Carcinoma de Células Renais

Carcinoma de Células Renais
Galego P.*, Calais M.F.*, Fernandes M.**, Farinha P.***, Ferronha F.*, Barros F.*, Coral L.*, Santos V.* *Serviço de Urologia, **Serviço de Cirurgia, ***Serviço de Anatomopatologia do CHL - Zona Central, HSJosé Carcinoma de Células Renais Um Caso Clínico Incomum

Caso Clínico - V.M.B SEXO MASC ANOS RAÇA CAUCASIANA 1998 Junho, denotou a presença de uma massa pálpavel no flanco esquerdo, sem qualquer sintoma acompanhante. Julho  Ecografia renal que revelou a presença de uma volumosa massa no polo superior do rim esquerdo.  TAC que confirmou a presença de volumosa massa da face posterior do rim esquerdo que se estendia desde a região do hilo esplénico até a um nível ligeiramente superior da crista íliaca, sem aparente compromisso da veia renal esquerda e sem seguro plano de clivagem internamente com o músculo psoas.

Julho 1998 - Ecografia Abdominal e TAC Toraco-Abdomino-Pélvica:

Setembro 1998 Submetido a Nefrectomia Radical. Resultado exame histopatológico: - Carcinoma de Células Renais, de padrão sólido e predomínio de células eosinófilas e oncocíticas; Grau nuclear de anaplasia III/ em IV de Fuhrman; neoplasia invade a cápsula renal sem atingir os limites da ressecção; árvore pielo-calicial, uretero, veia renal e restante parênquima renal, sem neoplasia. De Outubro 1998 até Junho 2006 Doente manteve-se bem e em vigilância realizando TAC aos 3, 6, 12, 18 e 24 meses, e depois anualmente, assim como outros exames complementares (analises, Rx Torax e ecografias).

Julho 2006 Ecografia abdominal revelou a presença de dois nódulos hipoecoicos (22.3mm e 18.7mm) adjacentes ao trajecto da veia esplénica e outro com cerca de 17mm a nível do hilo esplénico, admitindo-se prováveis adenopatias no território celíaco.

Julho 2006 TAC e RMN que demonstrou uma densificação da gordura da raiz do mesentério e que confirmou uma lesão nodular “de novo” adjacente à veia mesentéria superior e região cefálica pancreática (cerca 20mm), como provável adenomegália, assim como uma segunda nodularidade em topografia ligeiramente inferior, de menores dimensões, região cefálica intra-pancreática.

Agosto 2006 Conclui-se ser uma recidiva e optou-se por iniciar imunoterapia com IL-2 e Interferon 2α. Dezembro 2006 Nova TAC  continuava a demonstrar as imagens nodulares do estudo anterior, sem alterações do seu tamanho. Março 2007 Terminou 4ºciclo de imunoterapia com IL-2/ Interferon 2α e realizou nova TAC  mantinha densificação da raiz do mesentério e uma só imagem nodular na região celíaca pancreática com cerca de 18mm, sem observação de qualquer outra imagem nodular.

Março 2007 Constatou-se ligeira resposta à imunoterapia mas com significativas reacções adversas e, em Abril de 2007, iniciou Sunitinib.

Agosto 2007 Nova RMN  mostrou uma formação nódular na região cefalo- uncinada do pâncreas (30mm), tendo aumentado de tamanho. Decidiu-se então fazer excisão cirurgica.

Novembro 2007 Realizou-se laparotomia exploradora, na qual não foi possivel identificar o nódulo. Manteve QT com sunitinib. De Dezembro 2007 até Julho 2009 Realizou 18 ciclos de sunitinib, sempre com controlo radiológico trimestral e/ou simestral, onde se confirmava um aumento progressivo e bastante lento da imagem nodular.

Agosto 2009 Nova RMN  demonstrou lesão nodular da região cefálica do pâncreas, já com 56mm, com compromisso de contiguidade da VBP e com sinais de invasão de DII, Genu Inferius e DIII.

Setembro 2009 Decidiu-se operar o doente tendo-se realizado uma duodenopancreatectomia cefálica e colecistectomia, sendo detectada, no intra-operatório, infiltração da raiz do mesentério. Outubro 2009 O resultado do exame histopatológico: Duodeno Pâncreas Tumor e pâncreas com inflamação

Outubro 2009 Resultado do exame histopatológico: Pleomorfismo Imunohistoquímica  anti-queratina Imunohistoquímica  anti-sinaptofisina Imunohistoquímica  Ki67 (+/- 15%)

Outubro 2009 Resultado do exame histopatológico: - Carcinoma neuroendócrino primitivo do pâncreas pouco diferenciado. Não funcionante

Discussão Tumor Neuroendócrino do Pâncreas
Bastante raro, 1-5% das neoplasias pancreáticas e calcula-se que a sua ocorrência anual não ultrapasse 5 para um milhão. Maior incidência na 6ªdécada de vida e na cabeça do pâncreas. 15-32% são considerados não funcionantes. Os tumores não funcionantes são virtualmente todos malignos (>90%), definidos pela rápida capacidade de crescimento local incontrolável, com ou sem metástases à distância. São ainda classificados em: - Bem diferenciados (baixo grau); - Moderadamente diferenciados (médio grau); - Pouco diferenciados (alto grau);

Discussão Carcinoma neuroendócrino primitivo do pâncreas, não funcionante e pouco diferenciado. Bastante agressivo e com uma rápida capacidade de crescimento local incontrolável Nódulo com evolução e crescimento bastante lento Julho 2006  20mm Agosto 2009  56mm ?

? Discussão Quimioterapia Agosto 2006 até Março 2007:
- IL-2 + Interferon 2α Abril 2007 até Julho 2009: - Sunitinib

Discussão

Discussão Carcinoid Pancreatic neuroendocrine tumors

Discussão

Novembro 2009 Doente encontra-se clinica e hemadinamicamente estável, fez iniciar QT com cisplatina + Docetaxel, associado a um inibidor da angiogénese - Bevacizumab Outubro de 2010 sem doença

Conclusão Este caso clínico permite relembrar a possibilidade do desenvolvimento de um outro tipo de neoplasia, num mesmo doente, diferente do tumor inicial. Permite realçar o tratamento do carcinoma de células renais, que assenta iminentemente numa nefrectomia radical com margens cirurgicas livres, permitindo taxas de cura em cerca de 50%. Por fim, recordar a importância do avanço dos fármacos inibidores da tirosina-quinase (sunitinib) e suscitar uma hipótese quanto à sua eficácia nos tumores neuroendócrinos do pâncreas, dada a lenta evolução e ao controlo da estabilidade da doença constatada neste doente.

Galego P.*, Calais M.F.*, Fernandes M.**, Farinha P.***, Ferronha F.*, Barros F.*, Coral L.*, Santos V.* *Serviço de Urologia, **Serviço de Cirurgia, ***Serviço de Anatomopatologia do CHL - Zona Central, HSJosé Carcinoma de Células Renais Um Caso Clínico Incomum REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . Campbell - Walsh. Urology. 9º Edição ; Vol 2, pp, . Nelson Rodrigues Netto Jr. Urologia Prática. 5ºEdição. 2008; 241 – 250. . Kulke MH, Lenz HJ. Activity of sunitinib in patients with advanced neuroendocrine tumors. J Clin Oncol Jul 10;26 (20)

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