Pressão negativa na ferida como terapia inicial para manejo de

Apresentação em tema: "Pressão negativa na ferida como terapia inicial para manejo de"— Transcrição da apresentação:

1 Pressão negativa na ferida como terapia inicial para manejo de
onfalocele gigante. Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF Apresentação: Kate Lívia – R3 Neonatologia Coordenação: Marta David Rocha de Moura Brasília, 6 de outubro de 2016

2 Introdução Onfalocele é uma anomalia congênita rara que afeta cerca de 1 em 5000 nascidos vivos. Onfalocele gigante é definida como um defeito da parede abdominal de 5 cm ou mais de circunferência, saco de maior de 10 cm, ou contendo fígado, é ainda mais raro. Devido à sua raridade e complexidade do manuseio, atualmente, não existem grandes estudos que determinam o melhor método para tratar as grandes onfaloceles.² Os métodos atuais consistem em “paint and wait” usando soluções antibacterianas para revestir o saco sobrejacente e promover a formação de escaras e epitelização, ou correção cirúrgica com ou sem silo ou malha. Ambos os métodos são associados à alta taxa de complicação.³

3 Devido às dificuldades associadas com o tratamento atual, métodos têm investigado a terapia de curativo com pressão negativa na ferida (NPWT) como uma possível alternativa. Autores anteriores têm utilizado este método na fixação de onfalocele gigante, mas apenas como terapia de resgate após ocorrer a rutura do saco ou formação de fístula durante a tentativa de tratar com tinta antibacteriana ou intervenção cirúrgica. Para o nosso conhecimento, não existem relatórios detalhando o uso de NPWT para a manejo inicial de onfalocele gigante.

4 Metodologia Desenho do estudo:
Este estudo representa uma revisão retrospectiva de pacientes nascidos entre 30 de Julho de 2009 e 30 de julho de 2014 em um único Centro de referência terciária. O estudo foi aprovado pelo St. Vincent Hospital, Indianapolis Institutional Review Board. Os indivíduos foram identificados a partir da base de dados neonatal ''Neodata'', versão 6, (Isoprime Corporação Lisle, IL) usando o termo de pesquisa '' omphalocele''.

5 Uma lista de 22 pacientes foi selecionada.
Nessa Intituição, pacientes com onfalocele maior do que 10 cm de circunferência ou 5 cm de diâmetro que não pode ser fechada de forma segura baseada principalmente no julgamento clínico são tratados com NPWT dentro dos primeiros 5 dias de vida. Dos 22 pacientes, 8 pacientes preencheram estes critérios. Os 14 pacientes restantes foram submetidos a fechamento primário porque o defeito era de pequeno tamanho e, por conseguinte, foram excluídos do estudo. Os dados demográficos, incluindo idade gestacional, tipo de parto e comorbidades foram coletados. Desfechos analisados ​​foram: a duração da terapia em dias, tempo para nutrição enteral plena, complicações associadas ao tratamento, cura medida pela diminuição da área de superfície ao longo do tempo, tipo e tempo para reparo definitivo.

6 Método da terapia por pressão negativa
Para todos os pacientes, foi utilizado o dispositivo de NPWT, a terapia é iniciada no 1º ou 2º dia de vida, o mais tardar no 5º dia. A área é limpa com solução salina normal, a pele preparada, o Mepitel pode ser cortado para se conformar com a forma esférica, a espuma branca é cortado ao meio para reduzir a altura e é aplicada sobre o Mepitel. O filme adesivo transparente fornecido com o sistema está aplicado numa posição 00:00-6:00 e, em seguida, um 09:00 e posição de 3 horas. Isto ajuda a estabilizar a onfalocele para prevenir a oclusão de estruturas vasculares. O '' conector daisy '' é então aplicado. O sistema de pressão negativa é, fixado em 25mmHg inicialmente. Se a pressão arterial média é maior de 50mmHg, o sistema é definido como 50mmHg. Curativos são mudadas duas vezes por semana pela equipe de cuidados de feridas. Durante trocas de curativos, Santyl pode ser aplicado para reduzir o acúmulo de exsudado fibrinoso.

7 Resultados Demográficos
8 pacientes totais atingiram os critérios de inclusão. Todos os pacientes foram partos cesariana, com onfalocele integra. Um paciente morreu de causas não relacionadas após 7 dias de tratamento. Este paciente foi incluído na análise do perfil demográfico, mas foi excluído da análise dos resultados devido à falta de dados. Havia 5 meninos e 3 meninas. A mediana de peso de nascimento foi 2,845 g (intervalo 1070 g a 3630 g). Idade gestacional média foi de 37 semanas (intervalo de 29 a 39 semanas). Número médio de comorbidade foi de 5 (intervalo de 0 a 18) e incluiu cardiovascular, respiratória, urinária, genética, hematopoiética, e condições gastrointestinais.

