O Foco Relacional: A Relação como Elemento de Mudança

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1 O Foco Relacional: A Relação como Elemento de Mudança
Mestrado Integrado em Psicologia – Psicologia Clínica Dinâmica Estudo do Processo Psicoterapêutico Ano Letivo: 2016/2017 O Foco Relacional: A Relação como Elemento de Mudança Rute Discentes: Ana Rute Anselmo, nº12832 Carolina Jorge, nº12070 Inês Grazina, nº 12106 Vanessa Santos, nº 12616 Docente: Prof. Maria Eugénia

2 Í N D I C E Relação Terapêutica Psicoterapia e relação
O que é a relação terapêutica Elementos para a construção Relação Real Transferência e Contratransferência Aliança Terapêutica Ruturas na aliança terapêutica Metacognição Paciente e terapeuta Relação Terapêutica comum a Vários Modelos A Relação enquanto Elemento de Mudança Relação: condição prévia ou fator fundamental? Elementos de mudança Mudança e foco na relação Í N D I C E Rute

3 1. Relação Terapêutica Rute

4 Psicoterapia e Relação
A essência da terapia psicodinâmica é explorar os aspectos do self que não são totalmente conhecidos, especialmente como se manifestam e influenciam a relação terapêutica. Foco no afeto e expressão das emoções Exploração de tentativas para evitar pensamentos e sentimentos angustiantes Identificação de temas e padrões recorrentes Discutir a experiência passada Foco nas relações interpessoais Foco na relação terapêutica Exploração da vida de fantasia Relação entre terapeuta e paciente, que é interpessoal, profundamente significativa e emocionalmente carregada. Os temas recorrentes da pessoas tendem a emergir nesta relação. Rute (Shedler, 2010)

5 O que é a Relação Terapêutica?
Dicionário da APA Relação - relacionamento recíproco de empatia, confiança e unidade entre duas ou mais pessoas; qualquer tipo de ligação significativa entre dois ou mais eventos ou entidades. Relação de ajuda – relacionamento em que ao menos uma das partes pretende promover o crescimento, desenvolvimento, maturidade ou melhor funcionamento da outra (Rogers, 1961). Relacionamento terapeuta-paciente – formado entre um psicoterapeuta e o paciente que recebe terapia. Varia e muda com o passar do tempo; implicações significativas no tratamento e resultado. (Dicionário APA)

6 O que é a Relação Terapêutica?
Relação terapêutica entre paciente e terapeuta é um componente vital para os tratamentos quer psicológicos, quer físicos. (Jensen & Kelley, 2016) A qualidade da relação entre paciente e terapeuta é determinante do curso e resultado da terapia; (Strupp, ?) Rogers (1963) – Relação humana de qualidade: empatia, autenticidade e calor humano (Leal, 2005) Linehan (1988) – Relação como um processo transacional, no qual o terapeuta e o cliente exercem e recebem influências recíprocas que podem ser carregadas de sentido para ambos, além de promover mudanças. Esta relação é pessoal e capaz de contribuir para a vida do cliente. A forma do cliente se relacionar com o terapeuta reflete os padrões de interação do cliente nos seus relacionamentos significativos fora da terapia. (Santo & Vanderberghe, 2015) Rute

7 Cartes e Gelso (1985) – Sentimentos e atitudes que os participantes têm um para com o outro, e a maneira como estes são expressos. A relação é diferente das técnicas e procedimentos, bem como dos papéis do paciente e do terapeuta. Na prática: as técnicas e relação interagem constantemente e influenciam-se. Rute (Gelso, 2014)

8 Modelo Tripartido da Relação Terapêutica (Gelso, 2014)
Relação Real Aliança de Trabalho Transferência e Contratransferência Todos os elementos devem estar presentes desde o primeiro momento. Estão relacionados, separados e influenciam-se. Elementos da Relação (Jensen & Kelley, 2016) Rute Paciente e Terapeuta Empatia do terapeuta Expectativa do paciente

9 Oito atividades do terapeuta: Promover diálogo aberto;
Espaço terapêutico de Winnicott (1971) – como transicional serve para alertar os analistas para dar espaço na relação, para o paciente criar uma nova relação de objeto - objeto analítico. (Summers, 2001) Oito atividades do terapeuta: Promover diálogo aberto; Vinculação a sentimentos e perceções de experiências passadas do paciente; Identificar temas recorrentes da experiência do paciente; Chamar a atenção para sentimentos considerados inaceitáveis pelo paciente; Apontar movimentos defensivos; Interpretar desejos, sentimentos e pensamentos inconscientes; Foco na relação; Ligação de fenómenos entre várias relações (Stadter, Lanham & Aronson, 2012) Rute

