Cibele Dal Fabbro Doutora em Ciências (Medicina do Sono) - UNIFESP

Apresentação em tema: "Cibele Dal Fabbro Doutora em Ciências (Medicina do Sono) - UNIFESP"— Transcrição da apresentação:

1 A importância da avaliação odontológica e o papel dos Aparelhos Intra-orais na SAOS
Cibele Dal Fabbro Doutora em Ciências (Medicina do Sono) - UNIFESP Mestre em Reabilitação Oral - FOB-USP Especialista em DTM e Dor Orofacial - CFO

2 Fatores de Risco Criança Adulto
Hipertrofia de tonsilas palatinas e adenóide Anomalias craniofaciais Obesidade Doenças neuromusculares Síndromes genéticas Prematuridade Adulto Obesidade Idade Gênero (M > F) Álcool / sedativos Obstruções na VAS História familiar Macroglossia, hipotonia muscular Morfologia Craniofacial

3 Respirador Bucal

4 Criança Adulto

5 Tratamento - Criança Cirurgia Adenóides / Tonsilas
Tratamento Ortodôntico / Fonoterapia Adenóide Tonsilas palatinas

6 Expansão Rápida da Maxila
Basal Final IAH , ,4 Nadir % % SpO2 n = 31 crianças Idade (X) = 8,7 anos Ativação = 4,3 ± 0,7 mm Pirelli et al - Sleep 2004

7 Expansão rápida da maxila
⇑ volume da cavidade nasal Principato, 1991 ⇑ volume do espaço aéreo Schutz et al, 2011 ⇓ IAH Principato, 1991; Pirelli et al., 1995; Villa et al., 2002 ⇓ eventos de limitação de fluxo aéreo ⇓resistência VAS Kurol et al 1998; Bicakci e Agar, 2005 87,5% das crianças necessitaram de cirurgia + expansão de maxila para a completa eliminação da SAOS (n=32) Guilleminaut et al., Sleep 2008

8 Ortopedia Funcional / Ortodontia
B C D E F Gentilmente cedido – Dra. Teresa C.B. Schutz

9 Expansão Maxila e Aparelho Herbst
n=16 (pico máximo de crescimento e ronco) Redução no número de RERA/h (7,06±5,37 X 1,31±1,45) Aumento do volume da VAS (RNM) . Schütz et al. Angle Orthod

10 Tratamento - Adulto Eficácia Controle de Custo Sintomas Benefícios
Conveniência Benefícios Saúde OS 2 PRINCIPAIS TRATAMENTOS CLINICOS da SAOS são os aparelhos de pressão positiva em via aérea e os AIOs. O CPAP, embora seja o padrão ouro no tratamento Aparelhos de Pressão Aparelhos Intra-Orais Positiva em Via Aérea (CPAP) (ARM = Aparelhos Reposicionadores Mandibulares) ---- CPAP ___ AIO Aceitação (paciente e parceiro) Adesão Tolerância Cistulli P – Comparison of Oral Appliance and CPAP outcomes in OSA (APSS Lecture, 2009)

11 Pré-fabricado Individualizado Monobloco Ajustável Monobloco Ajustável
Para Titulação na PSG

12 Aparelhos Ajustáveis Klearway PM Positioner BRD Herbst

13 Mecanismo de Ação Aumento do volume da VAS, tanto no sentido antero-
posterior, como latero-lateral

14 Tomografia Volumétrica (Cone Bean)
S L A I O

15 Mecanismo de Ação ↑ Volume VAS (por alargar a faringe)
Melhora da patência da VAS (↓ colapsabilidade) ↑ do tônus do genioglosso (TRD) Ativação dos mm da VAS Melhora da postura lingual ↑ secção da Orofaringe, Velofaringe e Hipofaringe Ono, Angle Orthod 1996; Ono, AJODO 1996 Yoshida, JPD 1998; Tsuiki, Sleep&Breath 2000 Mayer, Eur J Orth 1995; Liu, AJODO 2000 Yshida, Psy Clin Neur 1998, Mayer, Eur J Orth 1995, Gao, Chin J Dent Res 1999, Ryan, Thorax 1999, Tsuiki, Sleep 2001

