Distúrbios hidroeletrolíticos

Distúrbios hidroeletrolíticos
Luiza Ivete Vieira Batista

Desidratação: Isonatrêmica Hiponatrêmica Hipernatrêmica. Distúrbio do sódio. Distúrbio do potássio. Distúrbio do cálcio. Distúrbio do magnésio.

Introdução A água é o principal componente do organismo humano representando cerca de 60 a 80% do peso corpóreo de acordo com a idade do indivíduo. Principais compartimentos: LEC e LIC

Caso 1: lactente de 6 meses, levado a serviço de urgência com quadro de diarréia líquida amarelada, ± 10x dia, sem muco ou sangue, associado a vômitos e febre. Diminuição da diurese. Ao exame de entrada mostrou-se com mucosas secas, olhos encovados, choro sem lágrimas, sede intensa, irritabilidade, sinal da prega cutânea. PA normal para a idade, FC: 120 bpm. Diagnóstico e conduta?

Conduta: TRO Cças < 12 meses: 50 a 100 ml após as evacuações Cças > 12 meses: 100 a 200 ml.

Grau de desidratação Leve Moderada Grave Perda de peso 5% 6 a 10% > 10% Déficit de fluido 50 ml/Kg 60 a 100 ml/Kg > 100 ml/Kg Condição geral da criança alerta Irritada com sede Deprimida, comatosa e pele fria Qualidade do pulso radial normal Fraco, taquicárdico Fraco ou ausente Qualidade da respiração profunda Profunda ou rápida sede leve moderada Intensa mucosas normais secas Muito ressecadas lágrimas presentes diminuídas Ausentes olhos profundos Muito profundos pele Retração rápida Retração lenta Retração muito lenta (>2seg) Débito urinário reduzido Oligúria ou anúria

Verificar o índice de retenção de soro: após a 1a hora: IR= Δpeso/volume administrado x 100 Se IR entre 10 e 20, tentar segunda hora Se IR < 10: gavagem ou hidratação parenteral

Evolução: vômitos, débito urinário sem melhora. Conduta?

Conduta: Dosagem de Na: normal ( mEq/l)  desidratação isonatrêmica ou isotônica.

Conduta: Sinais de choque? Não: fase de reparação ou expansão Solução 1:1 SF 0,9% e SG 5%: 100 ml / Kg em 2 horas. Se necessário: mesma solução: 50ml/Kg em 2,5 horas. Solução cristalóide: SF 0,9% ou Ringer: 20ml/Kg em 20min + reavaliações: FC, pulso, PA e diurese. Dextro a cada hora.

Conduta: Sinais de choque? Sim: volume: acesso venoso ou intraósseo SF 0,9% 20ml/Kg em bolus. Reavaliação a cada 15 min: PA, diurese, DU, perfusão Dopamina/ Dobutamina Dopamina: SG 5% 100ml + 6 ml de dopa: 1microgota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min Dobutamina: SG 5% 100ml + 2,4 ml de dobuta: 1mocrogota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min

Conduta: Manutenção: regra de Holliday & Segar: 24h Calorias: Até 10 Kg: 100 cal/Kg De 10 a 20 Kg: 1000cal + 50cal/Kg que ultrapasse os 10Kg Acima de 20 Kg: 1500cal + 20cal/Kg que ultrapasse os 20Kg Eletrólitos: Na: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia K: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia Glicose: 8 gramas ou VIG: mg/Kg/min Volume: 1 cal = 1 ml

Conduta: Reposição: repor perdas anormais da criança Estimativa inicial: 50 ml/Kg/dia SG5% + SF 0,9%: 1:1 Reavaliações a cada 6 horas. Se hiponatremia: SG5% + SF0,9%: 1:2

E se o paciente fosse uma criança desnutrida?

Conduta na criança desnutrida: > qtde de água corporal: LIC e LEC, LIV (hipoalbuminemia, hiperaldosteronismo); DC, FRP e RFG.  Na p,  Na corporal total (Na LIC) K LIC, nl ou plasma Portanto: rehidratação mais LENTA: risco de intoxicação hídrica na fase de expansão Fase de manutenção:70-80% das necessidades hídricas de uma criança eutrófica com o peso equivalente Hiponatremia: tratar se Na < 120 mEq/l

Caso 2: Criança deu entrada em serviço de urgência infantil com quadro de diarréia, mostrando sinais de desidratação com mucosas secas, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, perfusão periférica lenta. FC e PA ligeiramente aumentadas para a idade. Criança recebendo expansão sem melhora do nível de consciência.