10 A relação terapêutica explica porque os pacientes melhoram (ou não).
A relação terapêutica oferece substanciais e consistentes contribuições para os resultados da psicoterapia, sendo independente do tipo de terapia. A relação terapêutica explica porque os pacientes melhoram (ou não). A diretrizes da prática/intervenção devem abordar explicitamente os comportamentos e qualidades dos terapeutas que promovem uma relação terapêutica facilitadora. Esforços para promulgar práticas sem incluir a relação terapêutica são incompletas e potencialmente enganosas. Adaptar a relação terapêutica às características específicas do paciente aumenta a eficácia do tratamento. A relação terapêutica atua em conjunto com os métodos de tratamento, as características do paciente e as qualidades do terapeuta, para a determinação da eficácia. Rute (Norcross & Wampold, 2011)

11 A Relação Real Para alem de papeis “Não naturais” (transferência e contratransferência), e da própria aliança, o T e C são duas pessoas reais envoltas em interação acerca dos problemas reais do cliente. (Gelso & Carter, 1994) Honesto Autêntico Congruente com a sua experiência interna Enfatizado por escolas Humanistas Genuinidade Relação Real Carolina Como a rute disse, Os vários compenentes da relação cliente terapeuta (aliança de trabalho, configurações transferenciais, relação real) configuram-se juntamente no processo decorrente da terapia, influenciando-se mutuamente e interagindo, e até se sobrepõe logo existe sempre alguma ambiguidade da definição de cada uma. porque não se distinguem completamente Mas aquilo que acaba por distinguir a relação real é o facto de dizer respeito às interações que ocorrem entre C e T enquanto duas pessoais reais envoltas em interação acerca dos problemas reais do cliente , a cada momento presente da terapia, para alem de papeis “Não naturais” enquanto T e P. Isso implica que envolve as perceções e reações mais realistas (ou seja de certo modo menos “contaminadas pelas distorções transferenciais) e a genuínas (em que o p e o t expressam congruentemente o que são e sentem na imetiacidade da relação. Esta ultima inicialmente era minimizda pela psicodinmica(- porque o analisa deve ser difícil de ler “opaco” tem vindo a mudar- perspetiva mais relacional-> crescendo a importância deste aspeto, assim como da relação real e tudo aquilo que surge a cada momento de novo na pp- transversalmente as escolas teóricas Percepções que não estão contaminadas por distorções transferenciais Enfatizado pela escola psicanalítica Perceções realistas

12 Reflete e é paralelo ao crescimento do Paciente
Importante desde as fases precoces da terapia, embora varie ao longo da mesma (mais proeminente na fase inicial e final) Reflete e é paralelo ao crescimento do Paciente Essencial no providenciar das condições facilitadores da terapia e na formação de uma vinculação segura com o paciente E, efetivamente, compreendeu-se que a esta relação é uito importante, em que está pano de fundo no inicio do trabalho, e pode ser responsável pelo “click” entre P e T e pode estar subjacente ao desenvolvimento da aliança. - Para o meio da terapia, existe um aumento quer da transferência quer da relação real- À medida que a terpaia profride, a relação reali aprofunda, cada um pdos participantes tme perceções mais realistas um do outro, e se torna capaz de ser mais plenamente genuinoisto acontece principalmente nas terapias com sucesso -No final também se torna proeminente- o P torna-se genuinamente mais interessado na pessoa do terapeuta com as suas próprias carateristicas Um relação real maioritariamente positiva veicula a imediaticidade da relação, a capacidade de empatia, aceitação e congruência do terapeuta (condições facilitadoras de rogers), e a construção de uma Vinculação com o P, atento, confiável, empático, sensível, encorajando o paciente a explorar o seu mundo)- (ajuda os P a compreender que reações transferênciais viriam dos working models, levando-o a “absorver” o presene, facilitando perceções realisas do terapeuta) e promovendo a aliança. (Gelso & Carter, 1994)

13 Transferência e Contratransferência
Transferência e contratransferência são os processos que definem um tratamento psicanalítico (Harris, 2007). TRANSFERÊNCIA Transferência: tendência do paciente para “transferir” os seus conflitos para a sessão, através da relação que tem com o terapeuta (Stumpp & Binder, 1984). Vanessa “A ideia da transferência contém a ideia de transportar de um tempo a um outro, de um ontem num hoje, de um passado presente, de um outro, a um mesmo de sempre igual, que foi mais de menos, menos de mais.” (Nascimento et al., 2011, p.467)

14 Transferência negativa
Freud Pacientes revivem, na relação terapêutica, os conflitos cruciais das suas vidas psíquicas. Resistência Declaração de amor Transferência negativa Vanessa Hipnose/ Transe de Transferência

15 Conceção interativa da transferência
Psicoterapias Dinâmicas Limitadas no Tempo (TLDP) recorrem bastante ao uso da relação terapêutica para que seja possível refletir conflitos interpessoais. Conceção interativa da transferência Relação terapêutica como um sistema dinâmico Vanessa O conflito persiste na forma de transferência devido a padrões circulares interpessoais que confirmam a expectativas de desconfiança do paciente relativamente aos outros (Stumpp & Binder, 1984).