16 Tratamento com AIO: indicações, eficácia, preditores, efeitos colaterais, adesão

17 AIO X Controle (Placebo)
Diretrizes SAOS 2013 Melhora sonolência Melhora IAH, SpO2 Reduz significantemente a SAOS O avanço mandibular é uma característica fundamental no tratamento com AIO Revisão Cochrane 17 ECR; n=831 adultos com AIO (Lim et al., 2006). Revisão Sistemática (Ahrens et al., 2011). Hans et al., Johnston et al., 2002 Gotsopoulos et al., 2002 Gotsopoulos et al., 2004 Naismith et al., 2005 Blanco et al., 2005 Nível I de evidência Nível II de evidência

18 AIO X CPAP Sonolência IAH, índice de despertares, SpO2, % REM
Diretrizes SAOS 2013 Sonolência Subjetiva (Epworth) e Objetiva (T. Manutenção Vigília) sem ≠ significativa entre os 2 tratamentos. IAH, índice de despertares, SpO2, % REM CPAP é mais efetivo na melhora do IAH e SpO2 SAOS leve: AIO ~ CPAP Revisão Cochrane (Lim et al., 2006) Revisão Sistemática (Li et al., 2013) 14 ECR: 8 cruzado, 6 gr. paralelos Barnes et al., 2004 Engleman et al., 2002 Ferguson et al., 1996 Ferguson et al., 1997 Hoekema et al., 2004 Tan et al., 2002 Randerath et al., Hoekema et al., 2007 Nível I de evidência Nível II de evidência

19 Indicação do Tratamento com AIO
Diretrizes SAOS 2013 Ronco, SRVAS e SAOS leve Evidências atuais suportam seu uso na prática clínica O número de ensaios randomizados com duração e tamanho de amostra adequado ainda são insuficientes.

20 Fatores que interferem na Eficácia
Diretrizes SAOS 2013 Tipo do AIO pré-fabricado ou individualizado monobloco ou ajustável com ou sem liberdade mandibular grau de protrusão (sagital e vertical) Desenho do aparelho Parece não existir um modelo superior a outro na melhora dos parâmetros de sono Vanderveken et al, Nível II de evidência Revisão sistemática - Ahrens et al., Nível I de evidência Block et al., 2000; Gauthier et al., Nível II de evidência

21 Eficácia na Cognição e Qualidade de Vida
Diretrizes SAOS 2013 AIO X CPAP Efeitos semelhantes Superior com o AIO mobilidade física, isolamento social, dor, função emocional e sono Melhora nos níveis de fadiga/energia e na vigilância/velocidade psicomotora AIO X placebo Revisão Sistemática e metanálise Li W, Nível I de evidência Gagnadoux et al., Nível II de evidência Naismith et al., 2005 Barnes et al., Nível II de evidência Engleman et al., 2002

22 Eficácia nas complicações cardiovasculares
Diretrizes SAOS 2013 AIO X CPAP: efeitos similares sobre a PA PA sistêmica com AIO (X placebo ou controle) 2 ECR com análise de intenção-de-tratar 3 estudos prospectivos não randomizados A melhora na PA persistiu por 3 anos de tratamento com AIO Correlação positiva: IAH e PASist. com AIO Rev. Sistemática, metanálise Li et al., Nível I de evidência Barnes,2004; Gotsopoulos, Nível II de evidência Yoshida K, 2006 Otsuka et al., Nível IV de evidência Andrén A, 2009 Andrén A, Nível IV de evidência Yoshida K, Nível IV de evidência

23 Eficácia nas complicações cardiovasculares
Diretrizes SAOS 2013 ECR com AIO, CPAP e placebo AIO: melhora PAD noturna e aumento da proporção de pacientes com descenso noturno normal da PA Outros desfechos cardiovasculares Estresse oxidativo e função endotelial AIO x SAOS sem tratam X Controle sem SAOS Após 12 meses de tratamento, apesar da persistência de eventos SNA - melhora na VFC Barnes et al., Nível II de evidência Itzhaki S, Nível III de evidência Coruzzi P, Nível IV de evidência

24 Papel do Dentista na SAOS
Criança Adulto Reconhecer fatores de risco Abordagem multidisciplinar - Ortodôntica - Ortopédica funcional Reconhecer fatores de risco Abordagem multidisciplinar - Aparelho Intra-Oral - monitorar efeitos colaterais. Acompanhamento odontológico e médico a longo prazo. Abordagem Cirúrgica

