Eletrocardiografia Clínica Isquemia - Lesão - Necrose

Apresentação em tema: "Eletrocardiografia Clínica Isquemia - Lesão - Necrose"— Transcrição da apresentação:

1 Eletrocardiografia Clínica Isquemia - Lesão - Necrose
MÓDULO X Isquemia - Lesão - Necrose

2 A ISQUEMIA É TEMPO DEPENDENTE

3 Isquemia - Lesão - Necrose

4 Calif RM eds. Acute Coronary Care. 2ed Chicago; Mosby Year Book, 1994
Modificado de: Bauman RP et col.The role of the collateral circulation in maintaining cellular Viability during coronary occlusion. Calif RM eds. Acute Coronary Care. 2ed Chicago; Mosby Year Book, 1994

5 Calif RM eds. Acute Coronary Care. 2ed Chicago; Mosby Year Book, 1994
75% de oclusão 75% de oclusão Modificado de: Bauman RP et col.The role of the collateral circulation in maintaining cellular Viability during coronary occlusion. Calif RM eds. Acute Coronary Care. 2ed Chicago; Mosby Year Book, 1994

6 Peter R. Maroko Congresso Brasileiro de Cardiologia 1978 - BH
Maroko PR, Kekshus JK, Sobel BE, Braunwald E. Factors influencing infarct Size following exprimental coronary artery occlusions. Circulation 1971;43:67-82

7 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Isquemia aguda - Vetor de SÂST Isquemia Miocárdica - ECG Quantificação da isquemia

8 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Isquemia aguda - Vetor de SÂST Isquemia Miocárdica - ECG Quantificação da isquemia

9 Vetor de Lesão / Isquemia - SÂST
Bayley,R.H.: An interpretation of the injury and ischemic effect of myocardial infarction in accordance with the laws which determine the flow of eletric currentes in homongeneous volume conductors and in accordance with relevant pathologic changes. Am Heart J., 24:514, 1942

10 - + Vetor de Lesão / Isquemia - SÂST
Bayley,R.H.: Am Heart J., 24:514, 1942

11 Vetor de Injúria de Bayley
Vetor de Lesão / Isquemia - SÂST Vetor de Injúria de Bayley - - + +

12 Vetor de Injúria de Bayley
Vetor de Lesão / Isquemia - SÂST Vetor de Injúria de Bayley V3 ST J SÂST

13 Vetor de Injúria de Bayley
Vetor de Lesão / Isquemia - SÂST Vetor de Injúria de Bayley J ST SÂST

14 Interrupção da Isquemia
Isquemia Aguda Interrupção da Isquemia Redução da ordem de 0. 2 mM de ATP (citoplasma normal 3-5 mM) James N. Weiss – Metabolic effects of ischemia. From: Brugada P, WJJ. Cardiac Arrhytmais: Where to go fron here?. Futura Publishing. Inc. 1987, pag. 83

15 Base Molecular da Elevação do Segmento S-T do Eletrocardiograma
Fundamentos Vários estudos tem sugerido que a ativação do canal de potássio, sensível ao ATP - KATP, em decorrência da depleção intracelular de ATP pela isquemia, seria responsável pela elevação do segmento ST do eletrocardiograma. Material e Métodos Ratos transgênicos (KO) foram submetidos à retirada do gene Kir6,2 responsável pelo canal de KATP e comparados com ratos normais (WT); a ausência destes canais foi confirmada pela técnica de Patch-clamp. Resultados Os ECGs de ratos (KO) tomados 20 minutos após isquemia provocada pela ligadura da DA, não apresentaram supra do ST, mesmo com o bloqueio dos canais de KATP pelo HMR. Conclusão A ausência do supra do segmento ST em ratos KO ( modificados geneticamente ) após bloqueio com HMR, vem confirmar que a abertura dos canais KATP são os responsáveis pela elevação do ST, durante isquemia. Li R.A. et al. Molecular Basis of Electrocardiographic ST-Segment Elevation. Circ Res. 2000;87:

16 Base Molecular da Elevação do Segmento S-T
do Eletrocardiograma IK ATP aberto pela ação de inibição do HMR Ratos WT IK ATP inativado após washout IK ATP falta de resposta a ação de inibição do HMR Ratos KO IK ATP após washout Li R.A. et al. Molecular Basis of Electrocardiographic ST-Segment Elevation. Circ Res. 2000;87:

17 Base Molecular da Elevação do Segmento S-T
do Eletrocardiograma Ratos WT Com Supra de ST Ratos KO Sem Supra de ST Ratos WT Ratos KO Li R.A. et al. Molecular Basis of Electrocardiographic ST-Segment Elevation. Circ Res. 2000;87:

18 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Isquemia aguda - Vetor de SÂST Isquemia Miocárdica - ECG Quantificação da isquemia