16 Força da mudança terapêutica
O terapeuta rapidamente se torna uma pessoa significativa na vida do paciente. Força da mudança terapêutica Referências a pessoas ou eventos fora da relação terapêutica, o humor do paciente, sonhos ou a emocionalidade vivida nas sessões. Vanessa Referências diretas ao terapeuta Alusões à transferência (Stumpp & Binder, 1984)

17 Transferência do terapeuta
CONTRATRANSFERÊNCIA Posição psicanalítica mais tradicional Transferência do terapeuta Teoria das relações de objeto: através de modos de relação conscientes ou inconscientes, o paciente evoca no terapeuta reações internas afetivas que, simbolicamente, representam facetas do mundo interno do paciente. Vanessa Visões mais contemporâneas da contratransferência destacam o impacto emocional significativo que paciente e terapeuta têm um no outro, enfatizando a natureza interativa da relação terapêutica. (Stumpp & Binder, 1984)

18 A contratransferência tem um papel de responsividade empática.
As TLDP lidam com a contratransferência de acordo com a visão clássica ou de acordo com uma visão mais interativa. Um terapeuta que é afetado ou participa nos cenários neuróticos do paciente, está envolvido numa reação patológica que dificulta o progresso terapêutico. Sendo que a contratransferência ocorre apenas intermitentemente e, portanto, terapeutas competentes devem ser-lhe imunes representando, em todo o caso, uma interferência indesejável. Quando esta ocorre, deverá ser eliminada o mais rapidamente através de auto-análise. Paciente e terapeuta são co-participantes e influenciam-se reciprocamente pelas restrições afetivas que derivam do modo de relação conflitual do paciente. A resposta emocional do analista é a principal ferramenta a ser utilizada na relação terapêutica. A contratransferência tem um papel de responsividade empática. Vanessa Stumpp e Binder (1984); Heimann (1950, citado por Nascimento et al., 2011)

19 O processo empático corre mal quando o terapeuta não é capaz de travar e refletir sobre as suas reações relativamente ao paciente. Se a contratransferência não for detetada pode impedir o progresso terapêutico e perde-se, assim, uma ferramenta primária para guiar o trabalho do terapeuta. Vanessa Se o terapeuta for bem sucedido nesta tarefa, está numa posição em que torna vividas as experiências emocionais para o proveito terapêutico, fomentando a análise do paciente relativamente ao que ambos têm vivenciado em relação (Stumpp & Binder, 1984).

20 Aliança Terapêutica A investigação em psicoterapia demonstra que a aliança terapêutica é um, dos mais importantes, elementos da relação terapêutica, sendo um preditor importante de um resultado positivo (Safran et al., 2009). Inês

21 Paciente e Terapeuta na AT
Características do Terapeuta na Variação da AL Caraterísticas demográficas Características profissionais (por exemplo: formação, experiência e afiliação a uma orientação teórica) Personalidade do terapeuta Atitude terapêutica (atitude integradora ou restritiva) (Corbella e Botella, 2004) Inês

22 Características do Paciente na Variação da AL
Habilidades interpessoais (por exemplo, qualidade dos relacionamentos) Dinâmica Intrapessoal ( motivação , qualidade das relações objetais) Características diagnósticas/Prognóstico Paciente tiver passado por pelo menos uma relação satisfatória para que seja capaz de (re) produzi-la com seu terapeuta Qualidade da relação objetal e do suporte social Padrão defensivo (Corbella e Botella, 2004) Inês

23 Aliança Terapêutica e as Suas Ruturas
Existem duas formas que caracterizam as rupturas da aliança terapêutica: Distanciamento/afastamento Confrontação. Inês Ruturas e mudança_ Existem duas formas que caracterizam as rupturas da aliança terapêutica, são estas o distanciamento e a confrontação. No caso do distanciamento, o terapeuta poderá erradamente assumir a atitude de “desinvestimento” do paciente como sendo uma atitude de construção de aliança, isto porque o paciente não entra em confronto, mas vai aos poucos e poucos desinvestindo na relação. Por sua vez, a confrontação resulta da expressão direta da sua raiva/ressentimento/insatisfação com o terapeuta ou com algum elemento da terapia. No âmbito da investigação nesta área, as ruturas na aliança têm sido conceptualizadas como importantes eventos de mudança e tornaram-se o objeto de investigação empírica. Safran et al. (2009) sublinham três fatores que tornam as ruturas na aliança terapêutica, importantes, conjunturas terapêuticas: as interações negativas paciente-terapeuta, nas quais os terapeutas respondem às comunicações hostis do paciente com respostas, também, hostis; as ruturas na aliança terapêutica, que oferecem ao terapeuta a oportunidade de explorar as expectativas e crenças do paciente; e a exploração e resolução das ruturas na aliança terapêutica, que oferecem ao paciente uma experiência emocional corretiva, que pode modificar os seus esquemas interpessoais disfuncionais. Com relação à reparação surgem dois modelos: Modelo de resolução de ruptura por afastamento Modelo de resolução de ruptura por confrontação (Safran e Muran, 2000)

24 Distanciamento/afastamento
1) Distanciamento assinalador de rutura 2) Desvincular-se 3) Afirmação qualificada, 4) Evitação, 5) Auto-afirmação Confrontação Inês 1) Confrontação 2) Desvinculação 3) Exploração do construto 4) Evitação da agressão 5) Evitação da vulnerabilidade 6) Vulnerabilidade

