Governo do Distrito Federal – GDF

Apresentação em tema: "Governo do Distrito Federal – GDF"— Transcrição da apresentação:

1 Governo do Distrito Federal – GDF
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Curso de Graduação em Medicina Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul Fatores de risco para infecções tardias por gram negativos : um estudo de caso controle Apresentação: Karolina Frauzino Marcela Aires Pamella Almeida Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 11 de fevereiro de 2010

2 Risk factors for late onset gram-negative infections: a case -control study
Srabani Samanta, Kate Farrer, Aodhan Breathnach, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed : F15-F18

3 Ddas Marcela, Pâmmela e Karolina

4 Introdução Infecções tardias afetam cerca de 25% dos muito baixo peso ao nascer nas unidades neonatais . sepse e meningite por gram negativos são causas significativas de morbimortalidade na população de RN. Dados da vigilância indicam contribuição crescente dos gram- negativos na sepse tardia (18%- 43% na última década). Prematuros Imaturidade do sistema imune Barreira ineficaz da pele Dispositivos invasivos

5 Introdução infecção de início precoce = transmissão vertical
infecções tardias = fontes hospitalares e /ou comunidade. A maioria das infecções de início tardio: estafilococos coagulase negativo Staphylococcus aureus e bacilos gram negativos. Objetivo: identificar fatores de risco para casos de sepse neonatal tardia por gram negativos (SNTGN), revendo sua incidência, epidemiologia e mortalidade em uma unidade neonatal terciária.

6 Métodos estudo de caso-controle retrospectivo ( ) no St George's Hospital, em Londres. Critério de inclusão: permanecer na unidade neonatal t >72 h. Se mais de uma infecção por gram negativos (GN), apenas o primeiro episódio era usado para análise de fatores de risco. eram pareados segundo a IG (2-2 sem) e tempo de permanência na unidade neonatal. Controles: t > 72h e ausência de infecção por GN Apenas bebês nascidos na unidade em estudo

7 Métodos Fatores de risco para infecção SNTGN(casos e controles) a partir de estudos publicados: Fatores de risco maternos: corioamnionite, profilaxia antibiótica intraparto (IAP), a duração da ruptura das membranas antes do parto e uso de esteróides pré-natais. Fatores de risco neonatal: ventilação, Nutrição parenteral total (NPT) e idade de início da nutrição enteral, Acesso venoso central e sua duração, Uso de antibióticos. Presença de enterocolite necrosante (ECN)

8 Métodos Para os casos: Para controles:
exposição a fatores de risco determinada a partir do dia de internação na unidade neonatal até o dia da sua 1ª cultura positiva com um (GN). Para controles: exposição foi determinada a partir do dia de internação na unidade neonatal até o dia da cultura positiva para o seu caso correspondido

9 Métodos estatísticos Utilizou-se o programa SPSS.
As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste Mann-Whitney. A análise condicional de regressão logística multivariada foi realizada para identificar a relação entre variáveis. a análise univariada e multivariada, p <0,05 foi considerado estatisticamente significante.

10 Resultados 48 casos, 96 controles
Incidência geral de SNTGN: 1.85/ 1000 nascidos vivos SNTGN em 2.2% das internações na unidade neonatal SNTGN em 4.4% das internações de muito baixo peso (MBP) nascidos na instituição Média da idade na apresentação de SNTGN : 18 dias 27% do grupo caso evoluíram para morte durante internação na unidade neonatal / 13,5% de mortalidade no grupo controle

11 Resultados Não houve diferenças significativas entre casos e controles para estes dados

12 Resultados Gram negativos isolados: Escherichia coli – 14 (26%)
Enterobacter spp. – 15 (28%) Escherichia coli – 14 (26%) Klebsiella spp. – 11 (21%) Acinetobacter spp. – 5 (9.5%) Serratia spp. – 4 (7.5%) Pseudomonas aeruginosa – 2 (4%) Stenotrophomonas maltophilia – 1 Citrobacter freundii – 1 Enterobacter spp. (15, 28%), Escherichia coli (14, 26%) e Klebsiella spp. (11, 21%) os organismos predominantes seguido por Acinetobacter spp. (5, 9,5%), Serratia spp,. (4, 7,5%), Pseudomonas aeruginosa (2, 4%), Stenotrophomonas maltophilia e Citrobacter freundii (um de cada).

13 Resultados 2 RN com 2 bactérias diferentes (Enterobacter spp. e Pseudomonas spp.) Em 90% (43) o sangue foi a única fonte de infecção 2 RNs apresentaram também meningite com crescimento bacteriano em LCR 3 RNs com celularidade aumentada em líquor cefalorraquidiano (LCR) ou evidências de patógeno na autópsia, sugestivos de meningite Os 5 RNs foram tratados para meningite (empiricamente ou conforme bacteriologia) de Enterobacter spp. e uma Pseudomonas spp. O sangue era a única fonte de bactérias gram-negativas isolar em 90% (n = 43) de infecções. Dois bebês também tinha confi rmou meningite com crescimento bacteriano positivo em fl cerebrospinal uid (CSF). Outros três bebês cujas hemoculturas foram positivas com uma bactéria gram-negativa isolados, tiveram a evidência de meningite líquor com celularidade aumentada ou provas do patógeno na autópsia (cultura positiva do cérebro com coliformes). Todos os ve fi esses bebês foram tratados durante a meningite (ou empiricamente ou confi rmação seguintes bacteriológico). Não houve diferenças significativas entre casos e controles em termos de fatores de risco materno (tabela 2).