19 Henrique Cabrera: Teoria y Pratica de la Eletrocardiografia
O ECG de Superfície é a soma algébrica do PAT do endo e do epicárdico. O ECG Endocavitário é a soma algébrica PAT do endo e do Epicárdico. Henrique Cabrera: Teoria y Pratica de la Eletrocardiografia Prensa Médica Mexicana 1958, pag 11

20 Registro Epicárdico e Endocárdico
Endocárdica Epicárdica

21 Registro Eletrocardiográfico de Superfície
Normal PAT Normal do Endocárdio ± 0 PAT Normal do Epicárdio

22 O Registro Eletrocardiográfico de Superfície
O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose Isquemia Lesão Necrose

23 O Registro Eletrocardiográfico de Superfície
O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose Isquemia Lesão Necrose

24 O Registro Eletrocardiográfico de Superfície
Isquemia PAT Normal do Endocárdio ± 0 PAT do Epicárdio Isquêmico

25 O Eletrocardiograma na Isquemia Epicardica
Vetor de Isquemia Epicárdica + _ Derivação Intracavitária Derivação Periférica

26 O Registro Eletrocardiográfico de Superfície
Isquemia PAT do Endocárdio Isquêmico ± 0 PAT Normal do Epicárdio

27 Vetor de Isquemia Endocárdica
O Eletrocardiograma na Isquemia Endocárdica Vetor de Isquemia Endocárdica _ + Derivação Intracavitária Derivação Periférica

28 O Registro Eletrocardiográfico de Superfície
O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose Isquemia Lesão Necrose

29 O Registro Eletrocardiográfico de Superfície
Lesão PAT do Endocárdio com Lesão ± 0 PAT Normal do Epicárdio

30 Vetor de Lesão Endocárdica
O Eletrocardiograma na Lesão Endocárdica Vetor de Lesão Endocárdica + _ Derivação Intracavitária Derivação Periférica

31 Registro Eletrocardiográfico de Superfície
Lesão PAT Normal do Endocárdio ± 0 PAT Epicárdio com Lesão

32 O Eletrocardiograma na Lesão Epicárdica Vetor de Lesão Epicárdica
_ + Derivação Intracavitária Derivação Periférica

33 O Registro Eletrocardiográfico de Superfície
O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose Isquemia Lesão Necrose

34 Registro Eletrocardiográfico de Superfície
Necrose PAT Normal do Endocárdio ± 0 QRS > 90 ms PAT Epicárdio com Necrose

35 O Eletrocardiograma na Necrose Vetor de Necrose Transmural
+ _ D2 Vetor de Necrose Ondas Q com duração > 40ms

36 O Eletrocardiograma na Necrose Vetor de Necrose Transmural
+ _ V2 Redução da Amplitude da Ondas R Vetor de Necrose

37 O Eletrocardiograma na Necrose Vetor de Necrose Não Transmural
+ _ D2 Vetor de Necrose Ondas Q com duração > 30ms Duração do QRS > 90ms

38 O Eletrocardiograma na Necrose Vetor de Necrose Ausente
Q ausente Q presente D2 Intrinsecoíde de Q > 30ms

39 O Eletrocardiograma na Necrose Vetor de Necrose Ausente
Bloqueio Peri - infarto

40 O Eletrocardiograma na Necrose Vetor de Necrose Ausente
Bloqueio Peri - infarto D2 D3 aVf QRS > 100 ms

41 Paciente coronariano apresentou PCR (FV), durante realização de TE, na presença de Dor Precordial

42 > 130 ms > 130 ms > 130 ms > 130 ms

43

44 Significado dos QRS fragmentados e a onda “Q” no IM
Objetivo Buscar no ECG de 12 derivações, além da onda “Q” presente no IM, se a fragmentação do complexo QRS, na ausência de bloqueio de ramo, poderia aumentar a capacidade de detecção do IM, além da onda “Q”. Método e Resultados 479 pc. Foram submetidos à cintilografia de esforço. A fQRS incluiu “entalhes” em vários pontos do QRS ( >120ms). Onda Q presente 71 (14.8%), fQRS 191 (34.9%) e relação Q/fQRS 203 (42.3%). A sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo: Onda Q isolada: 36.3%, 99.2% e 70.8%; fQRS: 85.6%, 89% e 92.7%. Q / fQRS: 91.4%, 89% e 94.2%. Conclusão A fragmentação do QRS do ECG no IM - fQRS apresentou maior sensibilidade e valor preditivo negativo superior à onda “Q” isoladamente. Mithilesh K. Das et al. Circulation 2006;113:

45 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Isquemia aguda - Vetor de SÂST Isquemia Miocárdica - ECG Quantificação da isquemia

46 J ST T Ito Sclarovsky S,. Mager A, Kusniec et al. Electrocardiographic Classification of acute myocardial ischemia. Isr J Med Sci 26: ,1990

47 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Classificação Grau I - ondas T amplas e simétricas. Grau II - elevação do segmento ST com emergência do ponto J < 50% da onda R. Grau III - emergência do ponto J > 50% da onda R no padrão QR e desaparecimento de S no padrão RS. Sclarovsky S,. Mager A, Kusniec et al. Electrocardiographic Classification of acute myocardial ischemia. Isr J Med Sci 26: ,1990