25 Obrigada pela atenção!!

26 Obrigada!!

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29 Qualidade de Vida e AIO SF-36
SAQLI (Sleep Apnoea Quality of Life Index) FOSQ (Functional Outcomes of Sleep Questionnaire) Barnes M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004. Blanco J et al. Sleep Breath 2005. Johal A. J Prosthet Dent 2006. Lam B. Thorax 2007 Média±erro padrão Basal Placebo AIO CPAP SF36 CF 84,6±2,4 83,1±2,6 86,8±2,4 83,0±3,5 SF36 LAF 70,5±6,9 83,7±5,4 85,7±4,9 75,9±6,9 SF36 LAE 71,4±7,8 71,8±7,4 77,4±6,9 77,8±7,0 SF36 AS 80,8±4,0 77,4±3,9 85,7±4,2† 88,0±3,2† SF36 DOR 71,2±4,3 75,1±4,6 77,7±4,3 76,4±3,9 SF36 VIT 57,3±4,2 65,2±3,7 68,6±3,4* 65,9±3,4* SF36 SM 67,4±3,5 73,2±3,1* 74,7±3,3* 71,4±3,6 SF36 EGS 75,0±2,8 74,5±4,0 79,6±3,2*‡ 72,3±3,4 Dal-Fabbro et al, 2011

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31 CIRURGIA ORTOGNATICA IND CIRURGIA: ADULTOS JOVENS COM SAOS MODERADA E JOVEM PAC COM DEFORMIDADES CRANIO-FACIAS NAO TIVRAM ADESAO AO CPAP CBMF ANTES DA UPFP 31

32 ✓Diagnóstico Médico ✓ Planejamento / conduta terapêutica
Encaminhamento ao dentista Tratamento Abordagem multidisciplinar Acompanhamento

33 Conduta do Dentista Anamnese Histórico médico e odontológico
DTM / Bruxismo Sono Exame Clínico Odontológico Orofaringe IMC / Circ. Cervical Padrão de crescimento/ formação craniofacial Obstrução VAS Avaliação da PSG Contra-indicações Preditores de Sucesso Efeitos Colaterais

34 Papel do CIRURGIÃO Dentista
Reconhecer fatores de risco e encaminhar. Iniciar e monitorar o tratamento como parte da conduta conjunta com o médico. Monitorar e tratar possíveis efeitos colaterais. Encaminhar paciente de volta ao médico. Acompanhar a longo prazo. Kushida CA et al. Sleep 2006

35 t= tragus / t-t = largura facial média
go = gonio / go-go = largura facial inferior ex = exocanto / ex-en = largura ocular ex-ex = largura interocular en = endocanto / en-en = largura intercantar al = alar / al-al = largura nasal , n = nasio, sn = subnásio, gn = gnantio

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37 O avanço mandibular aumenta o diâmetro da
orofaringe e reduz sua colapsabilidade durante o sono induzido por midazolan, tanto na região retropalatal quanto retrolingual. n=16 (SAOS leve a grave) AIO com 67% do avanço máximo TC - tamanho e colapsabilidade da orofaringe com o avanço mandibular (em vigília e no sono induzido com Midazolam) ARPA ARPB ARGA ARGB ⇩ das áreas seccionais mínimas durante o sono (comparado a viglía) 36,5% 67,8% 75.5% 65,8% ⇧ das áreas seccionais mínimas com o Avanço Mandibular no sono 75,7% 141,3% 128,1% 119,9% ⇧ do índice de colapsabilidade da orofaringe durante o sono 70,3% 110,4% 140,3% 156,9% ⇩ do índice de colapsabilidade da orofaringe com o AIO 29,1% 23,2% 21,4% 31,4% ARPA = área retro palatal alta / ARPB = área retro palatal baixa ARGA = área retro glossal alta / ARPB = área retro glossal baixa

38 PA e AIO * * MAPA – 24 hs n=61 n=29 Dal-Fabbro et al, 2011
Gotsopoulos et al. Sleep 2004. MAPA – 24 hs % tempo de uso DEFINIR MAPA  PAD 24 h Variáveis PA vigília Sem correlação significante: - SaO2 min. Sonolência * * *p<0.05 * p<0.05 n=29 Dal-Fabbro et al, 2011

39 Atenção e AIO Melhora da atenção com o tratamento * * * *
Barnes M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004. Naismith SL et al. J Clin Sleep Med 2005. Hoekema A. et al. Sleep Breath 2007. * * * * *p<0.05

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