Suporte transfusional

Apresentação em tema: "Suporte transfusional"— Transcrição da apresentação:

1 Suporte transfusional
Fernanda Maria Santos Anesio Vieira

2 Transfusão Maciça

3 Conceitos Transfusão maciça: transfusão de uma volemia em 24h
transfusão de 50% da volemia em 3h transfusão de 150ml/min Mortalidade : 50% Cirurgias de grande porte, transplante hepático, HDA, obstétrica, trauma

4 TRANSFUSÃO MACIÇA Choque por perdas A perfusão tecidual maciças
compromete A perfusão tecidual e a oxigenação

5 Transfusão maciça Perdas de até 75% da massa
eritrocitária pode ser tolerada desde que seja mantido a volemia. Trabalhos clínicos experimentais mostram que: Perdas volêmicas com cerca de 30% são frequentemente fatais.

6 Classificação do choque hipovolêmico - Comitê do Trauma da Sociedade Americana de Cirurgia
ClasseI ClasseII ClasseIII ClasseIV Perda-mL Até 750 >2000 Perda% Até15 15-30 30-40 >40 PSistólica Normal ↓ ↓↓↓ Pdiastólica ↑ FC Até 100 120 >120 FR >20 Diurese >30 20-30 10-20 0-10 Extremidd Pálida fria Conscienc Alerta Ansioso Sonolento confuso

7 HEMORRAGIA NO TRAUMA Lesão direta dos Sangramento vasos maciços
Sangramento coagulopatia 2aria difuso

8 restabelecimento da volemia
GOLDEN HOUR restabelecimento da volemia Prevenção de FMO

9 Complicações Ocorre após a troca de 2 volemias
Complicação termorregulatória Complicação hemostática Complicação metabólica Severidade e duração do choque contribuem para as complicações

10 Complicação termorregulatória
Hipotermia diminui a atividade dos fatores de coagulação e a função plaquetária Diminui metabolização do citrato e lactato Aumenta afinidade de Hb-O2 Arritmia A infusão de 1U de CH a 4ºC diminui a temperatura corporal em 0.25ºC

11 FATORES DA COAGULAÇÃO X TEMPERATURA

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13 Complicação hemostática
1- Coagulopatia dilucional Dilucional: ↓10% dos fatores de coagulação para cada 500ml de Conc de hemácias transfundidas Após troca de uma volemia pode-se ter ↑TP e TTPA com sangramento Plaquetopenia < com sangramento geralmente ocorre após troca de 2 volemias

14 Complicação hemostática
2- CIVD Fatores de risco: local e extensão do trauma, a duração do choque e hipotermia ocorre em 5-30% dos traumas mortalidade de 70% ↑ ↑ ↑TP e TTPA, ↓ ↓ ↓plaquetas e fibrinogênio, ↑ D-dímero

15 Complicação metabólica
1- Toxicidade do citrato: Citrato de sódio: anticoagulante da bolsa - ↑ concentração em plasma e plaquetas citrato é metabolizado pelo fígado e eliminado pela urina Diminuição da metabolização: hipotensão severa e prolongada, hipotermia, lesão hepática atual ou pregressa

16 Complicação metabólica
1- Toxicidade do citrato: Produto final do metabolismo: bicarbonato: alcalose: ↑afinidade de O2 pela Hb disfunção miocárdica Quela cálcio e magnésio

17 Complicação metabólica
1- Toxicidade do citrato: Hipocalcemia: vasodilatação, piora do sangramento, excitabilidade neuromuscular, arritmias, prolongamento de QT Hipomagnesemia: Tetania arritmia

18 Complicação metabólica
2 Hipercalemia 3. Acidose 4. ↓ 2,3 DPG Sem impacto clínico

19 Outras complicações Hemólise mecânica Imune Imunossupressão TRALI

20 Coagulopatia do trauma
Lesão tecidual extensa ( principalmente SNC) Ativação/ Consumo de fatores de coagulação e plaquetas Fibrinólise CIVD Hipotermia Acidose: pelo acúmulo de ácido lático