48 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Classificação Grupo II A - Isquemia com taquicardia - aumento da demanda de 02 B - Isquemia sem taquicardia - redução do fluxo coronário Sclarovsky S,. Mager A, Kusniec et al. Electrocardiographic Classification of acute myocardial ischemia. Isr J Med Sci 26: ,1990

49 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Classificação Grau I Grau II Grau III D2 > 50% < 50% V1 / 2 < 50% > 50%

50 O Eletrocardiograma na Isquemia, Lesão e Necrose
Classificação da Isquemia Grau II Grau II A Grau II B Grau II C ST ST Fluxo 02 02

51 Derivação V2 Angioplastia em DA Wagner NB, Sevilla DC, Krucoff MW, et al. Transient alterations of the QRS comples and the ST segment during percutaneios transluminal balloon angioplasty of the left anteriordescending coronary rtery. Am J Cardiol 1988;62:

52 O Padrão Inicial do ECG como Preditor de Evolução da
Isquemia no Infarto Agudo do Miocárdio 205 pct foram investigados nas primeiras 12 h com sintomas iniciais de IAM, 93 pct com IAM da parede anterior e 103 com IAM da parede inferior, dentro da classificação da isquemia em graus - I, II e III. Resultados: A mortalidade Hospitalar foi: 0% - 7.9% % respectivamente nos graus: I II III. IAM da parede anterior foi: 0% - 13% - 30% respectivamente nos graus: I II III ( P = 0,087 ). IAM da parede inferior foi: 0% - 1.4% - 24,1% respectivamente nos graus: I II III ( P = 0,0005 ). Garcia-Rubira et al. The inicial electrocardiogram pattern is a strong predictor of autocome in acute myocardial infartion. Int J Cardiol 1955,51:301- 6

53 Significado Prognóstico do Eletrocardiograma na Admissão
do Infarto Agudo do Miocárdio Objetivo: Avaliar as alterações do segmento ST e distorção na porção final do complexo QRS no IAM. Material: Grupo II pc com alterações do segmento ST-T Grupo III pc com distorção na porção final do QRS * Todos submetidos à terapêutica trombolítica [GUSTO I STUDY ]. Resultado: A mortalidade hospitalar no grupo com e sem distorção do QRS foi 6.8% e 3.8% ( p = ). Conclusão: Distorção na porção terminal do QRS foi fator independente e associado a alta mortalidade hospitalar em pacientes com IAM submetidos à terapêutica trombolítica. Birbaum Y , et col. J Am Coll Cardioll1996;27:

54 Preditores da Extensão e Severidade da Disfunção Ventricular no
Infarto da Parede Anterior no Eletrocardiograma de Admissão Objetivo O grau de isquemia, como é detectado pelo ECG de admissão, está relacionado como risco de morte súbita no IAM. Material Foram avaliado 151 pc com IAM da parede anterior, submetidos à tratamento trombolítico e intervenção ( PTCA ), 90 mm após admissão. Resultado ► 39 pacientes com grau III apresentaram baixa fração de ejeção. ► 112 pacientes com grau II não apresentaram - na. Conclusão O grau III é preditivo de maior extensão e maior severidade na disfunção regional dos ventrículos. Birbaum Y , et col. Am Heart J 141(6): ,2001

55 Isquemia Grau III na Admissão do Infarto Agudo do Miocárdio é Preditor de Evolução Rápida para Necrose a Despeito do Trombolítico Estudo AMISTAD Objetivo Avaliar a relação entre a isquemia grau II e III, área inicial sob risco e a área de necrose final. Material Foram envolvidos 236 pc. Apenas 56 pc concluíram o protocolo. Isquemia grau II 36 pc e grau III 20 pc. Todos foram submetidos à cintilografia miocárdica - SPECT. Conclusão A ausência de isquemia do grau III demonstrou evolução menor para necrose, aumentando a “janela de tempo” no uso dos trombolíticos. AMISTAD - Birbaum Y , et col. Cardiology 2002;97:

56 B. A. R. Corrente de lesão em parede póstero - lateral do VE, por oclusão de CD dominante em seu 1/3 médio, sem envolvimento do VD.

57 B. A. R  50%m do QRS > 50%m do QRS D1 CD CX D3 D2

58 I. P Corrente de lesão em parede ântero-septal do VE, por oclusão no 1/3 médio de DA dominante, com envolvimento da parede inferior do VE

59 I. P Amputação da onda S Amputação da onda S Corrente de lesão em parede ântero - septal do VE, por oclusão no 1/3 médio de DA dominante, com envolvimento da parede inferior do VE

60 Dor precordial e retro-esternal, ha’ ± 1 hora. Isquemia Grau III Amputação de “S“

61 Pós SK

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63 Eletrocardiografia Clínica
Obrigado Rubens Nassar Darwich