25 Segundo Bordin (1979) as rupturas poderiam ocorrer devido a:
-Desacordos nas tarefas/objectivos -Tensão no vínculo entre paciente e terapeuta na aliança terapêutica Representam rupturas um pouco mais superficiais que as anteriormente mencionadas Inês

26 Evitar Roturas na Aliança Terapêutica
Ajudar o paciente a tornar consciente a relação entre as reacções na terapia com outro relacionamento fora da terapia e assim permitir que este perceba o seu possível padrão destrutivo Modificar as tarefas e objectivos quando houver desacordo Clarificar os desentendimentos entre ambos Explorar os temas associados com a ruptura Associar a ruptura da aliança com o padrões comuns na vida do paciente Proporcionar novas experiências relacionais (Safran, 2011) Inês

27 Que dizer da Metacognição?
Foco na comunicação do paciente, bem como na comunicação entre paciente e terapeuta em sessão; Terapeuta necessita estar consciente dos seus próprios estados emocionais e das suas reacções e assim fazer uso destas de modo a aliar o paciente numa relação colaborativa; Nova experiência relacional; O processo envolve assim envolverem-se numa exploração colaborativa e comunicação acerca do que acontece nesta díade. (Stevens, Muran & Safran) Inês

28 Perspetiva do Paciente
Falar acerca de si mesmo Ter um espaço e uma relação especiais Realizar explorações conjuntas Falar acerca do que é dificil Experiência de que algo falta na terapia Experiência de incompatibilidade com o terapeuta. Impacto positivo Impacto Negativo Inês (novas experiências relacionais e aumento da autoconsciência). (Lilliengren e Werbart, 2005)

29 2. A Relação enquanto Elemento de Mudança
Rute

30 O que deve ser mudado? Como é que a mudança pode ocorrer?
Todas as formas de psicoterapia estão preocupadas com a mudança da personalidade e do comportamento. O paciente que procura ajuda para um problema psicológico deseja mudança: quer sentir ou agir de maneira diferente. O psicoterapeuta concorda em assistir/ajudar o paciente a alcançar o seu objetivo. O que deve ser mudado? Como é que a mudança pode ocorrer? 1. Implica uma definição do problema para cada pessoa que procura ajuda 2. Processos e técnicas pela qual a mudança ocorre Rute Psicoterapia psicanalítica: espectro de intervenções com princípios dinâmicos, que derivam da psicanálise (Strupp, ?)

31 A psicoterapia pretende aliviar o sofrimento humano.
A psicoterapia surgiu para promover a “saúde mental”. O processo de terapia não impõe a mudança no paciente, mas cria condições para que as mudanças internas ocorram. Pacientes devem desejar mudança e estar motivados a trabalhar para isso; o seu ambiente deve tolerar a mudança; e os objetos internos devem ser transponíveis. O terapeuta oferece um bom clima, que o paciente possa reconhecer como seguro e protetor. O paciente está disposto a participar com o terapeuta: processo colaborativo. Reações transferenciais. Processo de socialização. Rute Processo de aprendizagem Relação Terapêutica (Strupp, ?)

32 Tendências recentes: chave da ação terapêutica na relação terapêutica.
Mudança Analítica Não está no que o analista oferece, mas no que o paciente cria a partir das provisões do analista (se essas ofertas são interpretações, funções ou impacto emocional). Papel do analista: não é apenas compreender, mas facilitar o uso criativo do paciente da interpretação, abrindo o espaço terapêutico. Implica uma estratégia clínica na qual as interpretações são vistas como preparações necessárias. Rute Tendências recentes: chave da ação terapêutica na relação terapêutica. Internalização das funções fornecidas pelo analista é o ingrediente crucial (Bacal & Newman, 1990; Stolorow, Brandchaft & Atwood, 1987). Profundidade da intimidade alcançada entre paciente e analista (Shane & Gales, 1997). (Summers, 2001)

33 Processo de Mudança Resultados Processo Imediatos Ato de fala
Intermédios Episódio Finais Relação Imediatos – evidentes na sessão. Intermédios – extra sessão, projetadas para avaliar mudanças nas atitudes e comportamentos desejados. Finais – fim do tratamento e no seguimento. Ato de fala – pragmática do discurso. Episódio – rotinas comunicativas, comportamentos verbal e não-verbal. Unidades de interação terapêutica, para atingir um objetivo intermédio. Relação – qualidades atribuídas à relação contínua. Rute (Greenberg, 1986)

34 EVENTOS DE MUDANÇA (Rice & Greenberg, 1974, 1984)
Episódio terapêutico composto por quatro componentes: Problema do paciente Ação do terapeuta Desempenho do paciente Resultado imediato na sessão Rute PADRÕES DE MUDANÇA O processo varia ao longo do tempo e diferentes padrões têm diferentes significados, em diferentes contextos da sessão. É mais o padrão particular de variáveis que indica o significado terapêutico do que está a ocorrer na terapia. Padrão deve ser visto como tendo um significado particular. (Greenberg, 1986)