21 Avaliação laboratorial
Hemograma tipagem ABO e Rh, PAI TP, TTPA, TT, Fibrinogênio, * em alguns casos podem não estar alterados frente a coagulopatia clínica, visto que os teste são feitos a 37ºC Bioquímica (Ca iônico, K, Mg,...) gasometria

22 Suporte transfusional
1- Concentrado de hemácias manter oxigenação, volemia, hemostasia Valor laboratorial inicial normal?? Influencia na decisão: velocidade da perda, reserva cardiorespiratória, doença aterosclerótica

23 Sangue total x CH

24 Suporte transfusional- CH
Transfusão imediata: Se perda > 30-40% da volemia Tipo de trauma: bacia, tórax, pescoço, múltiplos ferimentos se necessidade de >2L de cristalóide para ressucitação volêmica inicial Controles: FC, PA, DU, DC, PCP

25 O+ x O- Na emergência: fornecer 1-2 CH O+/ O- enquanto faz a tipagem ABO, Rh e PAI O+: homens e mulheres > 45 anos O-: crianças, mulheres<45 anos e anti D+ Em catástrofes: oferecer sempre O, para evitar trocas * PAI+: 0,04% - 3%

26 Suporte transfusional- Plaquetas
Não permitir<50mil Pode-se prever a queda < 50mil quando transfunde-se 2 volemias Transfundir para manter plaquetas > 100mil se trauma múltiplo ou lesão em SNC

27 Suporte transfusional- PFC/Crio
Fibrinogênio<100mg/dL qdo há perda de 1,5 volemia. Manter INR > 1,5 (AP > 40%) PREVINIR É MELHOR QUE REMEDIAR! Estudos recentes mostram benefício de transfusão de PFC desde o início do suporte transfusional na coagulopatia do trauma.

28 Outras drogas Complexo protrombínico: rVIIa: Se há coagulopatia prévia
Considerar em perda>300mL/h, sem efeito de heparina ou warfarina, não indicado controle cirúrgico, reposição adequada de Hemácia, plaquetas, PFC e crio

29 Conduta na transfusão maciça
- Acesso venoso calibroso/ Acesso central: . acesso calibroso infunde 1000mL/min de cristalóide e 500mL/min de CH . Diluir hemácia em SF 0,9% (nunca em RL ou SG!) - em SAGM não precisa - Manter paciente aquecido e infundir cristalóides aquecidos a 40-42ºC - Aquecer hemácia ºC se infusão > 50mL/min - Controlar temperatura, PA, pulso, FR e débito urinário (>0,5mL/Kg/h) - Manter TP e TTPA <1,5 o controle - Manter fibrinogênio >100mg/dL - Plaquetas > 50 mil - Manter Cai> 50% do valor de referencia (CaCl)

30 Conduta COMUNICAÇÃO com UTI banco de sangue Laboratório
Equipe cirúrgica CUIDADO COM IDENTIFICAÇÃO!!! UTI

31 No Perioperatório

32 DMT Paciente cirúrgico

33 Programação Estimativa de transfusão para as diferentes cirurgias
Indicação correta Testes pré transfusionais C.Eletivas: tipagem ABO e Rh, PAI, retipagem da bolsa, prova compatibilidade

34 Programação Nº pacientes transfundidos IPT = X 100
Índice de Pacientes Transfundidos Nº pacientes transfundidos IPT = X 100 Nº cirurgias realizadas IPT ≥ 10%: preparo prévio do sangue IPT %: somente tipagem sanguínea e PAI IPT < 1%: não necessita preparo prévio

35 Avaliação perioperatória
História clínica pessoal e familiar Coagulopatia congênita ou adquirida, falciforme, PTI, hepatopatia, nefropatia, doença cardioplumonar. Uso de medicamentos Anticoagulantes Exames laboratoriais HMG, coagulograma