8 Entre os principais resultados
Não houve complicações ou óbitos decorrentes do tratamento. Especificamente, não houve infecções de feridas, nenhuma fístulas, e não houve rupturas do saco. O tempo médio para 1º de alimentação enteral foi de 6 dias (de 2 a 31 dias). O tempo médio para dieta enteral plena foi de 19 dias (variando de 10 a 44 dias). A mediana do tempo de internação hospitalar foi de 70 dias (variando de 51 a 339 dias).

9 Cicatrização de feridas
O tamanho médio do defeito foi de 66 cm² (variação de 27 a 176 cm²) ou cerca de 8x8 cm (variação de 4,5x6 e 8x16 cm). Media da duração da NPWT foi de 68 dias (variando de 30 a 186 dias). Em geral a cicarização da ferida parou aos 2 meses, ou cerca de 7 cm2, independentemente do tamanho do onfalocele (Figura) Todos os 7 pacientes sobreviventes foram submetidos a reparo definitivo. Foram realizados cinco fechamentos primários e 2 de malha. O tempo médio de fechamento foi de 8 a 9 meses e variou de 5 a 6 meses a 1 ano.

10 Comentários O primeiro relato de tratamento de onfalocele foi em 1899 (6) Nessa época, era tratada com uma solução de álcool como um agente antibacteriano para engrossar a bolsa da onfalocele. O uso de agentes tópicos para engrossar e epitelizar a bolsa ainda estão em uso hoje. Em meados do século 20, malhas e silos foram introduzidos como adjuvantes ao tratamento. Apesar destes avanços, os pacientes com onfalocele grande ainda têm inaceitavelmente altos índices de complicações. Quando colocado silo: experimentaram rupturas da bolsa, sepse por infecção da bolsa, perfuração jejunal. Nesse estudo não houve rupturas de bolsa, nenhuma infecção e nenhuma formação de fístula. Quando fechamento primário: a maioria tornou-se séptico após intervenção cirúrgica que muitas vezes incluía malha ou silo. Com uma prótese no lugar, não é surpreendente ver taxas de infecção altas. A intervenção cirúrgica também atrasa alimentação enteral com uma média de 33 dias de atraso para alcançar a nutrição enteral plena em oposição a 19 dias do estudo. Os autores suspeitaram que este efeito é devido ao '' NPO” dias para cirurgia e desenvolvimento de complicações intra-abdominais tais como íleo, abscesso, e fístulas que impedem a dieta enteral. Em segundo lugar, as crianças tratadas com NPWT pode ser manuseado por cuidadores tornando mais fácil para inserir sondas de alimentação nasal ou para alimentar por via oral.

11 NPWT é suave podendo ser aplicada dentro dos primeiros dias de vida para os recém-nascidos tão pequenas quanto 1,070 g e tão jovens como os de 29 semanas sem ruptura do saco ou outras complicações. Para nosso conhecimento, não há relatos do uso de NPWT em neonatos menores que esta idade e tamanho. O baixo peso, prematuridade em pacientes com onfalocele gigante geralmente têm graves hipoplasia pulmonar com necessidade de ventilação. Não houve comprometimento respiratório observado nos pacientes estudados com o aplicação da terapia. A maior onfalocele tratada tinha 11x16 cm praticamente toda a parede abdominal do recém-nascido.

12 Muitas vezes, este tipo de onfalocele é difícil de tratar com soluções tópicas devido à tendência do conteúdo abdominal de torcer causando comprometimento vascular e rotura do saco.³ Com curativos de pressão negativa, o conteúdo é estabilizado e protegido. A cicatrização de feridas nesse estudo ocorreu tão rapidamente quanto um mês, mas estava completa em cerca de 2 meses para todas as crianças, independentemente do tamanho da onfalocele. Isto está em contraste com a aplicação de sulfadiazina de prata que em média 6 meses.³ Nos primeiros casos, foi deixado o curativo com pressão negativa no lugar por 6 meses, no entanto, os autores perceberam que clinicamente a cura significativa da ferida parou cerca de 2 meses ou 7 cm². Neste ponto, a maior parte do saco é epitélio e uma escara espessa se desenvolve ao longo da pequena porção restante. Outra vantagem da pressão negativa é que o curativo é mudado duas vezes por semana, por oposição a uma vez por dia para a maior parte dos outros agentes tópicos.

13 O estudo foi realizado em um Centro de referência terciária onde todos os pacientes tiveram diagnóstico pré-natal da onfalocele gigante e foram entregues por cesariana, com onfalocele intacta. Além disso, uma equipe dedicada de tratamento de feridas treinada a tratar recém-nascidos com ferida complexa, incluindo gastrosquise, fasceíte necrosante e deiscência da ferida anomalia ano-retal e outros procedimentos. Todos os pacientes na instituição com onfalocele gigante foram tratados com NPWT; portanto, falta um grupo de controle para comparação. Em vez disso, foi usado controles históricos. Não foi abordado os resultados dos 14 pacientes restantes que foram submetidos a fechamento primário, porque eles são realmente um tipo diferente de paciente. É possível que alguns desses pacientes pudessem ter beneficiado de NPWT especialmente se fechamento primário causando comprometimento respiratório através aumento da pressão intra-abdominal. Estudos futuros em outras populações e configurações do paciente seriam úteis para verificar e ampliar estes resultados.