35 Capacidade de ter relações mais satisfatórias
O tratamento bem sucedido não deve apenas aliviar os sintomas, mas também promover a presença positiva de capacidades e recursos psicológicos. Capacidade de ter relações mais satisfatórias Uso mais eficaz dos talentos e habilidades Manter um sentido de auto-estima realista Tolerar uma gama mais ampla de afetos Maior satisfação em experiências sexuais Compreender o Eu e os outros de forma mais sofisticada Enfrentar os desafios da vida com maior liberdade e flexibilidade Rute Processo de auto-reflexão, auto-exploração e auto-descoberta, no contexto de uma relação segura e autêntica entre terapeuta e paciente. (Shedler, 2010)

36 Fatores comuns de mudança em Psicoterapia
A psicoterapia é eficaz: No fim do processo terapêutico, o paciente de psicoterapia encontra-se significativamente melhor do que 80% dos pacientes não submetidos a intervenção (Lambert & Ogles, 2004). “Veredicto do Pássaro Dodo”: Com poucas excepções, a eficácia de todas as orientações teóricas empiricamente testadas é semelhante (Lambert & Ogles, 2004; Wampold, 2009). Usualmente, os terapeutas preocupam-se mais com as intervenções como fatores de mudança, deixando de ver a amplitude do contexto em que elas ocorrem e as inúmeras condições de que dependem para serem eficazes. Contudo, a eficácia da psicoterapia parece provir de fatores comuns a todas. Carolina Falando de mudança, podemos perguntar-nos se efetivamente a psicoterapia pode levar à mudança. E aquilo que mais do que 50 anos dos mais diversos tipos de intervenção nos diz é que SIM: a psicoterapia leva à mudança e a sua eficácia é SIGNITICATIVA (resultados superiores à ausência de intervenção, às intervenções informais, à remissão espontânea, às listas de espera e aos grupos de controle placebo) o paciente de psicoterapia encontra-se significativamente melhor do que 80% dos pacientes não submetidos a intervenção provocando mesmo modificações assinaláveis a nível dos padrões de actividade cerebral Mais ainda, essa eficácia não parece diferir em diferentes escolas teóricas, parecendo que todas as psicoterapias são igualmente eficazes (salvo raras exceções eg fobia simples na coco). Isso levou a que o foco, em vez de ser perceber que intervenções provocam a mudança, passasse a ser QUAIS OS FATORES COMUNS A TODAS AS PSICOTERAPIAS (ex relação) que levam à mudança. (Lambert & Barley, 2002; Wampold, 2002).

37 Mudança e Foco na Relação
Um tipo particular de relação emocional entre o paciente e o terapeuta que suporta a confiança do paciente na competência do terapeuta; A aprovação social da psicoterapia e do contexto institucional, o que por si só aumenta as expectativas de ajuda por parte do paciente; A lógica iminente ou o mito subjacente a qualquer terapia, que oferece uma explicação dos problemas do paciente e métodos para suscitar a mudança; As tarefas e procedimentos específicos que demonstram a competência do terapeuta e provocam a mudança no paciente . Carolina Por exemplo, Jerome Frank (1971, Frank & Frank, 1991, cit por Jorgensen, 2004) na sua contribuição clássica para o entendimento dos elementos terapêuticos da psicoterapia, enumera quatro factores que julga serem comuns às várias psicoterapias: um tipo particular de relação emocional entre o paciente e o terapeuta que suporta a confiança do paciente na competência do terapeuta; a aprovação social da psicoterapia e do contexto institucional, o que por si só aumenta as expectativas de ajuda por parte do paciente; -> combate à desesperança-> encorajamento a lógica iminente ou o mito subjacente a qualquer terapia, que oferece uma explicação dos problemas do paciente e métodos para suscitar a mudança e finalmente, as tarefas e procedimentos específicos que demonstram a competência do terapeuta e provocam a mudança no paciente (Frank & Frank, 1991)

38 Relação Terapêutica como factor comum
Cerca de 40%: remissão espontânea. Cerca de 30%: factores comuns a todas as orientações teóricas: Qualidade da aliança terapêutica, explicações alternativas de perturbação, experiências emocionais correctivas, etc. Cerca de 15%: efeitos placebo, que podem igualmente ser vistos como factores comuns a todas as orientações teóricas. Só entre 10 a 15% da variância pode ser atribuída às técnicas específias de cada orientação teórica. Carolina Mas segundo a investigação, quando se investiga o papel de cada um deles, os resultados mostram: Que como esperado d. apenas 15% da variância é que podem ser atribuídos às técnicas específicas de cada orientação teórica. Por exemplo, a interpretação, a dessensibilização sistemática, a. Cerca de 40% da variância das intervenções psicoterapêuticas pode ser explicada pela remissão espontânea. características do paciente (e.g., grau de integridade do eu, estilo cognitivo, etc.) e das características do seu meio ecológico (e.g., qualidade do suporte social, acontecimentos de vida, etc.); que fariam com que o P melhorasse de qualquer forma b. Cerca de 30% pode ser atribuída a factores comuns a todas as orientações teóricas, como qualidade da aliança terapêutica E c. Cerca de 15% da variância podem ser atribuídos a efeitos placebo, que no fundo são também factores comuns a todas as orientações teóricas. São as expectativas optimistas, a credibilidade dos diferentes racionais e técnicas, etc. demonstram a competência do terapeuta e provocam a mudança no paciente (independentemente de quais estas sejam) (Lambert & Barley, 2002; Wampold, 2002).