36 Preparo Descontinuar medicamentos anticoagulantes
AAS e clopidogrel: 7 dias; Warfarina: 72h Administrar drogas profiláticas Antifibrinolítico: antes de cirurgias com alto risco de sangramento EPO: IRC, anemia DC, Jeová Vitamina K Reduzir transfusão alogênica

37 Hemácias Controle intra e pós operatório de:
Perda sanguínea: inspeção de campo cirúrgico Perfusão e oxigenação: FC, PA, DU, SatO2, ECG Hb/Ht : qdo perda excessiva Necessidade transfusional alogênica ou autóloga

38 Hemácias Qual o valor de Hb pré operatório? 1940: Adams e Lundy: 10,0
ASA: 6,0 Consenso em Paris: 8,0 Comorbidades (doenças cardiopulmonares, vascular, urêmicos): 10,0

39 Hemácias Transfundir Sempre que Hb<6,0 desnecessário se Hb>10,0
Entre 6-10: ?? Comorbidades , ↑consumo O2, risco de sangramento, isquemia

40 Sangue autólogo Indicações: Grupos sanguíneos raros
Prevenção de aloimunização Reação severa prévia Crenças Estoques sanguíneos Previsão de grande perda sanguínea

41 Sangue autólogo Autotransfusão pré depósito:
Desde que sangramento previsto>500mL Suplementar ferro Intervalo de 7 dias até 72h antes da cirurgia Mesmos critérios de triagem para o doador alogênico Hb>11 ou Ht>33% Data exata da cirurgia CUIDADOS: troca de bolsa, infecção

42 Sangue autólogo Prós: risco de contaminação - vírus emergentes Contra:
Custo: coleta x infusão Reação a doação Anemia Contaminação bacteriana (triagem mais flexível)

43 Sangue autólogo Hemodiluição normovolêmica aguda:
Cirurgias com grande perda sanguínea Sangue total fresco Na indução anestésica: V = volemia x (Hti – Htf) / Htmédio HT final: 35-20%

44 Sangue autólogo Coletar em bolsa própria, Identificar com nome do paciente e do hospital, hora de coleta e número sequencial MANTER NA SALA CIRÚRGICA! Temp ambiente Reposição volêmica: cristalóide ou colóide Reinfusão em ordem inversa em até 8h Contra-indicação: cardiopatia isquêmica, ICC, nefro ou hepatopatia, DPOC, coagulopatia, febre

45 Sangue autólogo Recuperação intraoperatório:
Recuperação e processamento do sangue em campo cirúrgico (cell saver) Sempre que haja grande perda (>2CH) 30% de economia nos estoques de sangue Cirurgias cardíacas, vasculares, Tx hepático, politrauma Sangue é aspirado, anticoagulado, centrifugado, lavado e reinfundido

46 Sangue autólogo Contra-indicação
Contaminação bacteriana, fúngica e neoplásica Líquido amniótico Cola de fibrina Cimento ósseo

47 Coagulopatia Sangramento microvascular excessivo: campo cirúrgico, compressas, drenos, sugadores. TP, TTPA, TT, fibrinogênio, plaquetas, tromboelastograma.

48 Plaquetas Sempre que <50mil Raro se >100mil Entre 50-100mil:
Se plaquetopatia Entre mil: Se houver plaquetopatia Dependendo do risco de sangramento Espaço confinado: olho e SNC

49 PFC Se sangramento excessivo com TP>1,5 ou INR>2,0
Se TTPA>2,0 Se houve troca de mais de uma volemia Reversão de warfarina urgente (5-8ml/Kg)

50 Crioprecipitado Se fibriongênio<100mg/dL em presença de sangramento
Deficiência congênita de fibrinogênio

51 HEMOTERAPIA RACIONAL Melhorar o estoque Hemoterapia racional
Evitar o uso indevido de Hemocomponentes Hemoterapia racional contribui para Benefícios para o paciente Fornecer hemocomponente certo