HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04

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1 HM Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 21/10/04
Isquemia Mesentérica Diego Teixeira Alves Rangel

2 Caso Clínico Isquemia Mesentérica
Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ. Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento irregular. Ao exame físico: Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm. Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em andar superior, sem descompressão dolorosa. Laboratório: Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10 Rotina de abdome agudo: sem alterações. 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório: Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8. Isquemia Mesentérica

3 Caso Clínico 08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900; Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; K:3,6. Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado ciprofloxacin e metronidazol. