/dia Segundo trimestre ,7 a 0,8 U/Kg/dia Terceiro trimestre ,9 a 1,0 U/Kg/dia

25 TRATAMENTO – DROGAS ORAIS
Glibenclamida Ainda não foi estudada no 1º trimestre Efeito limitado nos casos mais graves Metformina A metformina ultrapassa a placenta Faltam estudos de avaliação de risco a longo prazo para criança precocemente exposta a metformina

26 Metformina tratamento do DG Estudo MiG
Metformina (n= 363) vs Insulina (n=370) IG entre 20 e 33 semanas. Dose mediana 2500mg 46,3% do grupo Metformina necessitaram adicionar insulina. Dose insulina necessária foi menor neste grupo (42 vs 50 U, p=0.002) Rowan: N Engl J Med, Volume 358(19).May 8, –2015

27 Metformina tratamento do DG Estudo MiG
Insulina p Redução do peso pós parto -8.1 ±5.1kg -6.9±5.3 kg 0.006 Ganho de peso desde a inclusão até 37a semana 0.4±2.9 kg 2.0±3.3 kg 0.001 Rowan J et al. N Engl J Med 2008;358:

28 TRATAMENTO – DROGAS ORAIS
A INSULINA ATÉ O MOMENTO AINDA É A MEDICAÇÃO DE ESCOLHA NO TRATAMENTO DA GESTANTE COM DM TIPO 2 E NO DMG Últimos consensos Brasileiro, Americano, Europeu e Australiano

29 ACOMPANHAMENTO MATERNO
DIABETES PRÉ GESTACIONAL 1ª consulta: Checar HbA1c, TSH, fundoscopia e proteinúria Insulinização, caso ainda esteja com ADO Orientação nutricional Checar US primeiro trimestre Orientar auto-monitorização Orientar medida de cetonúria, caso GC>250 mg/dL

30 ACOMPANHAMENTO FETAL 1ºTRIMESTRE: US para avaliar IG/TN
2º TRIMESTRE: US morfológico – 20-24ªsem US quinzenal para pesquisa de polidramnia e macrossomia Ecocardiograma fetal – 18-22ªsem (nas diabéticas prévias, para avaliar malformações cardíacas)

31 ACOMPANHAMENTO FETAL 3º TRIMESTRE: US quinzenal até 34 semanas e semanal a partir de então Cardiotocografia basal semanal a partir de 30 semanas Doppler de artérias uterinas (na presença de HAS, vasculopatia ou RCIU) Contagem dos movimentos fetais diários – 3x/dia DLE

32 RISCO DE PREMATURIDADE
Administrar 12mg de dexametasona VO por 2 dias consecutivos ou betametasona IM por 2 dias Dobrar dose total de insulina Glicemia capilar a cada 4h e administrar insulina de ação rápida conforme necessário

33 INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Nas gestantes com bom controle glicêmico, boa adesão ao tratamento e ausência de comprometimento materno-fetal, pode-se aguardar parto espontâneo até semanas sem avaliação da maturidade pulmonar fetal. Para reduzir risco de natimorto ou asfixia fetal, na presença de controle glicêmico inadequado, considerar indução ou CS com semanas após avaliação da maturidade pulmonar fetal.

34 INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
“ A interrupção da gestação antes de 40 sems poderá ser indicada nas gestantes com vasculopatia, nefropatia, mau controle glicêmico ou história de natimorto. Para prevenir trauma obstétrico, CS deve ser considerada se o peso fetal estimado for maior que 4,5 Kg nas mulheres diabéticas” ACOG 2005

35 ORIENTAÇÕES PARTO Procedimentos eletivos devem ser realizados pela manhã Prescrever na véspera 1/3 a ½ da dose da insulina NPH em uso Manter perfusão venosa de solução glicosada isotônica durante todo o ato cirúrgico e no pós op, enquanto em dieta zero Manter a glicemia durante o parto em

36 PÓS PARTO – DIABETES GESTACIONAL
Manter sem insulina NPH (de rotina) e com dieta normal 6 a 8 semanas pós parto > TOTG 75g

37 PÓS PARTO – DIABÉTICAS PRÉVIAS
As necessidades de insulina caem dramaticamente no pós parto imediato ½ a 1/3 da dose pré gravídica Amamentação: Risco de hipoglicemia Uso de droga oral

38 Caso Clínico VLM, 34 anos, GI P0 IMC pré gestacional: 27,7 Kg/m²
Hfam + para DM (Pai) Diagnóstico de SOP aos 17 anos, sem outras comorbidades 1ª consulta pré natal (10 semanas) – GJ 87 mg/dL Evoluiu com ganho de 10 Kg em 14 semanas TOTG 75 g (24ª semana): 107 – 202 – 184

39 Caso Clínico Consulta no ambulatório com 26 semanas : Iniciado tratamento com dieta e posterior reavaliação em 1 semana Retorno com glicemias capilares pré e 1 hora pós prandial: Pré café: 105 – 101 – 99 – 100 – 94 – 111 Pós café: 176 – 158 – 155 – 167 – 149 – 174 Pré almoço: 104 – 91 – 97 – 100 – 102 – 117 Pós almoço: 127 – 110 – 118 – 130 – 121 – 133 Pré jantar: 98 – – 107 – 109 – 99 Pós jantar: 144 – – 152 –

40 Caso Clínico Iniciada insulinização com NPH antes do café, almoço e ceia e esquema de regular no café e jantar. Dose total – 0,7U/kg/dia Evoluiu com melhora do controle metabólico. Com 30 semanas começou a apresentar contrações e foi internada para administração de corticoterapia. A dose de insulina foi dobrada e assim mantida por 5 dias, quando retornou a dose anterior. Até a 36ª semana foram feitos pequenos ajustes no esquema de regular no café da manhã. Ultrassonografias com normodramnia e feto com peso entre o percentil 50 e 90.

41 Caso Clínico Parto cesáreo realizado na 38ª semana, sem intercorrências. RN com 3410g e não apresentou hipoglicemia. Mantida sem insulina no pós parto e com dieta normal TOTG com 75g 6 semanas após – GJ 87mg/dL Pós 2 horas – 121 mg/dL

42 Caso Clínico VLM, 34 anos, GI P0 IMC pré gestacional: 27,7 kg/m²
Hfam + para DM (Pai) Diagnóstico de SOP aos 17 anos, sem outras comorbidades 1ª consulta pré natal (10 semanas) – GJ 87 mg/dL Evoluiu com ganho de 10 Kg em 14 semanas TOTG 75 g (24ª semana): 107 – 202 – 184 (92 – 180 – 153)

43 Caso Clínico Consulta no ambulatório com 26 semanas : Iniciado tratamento com dieta e posterior reavaliação em 1 semana Retorno com glicemias capilares pré e 1 hora pós prandial: Pré café: 105 – 101 – 99 – 100 – 94 – 111 Pós café: 176 – 158 – 155 – 167 – 149 – 174 Pré almoço: 104 – 91 – 97 – 100 – 102 – 117 Pós almoço: 127 – 110 – 118 – 130 – 121 – 133 Pré jantar: 98 – – 107 – 109 – 99 Pós jantar: 144 – – 152 –

44 Caso Clínico Iniciada insulinização com NPH antes do café, almoço e ceia e esquema de regular no café e jantar. Dose total – 0,7U/kg/dia Evoluiu com melhora do controle metabólico. Com 30 semanas começou a apresentar contrações e foi internada para administração de corticoterapia. A dose de insulina foi dobrada e assim mantida por 5 dias, quando retornou a dose anterior. Até a 36ª semana foram feitos pequenos ajustes no esquema de regular no café da manhã. Ultrassonografias com normodramnia e feto com peso entre o percentil 50 e 90.

45 Caso Clínico Parto cesáreo realizado na 38ª semana, sem intercorrências. RN com 3410g e não apresentou hipoglicemia. Mantida sem insulina no pós parto e com dieta normal TOTG com 75g 6 semanas após – GJ 87mg/dL Pós 2 horas – 121 mg/dL

46 OBRIGADA!