Área Operacional Um dia com as Sócias São Paulo, 01 de outubro/2014.

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1 Área Operacional Um dia com as Sócias São Paulo, 01 de outubro/2014

2 ORGANOGRAMA DA ÁREA Dr. Paulo Januzzi Superintendência
de Rede e Operações Sr. Silvio Antonio Gerência Cad. e Contas Médicas Gilberto Coordenadora C. M. Prestadores Rosimeire Coordenadora C.M. Intercâmbio Eliane Coordenadora Cadastro Luciane

3 CADASTRO Gerente ANALISTAS 20 Coordenação Cadastro LUCIANE
ASSISTENTES 02 AUXILIAR 01

4 CADASTRO E REDE DE RECURSOS
NUMEROS DA ÁREA 2013 CARTÕES EMITIDOS ARQUIVOS PROCESSADOS 6.527 ARQUIVOS REDE DE RECUROS R$ ,02 PROCESSOS DE TERCEIROS

5 2014 – 825.599 CARTÕES EMITIDOS CADASTRO E REDE DE RECURSOS
NUMEROS DA ÁREA 2014 – CARTÕES EMITIDOS

6 REDE NACIONAL DE PRESTADORES

7 CADASTRO A EQUIPE CADASTRO E REDE DE RECURSOS, responsável por toda Manutenção e atualização do cadastro de beneficiários ativos e inativos (Lei 9656/98), de acordo com as regras dos contratos e exigências da ANS. Principais atividades: Responsável pelas INCLUSÕES, EXCLUSÕES E MOVIMENTAÇÕES DE USUÁRIOS; Emissão e expedição das CARTEIRINHAS DOS USUÁRIOS; Acompanhamento do SIB E NORMATIVAS DE PRODUTOS DA ANS; Processamento DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS REPASSADOS DE INTERCÂMBIO, GARANTIA FUNERAL, TRANSPORTE AERO MÉDICO E ORIENTAÇÃO MÉDICA POR TELEFONE; ORIENTAÇÃO AOS CLIENTES para envio da movimentação cadastral; Validação e manutenção das INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ANS; RESPONSÁVEL PELO PTU A400 para as Unimeds; Manutenção e DISPONIBILIZAÇÃO DA REDE NACIONAL DE PRESTADORES; TREINAMENTO PARA UNIMEDS sobre SIB, Registro de Produtos e Rede de prestadores.

8 COORDENÇÃO PRESTADORES ROSIMEIRE COORDENAÇÃO INTERCÂMBIO ELIANE
CONTAS MÉDICAS Gerente COORDENÇÃO PRESTADORES ROSIMEIRE ANALISTAS 28 ASSISTENTES 07 AUXILIAR 27 MENOR APRENDIZ 07 COORDENAÇÃO INTERCÂMBIO ELIANE ANALISTAS 46 ASSISTENTES 5 70 51 5 PNES

9 CADASTRO REDE DE RECURSOS E CONTAS MÉDICAS
NOSSA EQUIPE

10 CONTAS MÉDICAS Responsável pela análise das contas dos atendimentos dos usuários da CNU, distribuídos pelo Brasil, realizado pelas Unimeds e Prestadores. As atividades estão distribuídas em 4 grandes processos: NUCLEO DE PREPARAÇÃO E DIGITALIZAÇÃO: recepção de documentos, expedição, arquivo, correio, preparação e digitalização das contas; CONTAS MÉDICAS INTERCÂMBIO, análise e processamento das contas encaminhadas pelas Unimeds; CONTAS MÉDICAS PRESTADORES: análise e processamento das contas recebidas da Rede Direta Brasília, Salvador e São Paulo (865 e 067) e reembolsos. ANÁLISE CONTESTAÇÃO AJIUS E GLOSAS: Processamento e discussão das glosas através da ferramenta da Unimed do Brasil.