14 Adicionalmente, outros estudos comparando resultados deste estudo com método padrão seria valioso.
Curativos de pressão negativa para o tratamento de onfalocele mostrou ser melhor do que as soluções tópicas e intervenção cirúrgica. A espuma protege o saco e a película de adesivo fornece estabilidade. Isto impede ruptura, infecção e comprometimento vascular. A criança pode ser facilmente manipulada, transportada, e alimentada. Os pensos são trocados apenas duas vezes por semana. Nenhuma intervenção cirúrgica foi necessária para reduzir a quantidade de estresse fisiológico no desenvolvimento do recém-nascidos e permitindo a alimentação enteral precoce. O tratamento pode começar no primeiro dia de vida, e é geralmente completo aos 2 meses, independentemente do tamanho onfalocele. Na população de pacientes, NPWT provou ser um tratamento seguro, conveniente e eficaz para onfalocele gigante.

15

16

17 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também Aqui e Agora

18 Fotos sequênciais do processo de escarificação c/ iodopovidona
Manejo conservador da onfalocele gigante com iodopovidona e seu efeito na função tireoidiana Whitehouse JS et al. Apresentação: Ana Paula Monteiro             Fotos sequênciais do processo de escarificação c/ iodopovidona Experiência deste grupo Tratamento c/ iodo diluído (1: 4) é seguro e eficaz nos pacientes sem hipotireoidismo congênito TSH e T4L desde início e semanalmente.

19 71% dos 14 sobreviventes – hernioplastia com bons resultados;
Atraso no manejo da onfalocele gigante usando creme de sulfadiazina de prata: Uma experiência de 18 anos Ein SH, Langer JC. Apresentação:Marta Beatriz Fontenele Santos             Não há definição consistente de onfalocele gigante na literatura: muitos autores definem como um defeito que não pode ser primariamente fechado. Os presentes autores definiram como um defeito maior que 10 cm de diâmetro Avaliar o uso tópico do creme de sulfadiazina de prata (SSD) no tratamento de onfaloceles gigantes no Hospital for Sick Children durante um período de 18 anos; SSD cria ambiente úmido que promove epitelização e reduz risco de infecção invasiva; 71% dos 14 sobreviventes – hernioplastia com bons resultados; 14% - recorrênciá; 14% - ainda aguardam correção Não há pressa em realizar a hernioplastia; O tratamento pode ser realizado em casa se o paciente tiver condições de alta. O uso de SSD é um método eficaz e barato ($1 por dia) no tratamento dos pacientes gravemente comprometidos com onfaloceles gigantes;

20 20 g de SSD em fina camada + curativo com gazes
2ª Fase Correção da hérnia Um ano de idade, se todos os outros problemas médicos estivessem resolvidos; (1-4 cirurgias) 1ª Fase 20 g de SSD em fina camada + curativo com gazes

21 Manejo do Defeito Grande ou Gigante
Avanços na cirurgia para defeitos na parede abdominal-gastrosquise e onfalocele Autor(es): Islam S. Apresentação: : Priscila Dias Alves       Manejo do Defeito Grande ou Gigante No geral o manejo cirúrgico dos defeitos pequenos e médios (2-4cm) é bem definido, sendo preferencialmente o fechamento primário com bons resultado cirúrgicos. Pequenos defeitos centralizados tem uma maior incidência de anomalias associadas. A maioria dos grandes defeitos que sobrevive ao nascimento não tem anomalias letais associadas, e constituem um dos maiores desafios dos cirurgiões pediátricos e neonatologistas. Ao longo dos últimos 30 anos dois métodos para o fechamento da parede persistem: estagiado ou conservador.

22 A medida conservadora consiste em usar um agente escarificador, visando a epitelização do cordão umbilical com a formação de um saco herniário, que necessitará de intervenção cirúrgica para correção em um momento posterior. A indicação para realizar um procedimento conservador é o paciente ter um quadro cardíaco e respiratório que não permitam a intervenção cirúrgica e ter um defeito grande demais para realização de um fechamento primário. Agentes como o álcool, mercúrio-cromo e o nitrato de prata já foram usados como escarificadores mas tiveram seu uso abandonado devido a toxicidade.

23 Outros agentes utilizados na escarificação: sulfadiazina de prata, iodopovidona, atadura impregnada com prata, neomicina, pomadas de polimixina/bacitracina. O processo de escarificação/epitelização pode durar entre 4 a 10 semanas e alguns pacientes completam o processo após a alta. Há relatos de associação do agente escarificador e curativo compressivos visando diminuir o tamanho do tecido herniário a ser corrigido posteriormente. A correção é feita entre 1 a 5 anos de idade. O reparo pode ser por fechamento primário da fáscia, autólogo com separação de componente ou com uso de tela.

24 Fernanda Arantes, Alessandra e Luciana (Gramado, RS)
OBRIGADA! Colegas ex-estudantes da ESCS: Dras. Laura, Kate, (Dr. Paulo R. Margotto), Fernanda Arantes, Alessandra e Luciana (Gramado, RS)