14 Resultados Não houve diferenças significativas entre o grupo caso e o controle para fatores maternos

15 Resultados LOGNS: sepse tardia por gram negativo

16 Resultados O grupo caso foi mais propenso a ser ventilados por um tempo maior (14d X 7d) Houve atraso significativo no início das dietas enterais entre caso e controle O grupo caso foi mais propensos a ficar mais tempo em NPT  44% X 23% por mais de 10 dias, antes do 1º episódio de SNTGN (p= 0,02) Mais RNs casos foram submetidos a acesso central em algum momento antes da apresentação de SNTGN, por tempo maior, comparados com os RNs controles (17d X 8d) Diagnóstico de ECN foi mais comumente encontrado no RNs casos do que nos controles Embora o uso total de qualquer ATB tenha sido indiferente entre os casos e controles, o uso de vancomicina e piperacilina-tazobactam foi mais comum entre os casos. “Após análise de regressão logística multivariada, apenas a duração de NPT antes da cultura positiva manteve-se independentemente associada a casos de SNTGN (p <0,001).”

17 Discussão O estudo descreveu SNTGN em unidade neonatal de um hospital terciário por período de 6 anos, com foco em potenciais fatores de risco A duração da NPT foi identificada como fator de risco independente para infecção Outros estudos: Análise da incidência de SNTGN em UTI Neonatais Potenciais fatores de risco para infecções neonatais com foco nos tipos de bactérias Gram negativas Fatores de risco em RNMBP com foco na técnica de lavagem de mãos Alguns estudos tem considerado fatores de risco materno e neonatal DISCUSSÃO O nosso estudo descreveu o ónus da LOGNS em um hospital terciário

18 Fatores Maternos Vários estudos tem sugerido que, apesar da IAP para estreptococo B reduzir a incidência de sepse precoce por estreptococo B, isso pode ter acontecido às custas de um aumento de sepse precoce por gram-negativos, particularmente em prematuros de MBP. Estudo recente (Glasgow cols.) relata associação entre IAP e o início tardio de infecções bacterianas em crianças nascidas a termo, principalmente por germes resistentes a ampicilina Estudo australiano mostrou que o uso de IAP tem sido associada com uma diminuição de infecção por estreptococo B e uma tendência a diminuição de sepse precoce por E. coli Este estudo mostrou que o uso de IAP foi alto tanto nas mães dos RNs caso como nas mães dos RNs controle, sem diferença significativa entre elas A exposição materna a esteróides no período pré-natal tem sido associada a sepse precoce. Neste estudo não houve essa associação, nem a outros fatores maternos como corioamnionite, bolsa rota prolongada, febre materna (tal como no National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network)

19 Fatores de risco neonatais
Vários estudos identificaram os seguintes fatores de risco para SNTGN: associação com ventilação mecânica, uso e duração de NPT e de cateteres centrais e presença de NEC. Outros estudos apontam como fatores de risco independentes para SNT: ventilação mecânica, NPT, exposição a antibióticos e duração de cateteres centrais e de VPP. Neste estudo, o único fator de risco independente identificado na análise multivariada foi NPT. Os outros fatores de risco foram encontrados na análise univariada.

20 NPT: fator de risco independente para SNTGN
O estudo evidenciou um efeito protetor da nutrição enteral precoce, especialmente com o leite materno. O início tardio da mesma está relacionado com o aumento da doença. O papel da NPT: ao intestino tem sido creditada importante fonte bactérias que causariam sepse, mecanismo importante na NPT. Em um estudo prospectivo de RN que receberam NPT, culturas de vigilância da orofaringe e do intestino foram obtidas duas vezes por semana e os organismos cultivados foram comparados com as hemoculturas feitas por indicação clínica. Em seis das 10 crianças com septicemia, o sangue isolado foi o mesmo que o isolamento entérico.

21 NPT e hiperglicemia como fatores de risco para SNTGN
Essa associação é bem conhecida especialmente em RNs pré-termos, por sua alta chance de intolerância à glicose. O papel da hiperglicemia seria uma disfunção mitocondrial secundária à hiperglicemia. Por outro lado, a própria infecção pode causar deficiência de captação hepática e intolerância à glicose, exacerbando à hiperglicemia. Neste estudo, o papel da hiperglicemia não foi documentado, carecendo de maiores estudos. A associação também tem sido descrita entre NPT relacionados hiperglicemia, hospitalização prolongada e ventilação mecânica em lactentes com sepse

22 Limitações do estudo Não foi possível tirar conclusões quanto aos tipos e quantidades de nutrição enteral, não sendo estabelecido o papel do leite materno, fórmula artificial ou fórmula mista. Não foi possível tirar conclusões quanto aos fatores de risco para sepse por gram negativo, dada à pequena amostragem. Como acontece em qualquer avaliação, fatores de risco que explicariam as diferenças entre casos e controles podem não ter sido computados. A junção dos RN de diferentes idades gestacionais impossibilitou a determinação da influência da prematuridade sobre a SNTGN.

23 Conclusões do estudo A SNTGN ocorre predominantemente em prematuros e recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP) Fatores maternos não parecem estar relacionados com a SNTGN e vários foram os fatores de risco identificados em análise univariada, prevalecendo em RNMBP. A NPT foi identificada como um importante fator de risco independente para SNTGN neste e em outros estudos. A sua fisiopatologia ainda requer estudos futuros.

24 ABSTRACT

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29 Consultem: Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto      

30 Ddas Marcela, Pâmella, Karolina e Dr. Paulo R. Margotto