11 - PROCESSOS ANALISADOS 2013 Total recebido 2013 R$2.239.357.307,26
GLOSADOS 2013 R$ ,69 -

12 14.502.776 83.830 14.153 R$ 9.442.262 PROCESSOS ANALISADOS 2013
TOTAL CONTAS PROCESSADAS 83.830 TOTAL FATURAS ANALISADAS 14.153 QUANTIDADE DE REEMBOLSOS R$ VALOR REEMBOLSOS

13 R$ 82.821.931,16 58% R$ 61.129.576,53 42% GLOSAS REALIZADAS 2013
TOTAL DE GLOSAS 2013 R$ ,16 58% TOTAL DE CONTESTAÇÕES 2013 R$ ,53 42% SALDO DAS GLOSAS 2013

14 TIPOS DE GLOSAS POR EQUIPE - 2013
*Fatura Tipo REDE (1ª apresentação) Tipo Análise Vlr Glosa % Administrativo ,46 84,49% Enfermagem ,52 10,20% Médica ,84 5,31% Total ,82 100%

15 CURVA ABC Curva ABC das Glosas Efetuadas Classe Vlr Glosa % A
,16 50,48% B ,12 29,48% C ,54 20,04% Total ,82 100%

16 COMPOSIÇÃO CURVA ABC – Classe A
Composição da Curvas Classe A Descrição da Glosa Vlr Glosa 563 - Item pago conforme tabela contratada ,14 862 - Autorização prévia inexistente ,01 Ausência do relatório Médico Auditor em contas superiores a ,00. ,58 GLOSA MÉDICA - Segue o parecer técnico na observação. ,72 Glosa conforme descrito no relatório do Parecer técnico. ,32 Ausência de documento comprobatório. ,79 GLOSA DE ENFERMAGEM - Segue o parecer técnico na observação. ,44 Ausência de GSI - Guia de Solicitação de Internação conforme MIN. ,92 875 - Conta de internação sem AP informada ,24 Total Curva "A" ,16

17 COMPOSIÇÃO CURVA ABC – Classe B
Composição da Curvas Classe B (20 maiores) Descrição da Glosa Vlr Glosa 870 / 874 / Procedimento não autorizado ,60 Sem descrição de material/medicamento e taxa. Encaminhar documento discriminando a cobrança. ,54 Cobrança não autorizada como pacote ,12 Rel. Aud. Méd. com informações incompletas - ausência de identificação - carimbo/assinatura de quem elaborou o relatório. ,23 985 - Retorno De Consulta Cobrado Sem Justificativa ,05 617 - Procedimento/Pacote/Serviço não cadastrado para o credenciado ,96 Data de Atend. inf. no Arq. PTU difere do documento comprobatório. ,45 D3 Diária não autorizada ,26 Cobrança não confere com o informado no documento. ,97 501 - Beneficiário Não Elegível - Excluído Antes Do Atendimento ,81 Glosa efetuada pelas auditorias administrativa e de enfermagem. ,64 716 - Item não encontrado na tabela de valorização ,92 506 - Beneficiário não cadastrado - rever código informado ,27 821 - Obrigatório a existência de pelo menos um registro do tipo Indicação Clínica ,99 866 - Autorização prévia cancelada ,94 Ausência assinatura do beneficiário ,16 863 - Tipo atendimento da autorizacao previa nao confere com o da conta medica ,07 GLOSA DE ENFERMAGEM - OPM3 - OPME sem autorização prévia ,77 Total Curva "B" ,75

18 EXEMPLOS DE GLOSAS Algodão – valor cobrado em excesso

19 EXEMPLOS DE GLOSAS Cobrança de 100 frascos de contraste, glosados 99.

20 EXEMPLOS DE GLOSAS Glosa de 150 frascos

21 EXEMPLOS DE GLOSAS Cobrança de 500 frascos de Pedialyte

22 EXEMPLOS DE GLOSAS

23 OBRIGADO. Gilberto B. Oliveira Gerente de Cadastro e Contas Médicas