Litíase Urinária José Palma dos Reis.

Apresentação em tema: "Litíase Urinária José Palma dos Reis."— Transcrição da apresentação:

1 Litíase Urinária José Palma dos Reis

2 Litíase Urinária Fisiopatologia Tipos de Cálculos Localização
Composição, morfologia, dimensões Localização Aparelho urinário superior Aparelho urinário inferior Abordagem diagnóstica Anamnese Exames de imagem Outros exames Opções Terapêuticas Terapêutica Médica Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica Endoscópica “Aberta” Prevenção

3 Fisiopatologia (geral)
Supersaturação concentração do soluto carga iónica pH urinário Presença de inibidores Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina) 3

4 Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio
pH>6 hiperoxalúria primária dietética entérica hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria idiopática hiperabsorção jejunal perdas renais reabsorção (hiperparatiroidismo) 4

5 Fisiopatologia Ácido úrico Cistina pH <5.5 hiperuricosúria
Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1) - Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)

6 Fisiopatologia - Fosfato amoníaco-magnesiano - “struvite”
pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia Proteus mirabilis Pseudomona spp (mas não a E. coli)

7 Localização

8 Clínica assintomática relacionada com: a cólica renal obstrução
infecção a cólica renal

9 Cólica renal quase sempre a causa é litiásica...
mas pensar também noutras causas de obstrução: necrose papilar coágulo tumor

10 Cólica renal Pródromos frequentes Características típicas
náuseas e vómitos hipotensão hipersudorese sialorreia Características típicas carácter ondulante sem posição de alívio localização mal definida, visceral piora com a ingesta hídrica irradiação inguinal ou genital homolateral

11 Cólica renal Leucocitose ligeira frequente
Infecção grave requer terapêutica imediata leucocitose com neutrofilia febre alta com arrepios piúria

12 Avaliação diagnóstico de litíase caracterização da litíase
diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco

13 Ecografia Melhor método para identificar: Pode mostrar:
presença de litíase repercussão mecânica aguda sobre o excretor Pode mostrar: repercussão crónica existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal presença de factores predisponentes

14 Ecografia

15 Ecografia Limitações identificação química provável dos cálculos
avaliação do tamanho e forma dos cálculos visualização de cálculos do ureter médio correcta avaliação da massa litiásica avaliação da função renal

16 “RX simples de abdomen”
“KUB” – incluir sempre toda a bacia! Método mais simples para avaliar: a natureza química da litíase (presumível) correctamente a massa litiásica radiopaca a progressão dos cálculos a eficácia das terapêuticas

17 Urografia Intra-Venosa

18 Urografia Intra-Venosa
permite avaliação grosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas

19 Tomografia Axial Computadorizada (TAC)
Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter

20 Análise sumária de urina
cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias

21 Laboratório (hematologia / bioquímica)
ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR

22 Cólica Renal A abordagem imediata depende de:
tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea complicações médicas obstrução grave infecção sintomatologia

23 Cólica Renal Indicações para hospitalização
hidronefrose com cálculo >10 mm febre > 38 º anúria insuficiência renal sintomatologia grave dor vómitos com desiquilíbrio HE

24 Cólica Renal Tratamento da dor da obstrução da insuficiência renal
da infecção do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)

25 Cólica Renal - Tratamento
DOR analgésicos redução da diurese restrição hídrica AINE HAD relaxantes musculares antiespasmódicos “gate control”

26 Cólica Renal - Tratamento
OBSTRUÇÃO nefrostomia percutânea cateterização ureteral INSUFICIÊNCIA RENAL alívio da obstrução é fundamental considerar hemodiálise correcção electrolítica controlo da diurese pós-obstrutiva

27 Cólica Renal - Tratamento
INFECÇÃO alívio da obstrução é fundamental antibioterapia dirigida cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal drenagem de colecções purulentas

28 Cólica Renal - Tratamento
CÁLCULO Geralmente o tratamento é diferido Tendência futura (na urgência) LOCE Ureterorrenoscopia

29 Litíase - Terapêutica Terapêutica Médica / Prevenção
Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica Endoscópica “Aberta”

30 Litíase - Terapêutica Medidas Preventivas Gerais
REFORÇO HÍDRICO +++ Litíase Oxalato / Cálcica Restrição de oxalatos Liberalização do calcio Magnésio Citrato Litíase úrica dieta pobre em purinas alcalinização da urina alopurinol

31 Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE)
Fonte de energia geradora de ondas de choque Interface de acoplamento Focagem das ondas Sistema de localização 31

32 LOCE electromagnética piezoelectrica electrohidráulica 32

33 LOCE

34 LOCE Focagem lente acústica elipsóide esferóides cálculo 34

35 LOCE Acoplagem 35

36 LOCE Localização ecografia Rx 36

37 LOCE antes LOCE 1º dia 3º dia 37

38 LOCE Resultados 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm
50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas

39 LOCE Contraindicações (Relativas) diatese hemorrágica gravidez
insuficiência renal obesidade extrema obstrução distal

40 Litíase – Terapêutica Endoscópica
Fontes de Energia Electrohidráulica Pneumática Ultrassónica Laser Mecânica

41 Litotrícia electrohidráulica
faísca eléctrica  bolha de cavitação Onda de choque  fragmentação risco de lesão parietal mais usada na litíase vesical 41

42 Litotrícia Pneumática (Pneumato-mecânica)
42

43 Litotrícia Ultrassónica
Menor eficácia / rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica 43

44 LASER Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível Permite o uso de endoscópios flexíveis

45 Litotrícia Mecânica Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.

46 Vias de Abordagem Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada
Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem anterógrada

47 Ureteroscopia Uretero-renoscópios rígidos semi-rígidos flexíveis

48 Ureteroscopia 48

49 Ureteroscopia 49

50 Ureteroscopia É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de: ureterolitoextracção litotrícia

51 Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium

52 Ureterolitoextracção
52

53 Ureteroscopia Taxas de Sucesso 99% nos cálculos distais
70-80% nos cálculos médios 70% nos cálculos proximais 53

54 Nefrostolitotomia Percutânea

55 Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostomia Dilatação do trajecto

56 Nefrostolitotomia Percutânea
Agulhas de punção Dilatadores fasciais calibres progressivos Bainha de Amplatz “Kit” de Punção/Dilatação/Acesso 56

57 Nefrostolitotomia Percutânea
57

58 Nefrostolitotomia Percutânea
Indicações cálculo coraliforme ou > 2,5 cm cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)‏ anatomia contraindicando LOCE anomalias uretéricas estenosantes divertículos caliciais

59 Nefrostolitotomia Percutânea
Factores de escolha da terapêutica massa litiásica número de cálculos localização do cálculo composição do cálculo anatomia calicial piélica uretérica

60 Nefrostolitotomia Percutânea
Contra-Indicações diátese hemorrágica obesidade extrema interposição cólica esplenomegália franca

61 Nefrostolitotomia Percutânea
Resultados 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%

62 Cirurgia Aberta Ureterolitotomia Pielolitomia
Nefrolitotomia anatrófica e radiária Cistolitotomia suprapúbica transuretral

63 Cirurgia Aberta Ureterolitotomia 63

64 Cirurgia Aberta Lombotomia 64

65 Cirurgia Aberta Nefrolitotomia radiária Nefrolitotomia anatrófica
Pielolitotomia 65

66 Cirurgia Aberta Cistolitotomia suprapúbica Cistolitotomia transuretral
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67 Obrigado pela vossa atenção!