Caso 2: dosagem de Na sérico = 115 mEq/l HD: desidratação hiponatrêmica ou hipotônica. Na sérico < 130 mEq/l (135mEq/l) Osm: 2 x Na + Glicose/18 + Uréia/6

Hiponatremia: Quando desconfiar?

Hiponatremia: Quando desconfiar? Cefaléia, náuseas e vômitos Progressão: alteração de comportamento e do nível de consciência. Sinais de herniação cerebral: convulsões, coma, parada respiratória, midríase ou anisocoria, postura de decorticação.

Distúrbios hidroeletrolíticos desidratação hiponatrêmica

Hiponatremia: Como tratar? mEq Na = (130-Na atual) x 0,6 x P (Kg) (casos crônicos: 120) Ex: desidratação por diarréia com hiponatremia grave. NaCl 3%: vel máx:10ml/Kg/hora (5mEq/Kg/h) Casos crônicos: 2,5 mEq/Kg/h NaCl 3%= 15 ml de NaCl 20% + 85ml AD

Caso 3: lactente com quadro diarréico grave, apresentou-se à urgência com quadro de irritabilidade, agitação, mioclonias, hiperreflexia e hipertonia. Conduta?

Conduta? Dosagem de Na sérico: 150 mEq/l HD: desidratação hipertônica Na sérico > 145 mEq/l

Distúrbios hidroeletrolíticos desidratação hipertônica
Osmóis idiogênicos: desmielinização osmótica: mielinólise central pontina.

Como tratar? Depende da causa: Perda de água e sódio (GECA): SF:SG 5% 1:1 – 50% de água livre Oferta baixa de água: SF:SG 5% 1:2 – 75% de água livre Diabetes insípido nefrogênico: SF:SG 5% 1:4 – 87,5% de água livre (tratamento agudo) Diabetes insípido central: Acetato de desmopressina Sobrecarga de Na SG 5%, uso de diuréticos ou diálise s/n

Como tratar? Observações: Correções rápidas de Na podem provocar edema cerebral Fórmula para a correção de Na: Déficit de água livre (ml) = 4 ml x P (Kg) x alt desejada no Na sérico (mEq/l) Para uma queda de 1 mEq Na precisa de 5 ml/Kg de água livre (= 10ml/Kg de SF:SG 5% 1:1) Complicação: convulsão: edema cerebral NaCl 3% na velocidade de 1 ml/Kg/hora Casos graves: diálise.

Caso 4: criança deu entrada no serviço de urgência proveniente de posto de saúde de uma cidade vizinha com quadro de vômitos, dor abdominal, fraqueza muscular, confusão mental e arritmia cardíaca. Ruídos hidroaéreos bem diminuídos. Conduta?

Conduta? ECG de urgência: onda T achatada ou invertida, presença de onda U e inversão do segmento ST Dosagem de K sérico: 2 mEq/l HD: hipocalemia K < 3,5 mEq/l

Como tratar?

Como tratar? Retirar causadores: alcalose metabólica, diuréticos Casos leves: reposição oral: KCl: 5 a 7,5 mEq/100cal/dia. KCl xarope 6% (0,78mEq/ml) Casos graves: K < 2,5: KCl 19,1%: 0,3 a 0,5 mEq/Kg em 30 a 60 min, monitorização.

Caso 5: criança abriu quadro de diarréia intensa com vômitos e desidratação grave, evoluindo com oligúria mesmo após expansões, mostrando discreto edema palpebral,  FC e de PA por hipervolemia. Apresentando ao exame parestesias, fasciculações musculares, paralisias, arritmia cardíaca e convulsões. Conduta?

Conduta? ECG: onda T apiculada, alargamento de QRS, alargamento do intervalo QT. Dosagem de K sérico: 7 mEq/l

Como tratar? K 6,5 mEq/L e sem alt no ECG Suspender a oferta de K Controles séricos a cada 12 horas Corrigir distúrbios associados.

