CASO CLÍNICO: INSUFICIÊNCIA MITRAL .

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO: INSUFICIÊNCIA MITRAL ."— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO: INSUFICIÊNCIA MITRAL .
Renata Vitorino Frossard (residente de pediatria – HRAS/HMIB) Orientadora: Dra. Sueli Falcão Brasília, 18 de fevereiro de 2013

2 ADMISSÃO NO PRONTO – SOCORRO:
Identificação: Sexo feminino; Idade: 3 meses / Peso: 3.725g Procedente: Estrutural - DF QP: “tosse e dificuldade para respirar há três dias” HDA: mãe com relato de quadro gripal há uma semana, com queixa de obstrução nasal, tosse produtiva e hiporexia, evoluindo com dispneia e gemência. Ao exame físico apresentava-se ativa, reativa, palidez cutânea, com taquidispneia importante (tiragem subcostal, retração intercostal e batimento de asa de nariz), febril (37,8 - 38C), com ausculta pulmonar alterada (creptos finos e roncos difusos), e ausculta cardíaca evidenciando um sopro sistólico 3+/6+ mais audível em foco pulmonar. Pulsos palpáveis e simétricos. Fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito.

3 Antecedentes: Mãe, G1P0A0 realizou 3 consultas de pré-natal. Negava intercorrências na gestação. Sorologias não-reagentes. Nascido de parto normal, rotura de membranas no ato, Idade Gestacional de (DUM), Peso Nascimento 1965g, Comp. 39cm, Apgar 5/8 (nasceu deprimido, com necessidade de manobras de reanimação neonatal, evoluindo com desconforto respiratório leve/moderado). Permaneceu no berçário por 29 dias devido a desconforto respiratório persistente, incompatibilidade materno-fetal ABO (15 dais em fototerapia) e acompanhamento do ganho ponderal.

4 Exames complementares:
Radiografia de tórax com borramento parcial da silhueta cardíaca direita, principalmente em terço médio e inferior e pequeno infiltrado difuso. Aumento de área cardíaca. Hemograma: Hb 7,1 / Ht 20,4 / Leuco / NT 50 / E1 / B 0 / M 7/ L 42 / Plaq: Ecocardiograma (ainda no PS/HMIB): insuficiência mitral moderada, hipertensão pulmonar moderada a grave e CIA com repercussão leve.

5 EVOLUÇÃO: Paciente evoluiu progressivamente com piora da taquidispneia e gemência sendo optado por intubação orotraqueal, iniciado droga vasoativa (dobutamina) e sedoanalgesia (fentanil e midazolam), além de antibioticoterapia (ampicilina + sulbactam), sendo então regulada para UTIPed. Após admissão na UTI Pediátrica foram acrescentadas a prescrição furosemida, Captopril e realização de um concentrado de hemácias.

6 Hipóteses diagnósticas:
Edema pulmonar; Insuficiência respiratória aguda; Choque cardiogênico; Displasia de valva mitral levando à Insuficiência mitral grau III, hipertensão pulmonar moderada a grave e CIA com repercussão leve; Pneumonia; Prematuridade.

7 EVOLUÇÃO CLÍNICA: Após alta hospitalar da UTIPediátrica do HRAS/HMIB em Agosto/2012, a paciente já passou por três internações em UTI Pediátrica devido a quadro clínico semelhante (Insuficiência cardíaca congestiva descompensada), sendo a primeira em Setembro/2012 (Hospital Regional de Taguatinga), a segunda em Dezembro/2012 (HRAS/HMIB) e a terceira em Janeiro/2013 com posterior encaminhamento para correção cirúrgica da cardiopatia (displasia mitral + cleft de valva mitral) no instituto de Cardiologia do Distrito Federal em Janeiro/2013, desde então mantendo-se estável hemodinamicamente.

8 INSUFICIÊNCIA MITRAL:
A insuficiência mitral (IM) é caracterizada pela regurgitação sanguínea para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular. Pode ser decorrente de anormalidades em diferentes locais do aparato valvar, tais como folhetos, ânulos, cordas tendíneas e músculos papilares. Isoladamente a regurgitação mitral congênita é rara e, quando presente na infância, muitas vezes reflete gravidade. Um estudo retrospectivo num período de 10 anos, realizado no Hospital Infantil de Starship (Nova Zelândia), analisou menores de 1 ano com IM isolada mostrando uma incidência de 0,24% (7/2873) de todos lactentes com cardiopatia congênita, não havendo diferença significativa entre o sexo masculino/feminino. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