39 Elementos de Mudança Fatores comuns a todas as psicoterapias encontram-se ligados à qualidade da relação estabelecida na díade paciente-terapeuta. Ambiente de intimidade e de segurança Disposição do terapeuta para ouvi-lo Existência de uma relação interpessoal de confiança mútua, com o mínimo de julgamento moral em relação às atitudes, fantasias e desejos do paciente Evidência de que o terapeuta, explícita ou implicitamente, é capaz de inspirar esperança e encorajar o paciente a ver a vida a partir de uma nova perspetiva Carolina Assim, os fatores comuns, parecem ter realmente um grande impacto, e se olharmos para eles, são por execelencia relacionais,. Messer e Wampold (2002) realçam precisamente a interdependência de qualquer fator comum a relação, nomeadamente: (1) a existência de um ambiente de intimidade e de segurança em que o paciente possa partilhar e exprimir o seu sofrimento; (2) a disposição do terapeuta para ouvi-lo; (3) a existência de uma relação interpessoal de confiança mútua, com o mínimo de julgamento moral em relação às atitudes, fantasias e desejos do paciente e; (4) a evidência de que o terapeuta, explícita ou implicitamente, é capaz de inspirar esperança e encorajar o paciente a ver a vida a partir de uma nova perspetiva. (Messer e Wampold, 2002; )

40 Fatores comuns, sempre desenrolados em relação (Jorgensen, 2004)
Libertação Emocional e Catarse 2. Exploração, Dessensibilização e modificação de passivo para ativo 3. Mentalização, Auto-reflexibidade e capacidade de lidar com interações interpessoais 4. Experiência emocional Corretiva e Internalização da interação terapêutica 5. Desenvolvimento da regulação do afeto 6. Construção de novas narrativas acerca do self Carolina Então sabendo que a relação é fundamental para que os mecanismos comuns a todas as pp operem, resta-nos saber COMO é que o faz. Jorgensen sugere que no âmbito uma relação terapêutica sólida, necessariamente assunções básicas do paciente acerca de si, dos outros e a vida são explicita e implicitamente exploradas, questionadas e revisitadas, e- sobretudo- experienciadas- fazendo emergir padrões de funcionamento menos adaptativos prejudiciais ao bem estar do paciente, num ambiente contentor. Segundo o autor, tal proporcionaria o contexto para o desenrolar de 6 mecanismos de mudança fundamentais, responsáveis por mudanças no paciente aos mais diversos níveis, transversais a todas as psicoterapia

41 Libertação emocional e catarse
“O processo geral pelo qual as experiências dolorosas e assustadoras perdem o poder de evocar uma resposta emocional intensa” . O poder de colocar em palavras Exploração, dessensibilização e modificação de passivo para ativo Dessenbilização sistemática: Ao ser sistemática e repetidamente confrontado, num contexto não ansiogénico com situações temidas a ansiedade que a acompanha vai gradualmente desaparecer Ativa recursos do P e enfatiza o seu senso de controlo (Alexander e French, 1946) Carolina Em primeiro lugar, nesta relação, vai-se permitir ao paciente ventilar, expressar certas experiencias e emoções intensas, difíceis e conflituais. Isto por si só, pode ser uma experiência catártica, de libertação emocional, que leva ela mesma ao alívio. Isto por su vez leva-nos a um segundo fator. Pois quando estas experiencias surgem, o paciente é levado a “ficar com elas”; como diria Hobson” ficar com os sentimentos difíceis, explorando-as. Ao ser assim exposto às mesmas numa contexto não ansiogenico, a ansiedade vai gradualmente desaparecendo, ocorrendo uma espécie de “dessenbilização sistemática”, que dá ao paciente um maior sentido de poder ele mesmo controlar essas emoções e não ser vitima das mesmas. Acabando acaraterística desesperança e passividade por dar lugar a uma atitude mais ativa e experiência de autoeficácia, o que ativa os recursos do P Atitude mais ativa e experiência de autoeficácia Desesperança e passividade Hobson (1985): “ficar com os sentimentos difíceis”, ansiedade óptima, postura ativa do P

42 Auto-compreensao e auto-reflexão, num clima segurança emocional
Mentalização, auto-reflexibilidade e capacidade para lidar com interação interpessoais Mentalização: “a capacidade para compreender e interpretar o comportamento humano levando em conta os seus estados mentais subjacentes” (Bateman & Fonagy, 2003, p. 191). Postura mentalizadora do terapeuta (Klein, 1946; Bion, 1963), capaz de criar um espaço de mentalização (Summers, 2001) Reações do P e do T continuamente compreendidas e reintrerpretadas e construídas como manifestações de sentimentos, intenções e conceções de realidade Auto-compreensao e auto-reflexão, num clima segurança emocional Por outro lado, perante estas experiencias que ocorrem em interação entre P e T, o T mantém uma uma postura mentalizadora, que metaboliza (bion e klein) emoções fortes que o P ainda não consegue processar sozinho, e que não apenas interpreta, mas cria espaço (winnicot), para o paciente as ressignificar. Isso promove a capacidade de mentalização (fonagy) do paciente, em que a relação cria um contexto interpessoal que foca a compreensão das experiencias enquanto manifestação dos estados mentais subjacentes. Tal Conduze à auto-compreensao e auto-reflexão- a partir daqui consegue desenvolver uma conceção mais matura de si dos outros e realidade, e lidar também melhor com as interações interpessoais Conceção mais matura de si, dos outros, e da realidade

43 Essas interações vão sendo internalizadas em novos modos de relação.
Experiência emocional corretiva e internalização da interação terapêutica Experiência emocional corretiva: “... reexperimentar o passado não resolvido, mas com a possibilidade de um novo final é a chave do resultado terapêutico, possibilitando a integração dos novos padrões de comportamento na sua personalidade". (Alexander & Lowenkron, 1993,pg.39) Essas interações vão sendo internalizadas em novos modos de relação. Desenvolvimento da regulação do afeto Sistema diático regulatório Contenção – o terapeuta age como um regulador interno, ajuda a regular os afetos até que o cliente consiga fazê-lo sozinho (Contenção do T é internalizada) Isto leva-nos ainda a um outro mecanismo. Quando surgem na relação certos pressupostos e p,eadrões maladptativos e conflituais do paciente, o terapeuta mostra uma resposta diferente, mais empática, possivelmente dif daquela que o paciente obtem. Tal possibilita a desconfirmação de certas crenças patolgenicas e a possibilidade de re-experienciar um passado não resolvido num contexto favorável, dando-lh um novo final e corrigindo a experiencia primitiva Estas interações repetidamente ~possibilitarão ao paciente irá internalizar estas partes curativas da relação, possibilitando a integração de novos padrões mais adaptativas Esta internalização da atividade terapêutica pode ainda levar a mudança de outra forma: ao estabelecer um ambiente contextor e regulação diática, o T cria as condições para que lentamente, o paciente consiga passar a regular-se e entender as suas emoções tal como o terapeuta faz consigo, tornando-se o seu próprio terapeuta. Tudo isto permite libertar o paciente de conceções e autonarrativas antigas, permitindo-lhe criar narrativas mais mais completas coerentes, convincentes e uteis adaptativamente-, rescrevendo a sua história pessoal, e levando a um sentido de coerência e signiticado, também fundamental na mudança terapeutica Construção de novas narrativas acerca do Self Muitas patologias podem ser vistas como parcialmente o resultado e incapacidade de construir uma narrativa valida acerca do self e a sua relação com o mundo Terapia: construir e reparar estas narrativas, descobrindo soluções individuais para o distress psicológico.

44 Em suma: Através de uma relação terapêutica sólida …
Assunções básicas acerca de si, outros e a vida são explicita e implicitamente exploradas, questionadas e revisitadas Experiencia emocional corretiva crenças patogénicas são testadas e desconfirmadas P Repete as suas carateristicas e padrões interpessoais patogénicos Partes curativas da interação são internalizadas Construção de uma nova narrativa acerca do self Nova experiência de vinculação (Blatt et al., 2010) Mentalização Consultar folheto P é repetidamente confrontado com os seus conflitos chave (exposição e dessenbilização) num contexto que reduz a ansiedade Dialogo e conversação Simbolização e regulação de impulsos e afetos. emoções são libertadas e simbolizadas (libertação emocional e catarse).

45 Relação: Condição Prévia ou Fator Fundamental?
Impacto quer no processo, quer no resultado da psicoterapia: a relação terapêutica e as qualidades do terapeuta são fatores essenciais de mudança, que determinam o resultado terapêutico no término e no período que se segue (Blatt et al., 2010; Gabbard, 2006) Biscaia (2007 cit. por Medeiros, 2014): a relação não é apenas uma condição, prévia, à mudança, mas, antes, um fator fundamental, uma vez que a psicoterapia é, precisamente, uma cura pela relação Rogers (1961 cit. por Jorgensen, 2004): a relação em si (o calor humano, a autenticidade e a empatia) por si só seriam suficientes para provocar mudanças Carolina Tendo em conta tudo isto, parece legitimo pensar talvez, mais do que uma condição previa (uma espécie de anestesia para que o terapeuta possa operar), a relação pode ser, por si só, o que conduz à mudança, por tudo o que esta implica (negociação, construção de significado, intersubjetividade, troca de perspetivas…). O que faria da psicoterapia por excelência, a cura pela relação COMO A RUTE JÁ DISSE, De facto, o factor único mais responsável pelo resultado terapêutico é a qualidade da aliança terapêutica, independentemente de orientação teórica, sendo a relação o que melhor prediz a evolução terapêutica e os resultados no termino e follow up. E já Rogers defendia e recolhe evidências que uma boa relação com calor humano, a autenticidade e a empatia, seriam não apenas condições necessárias, mas SUFICIENTES para que a mudança terapêutica ocorra.