Como tratar? K> 6,5 mEq/l ou alt no ECG Suspender oferta de K Estabilizar miocárdio: Gluc de Ca 10% 1 a 2 ml/Kg Remover K corpóreo: resinas de troca: 1g/Kg 4-6h Restaurar o gradiente transcelular de K Solução polarizante: 1 U insulina regular/ 4 g de glicose: 0,5 a 1 g de glicose/Kg IV em 15 a 30 min Bic Na 3%: 1 a 2 ml/Kg IV lento se acidose metabólica β2 inalatório

Caso 6: Criança deu entrada em PS com quadro de dor abdominal, vômitos, desidratação, poliúria e letargia. Conduta?

Conduta? Dosagem de cálcio: 15mg/dl Ca: 4 a 5 mEq/L ou 8 a 10mg/dl Cai: 3,5 a 5 mg/dl Quando suspeitar de hipercalcemia? Verificar doença de base: Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo Intoxicação por vitaminaD Tumores ósseos. Imobilização. Uso de diuréticos tiazídicos.

Conduta? ECG: encurtamento do intervalo QT Tratamento: Corrigir causa básica. ↓ ingestão de cálcio e vitamina D Não utilizar diuréticos tiazídicos e digitálicos. Usar furosemida 1 a 2 mg/Kg/dose (4 a 6 hs) Hidratação: ↑ excreção urinária de Ca SF 0,9% ou Ringer: 20 ml/Kg a cada 20 a 30 min Casos refratários: diálise Hidrocortisona: inibe vit D: 10 a 20 mg/Kg/dia ou 3 a5 mg/Kg a cada 6 hs

Caso 7: Criança apresentando tremores, convulsões, irritabilidade, cãibras e hipertonia. Conduta?

Conduta? Dosagem de cálcio: 6 mg/dl Quando suspeitar de hipocalcemia? RN com hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, desconforto respiratório, lesões cerebrais e anóxia. Desnutrição e hipovitaminose D. Hipoparatireoidismo. ↑P, ↓Mg Pancreatite aguda ou insuficiência renal.

Conduta? Pesquisar: Sinais de Trosseau e Chvostek. ECG: prolongamento do intervalo QT e segmento ST. Tratamento: Gluconato de cálcio a 10%: 1 ml/Kg Convulsão: 2 ml/Kg/dose EV (0,5 ml/Kg/min) MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA. Manutenção: Gluc Ca 10%: 2 a 5 ml/Kg/dia

Caso 8: Criança com tremores, hiperreflexia, sinal de Chevosteck e Trosseau positivos, ataxia fraqueza muscular, apnéia, arritmias cardíacas. Conduta?

Conduta: dosagem de magnésio: Mg < 1,4 mEq/l ou < 1,5 mg/dl Quando suspeitar de hipomagnesemia? RN de mães diabéticas ou com toxemia gravídica, RCIU. Hipervitaminose D. PO de cirurgia cardíaca. Ressecção maciça do intestino delgado. ↓Ca consequente à ↓ Mg.

Conduta? Pesquisar: Sinais de Trosseau e Chvostek. ECG: prolongamento do intervalo PR e QT e onda T achatada e invertida. Tratamento: Assintomático: reposição oral com dieta e soluções de hidróxido de magnésio. Reposição parenteral: 0,5 a 1 mEq/Kg/dia, EV ou IM. Sintomáticos: MgSO4 50%: 0,05 a 0,1 ml/Kg EV ou IM. Se EV monitorar frequência cardíaca. a

Caso 9: Criança com sonolência, letargia, evoluindo com arreflexia e hiponia muscular. Conduta? tonia

Conduta: dosagem de magnésio: Mg > 2 mEq/l Quando suspeitar de hipermagnesemia? RN de mães com toxemia gravídica. Uso de medicamentos com Mg. Insuficiência renal aguda. Hipotireoidismo. tonia

Conduta? Pesquisar: ECG: prolongamento do intervalo PR, alargamento do QRS, e onda T apiculada, BAV. Tratamento: Suprimir oferta de Mg. Hiperhidratação. Gluc Ca 10%: 2 ml/Kg EV lento. Diuréticos: furosemida. Diálise e EXT. tonia

Criança nefrótica e desidratação? Criança nefrótica e choque ? Criança com insuficiência renal e desidratação? TRO? Criança com insuficiência renal e choque?

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