9 INSUFICIÊNCIA MITRAL No estudo citado, foi relatado dois óbitos hospitalares ocorridos dentro de 18 dias da cirurgia, com mortalidade de 29%. Ambas as mortes ocorreram em pacientes que foram submetidos a cirurgia valvar mitral em caráter de emergência. Regurgitação mitral importante gera sobrecarga de volume resultando em dilatação progressiva do átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, o que leva a progressão de insuficiência mitral. O resultado final é insuficiência cardíaca congestiva, com congestão pulmonar, hipertensão pulmonar e dilatação atrial esquerda. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

10 Etiologia da IM: Causas PRIMÁRIAS (deformidade estrutural valvar):
Deformidades congênitas do coração (DSAV, DSV, displasia mitral, cleft mitral, etc.) Prolapso valvar mitral Endocardite infecciosa Febre reumática Traumas Causas SECUNDÁRIAS (relacionada a outras doenças cardíacas): Isquemia miocárdica Cardiomiopatia hipertrófica Disfunção ventricular esquerda do tipo sistólica Lesões congênitas da valva mitral, resultando em regurgitação são mais comumente associadas a outras lesões cardíacas, tais como defeitos do septo atrioventricular e defeito do septo ventricular. . A displasia da valva mitral compromete todo o aparelho valvar, com espessamento dos folhetos e cordas, os espaços intercordas obliterados e músculos papilares deformados. Geralmente causa estenose, mas quando tem retração das bordas dos folhetos causa também insuficiência mitral. O cleft isolado existe quando não existe nenhum estigma de defeito do septo AV. É uma anormalidade na formação da valva anterior (folheto anterior) e menos freqüentemente na valva posterior (folheto posterior), representada por uma fenda, de bordos espessados, sem suporte das cordas tendíneas e voltada para a aorta, enquanto que a do DSAV é voltada para o septo interventricular Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

11 Aumento da pressão no VD
Regurgitação Mitral ICC Aumento da pressão no VD

12 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Trata-se de uma emergência médica; Início súbito, com rápida progressão para edema pulmonar agudo e/ou choque cardiogênico; Quadro clínico de insuficiência cardíaca congestiva: - Lactentes: taquipneia, taquicardia, dispneia as mamadas, hepatomegalia, cardiomegalia, ritmo de galope no ex. físico. - Crianças: fadiga e intolerância ao exercício, dificuldade de crescimento e inapetência.

13 Diagnóstico: ECG: Sobrecarga de câmaras esquerdas (principalmente do AE); Sinais de sobrecarga de câmaras direitas nos casos com hipertensão pulmonar; Bloqueio de ramo relacionados ao comprometimento ventricular.

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15 Aumento da duração da onda P (maior que 0,10 segundos nas
bipolares); - Presença de entalhes bem marcados, separados por mais de 0,03 segundos, na onda P, em D1 e D2, às vezes ocorrendo onda P bimodal; - Desvio do eixo elétrico do vetor médio de P para a esquerda (30° a 0°); - Predomínio da fase negativa em V1 (figura12).

16 ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER:
Raio de tórax: Aumento das câmaras esquerdas Sinais de congestão pulmonar ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER: Anormalidades específicas do aparelho valvar;

17 Tratamento: Medicamentoso: Diuréticos IECA Drogas vasoativas
Digitálicos (eficácia?) Cirúrgico (DEFINITIVO): Valvoplastia mitral (reparadora) Troca valvar (biológica/ mecânica) ** É amplamente aceito que o reparo conservador da valva mitral deve ser realizado em primeira instância. ** A reconstrução da valva mitral nativa preserva a forma e a função do ventrículo esquerdo resultando em benefícios a longo prazo, evitando problemas de uma prótese fixa e da necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica quando a criança crescer, assim como tromboembolismo, endocardite e anticoagulação. No entanto, nos casos de malformação grosseira em que o reparo conservador falha ou é impossível, a substituição da valva mitral deve ser realizada. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life.

18 Bibliografia: Ganeshalingham, A., Finucane, K. and Hornung, T. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life. Journal of Paediatrics and Child Health 2010, 46: 159–165. Azeka et al. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Rev Med (São Paulo) abr.-jun.;87(2):99-104 (disponível em: [PDF] Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento . TARASOUTCHI, F et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011/ I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC Arq. Bras. Cardiol. 2011;97: (Disponível em: Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Diretriz Brasileira de ... - SciELO LORIER, Gabriel et al. Técnicas reparadoras em crianças com anomalias congênitas da valva mitral: resultados clínicos tardios. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998;13: (Disponível em: Técnicas reparadoras em crianças com anomalias ... - SciELO

19 Ganeshalingham, A. , Finucane, K. and Hornung, T
Ganeshalingham, A., Finucane, K. and Hornung, T. Isolated congenital mitral valve regurgitation presenting in the first year of life. Journal of Paediatrics and Child Health 2010, 46: 159–165.

20 Obrigada!