46 Limitações da Relação Terapêutica
Será a relação necessária e suficiente? Ou apenas necessária? “É muito difícil fazer inferências causais sobre variáveis do processo, como a relação terapêutica” (Norcross & Lambert, 2011, p.7). Greenberg e Pinsof (1986): a aliança terapêutica não é um fator em si mesmo independente dos fatores técnicos, mas uma parte constituinte da terapia que permite o desenvolvimento de aspetos específicos, que parecem fazer a diferença. A qualidade particular da aliança terapêutica, em determinados instantes da terapia, pode ou não permitir a utilização com sucesso de certas técnicas. (Rosenzweig, 1936; Wampold, 2001, Lilliengren e Werbart (2005) No entando, é fundamental não considerar os fatores relacionais como os únicos responsáveis pelos resultados, desprezando-se o valor das técnicas específicas e da própria complexidade que esta inerente ao que é a relação, o que é a mudança, e ao numero de fatores que entram em jogo no momento a momento da terapia) Efetivamente “é muito difícil fazer inferências causais sobre variáveis do processo, como a relação terapêutica”,mantendo-se alguma controvérsia sobre se ela é diretamente responsável pela mudança ou apenas um facilitador da mesma (Safran & Muran, 2006). Em segundo lugar, porque a divisão entre aspetos técnicos e relacionais é, em última análise, artificial: a relação terapêutica não é um fator em si mesmo independente dos fatores técnicos mas parte integrante dos mesmos, e vice-versa (ex da interpretação. a qualidade particular da aliança terapêutica, em determinados instantes da terapia, pode ou não permitir a utilização com sucesso de certas técnicas, e as técnicas utilizadas têm um impacto na relação. E estes conjuntamente interagem também com milhares de fatores muito difíceis de isolar

47 A Complexidade do Papel da Relação na Mudança Terapêutica
Carolina ISTO TAMBEM VEM CONFIRMAR AQUILO QUE A RUTE JÁ FALOU Realmente, se olharmos para este gráfico percebemos que a parte explicada pela relação terapêutica não é assim tanta. muitos outros fatores. E estes interagem entre si. PODE PARECER QUE A RELAÇÃO CONTA BASTANTE POUCO. MAS, NO FUNDO, É A INTERAÇÃO ENTRE ELES QUE DA FRUTOS (variância não explicada)- a eficácia prende-se com o modo como se trabalham etes fatores no contexto da relação, será precisamente nisso que nos vamos focar a seguir, adaptados a cada paciente.

48 Descoberta de evidência para:
Variáveis do terapeuta e da relação que facilitam e dificultam a evolução terapêutica (tendo em conta os outcomes e a perspetiva do paciente) Caraterísticas traço/estado do paciente que têm um impacto no que é ou não mais eficaz Consultar folheto Note-se, contudo, que não deixam de existir aspetos globais relacionais que parecem claramente, contribuir para o resultado terapêutico (ex: empatia), assim como caraterísticas que parecem assinalar um “bom terapeuta” (ex: sensibilidade as necessidades do P- ines tb já falou) comportamentos dos terapeutas que globalmente estão associadas com uma evolução terapêutica deficiente ou mesmo negativa (ex: falar demais ou ser auto-centrado), e caraterísticas do paciente (quer de traço, quer de estado) que têm um impacto em qual a intervenção mais eficaz (ex: abordagens relacionais e técnicas eficazes são dif p pacientes internalizadores e externalizadores): Têm tudo isto a fundo no vosso folheto, que vos aconselhamos a ver, porque pode ser bastante útil ate para nos enquanto futuros psicoterapeutcas

49 Conclusão Safran, Muran e Proskurov (2009): as intervenções técnicas não existem num vácuo, são aplicadas no contexto de uma relação paciente-terapeuta. Todas as intervenções técnicas são relacionais e o terapeuta, enquanto pessoa, é um agente central de mudança (Lambert & Okiishi, 1997, cit. por Safran et al., 2009). Tal, coloca desafios à pessoa e à formação do psicoterapeuta: o seu instrumento de trabalho é ele, próprio, a sua capacidade de pensar-se e, consequentemente, de pensar o outro, assim como, a sua possibilidade de encontrar-se e de crescer com o outro (Biscaia, 2007, cit por Medeiros, 2014). Ou seja, podemos concluir que o papel da relação enquanto fator de mudança é inquestionável, mas também complexa: as intervenções técnicas não existem num vácuo, são aplicadas no contexto de uma relação paciente-terapeuta. Todas as intervenções técnicas são relacionais e o terapeuta, enquanto pessoa, é um agente central de mudança Tal, coloca desafios à pessoa e à formação do psicoterapeuta: o seu instrumento de trabalho é ele, próprio, a sua capacidade de pensar-se e, consequentemente, de pensar o outro, assim como, a sua possibilidade de encontrar-se e de crescer com o outro (Biscaia (2007)

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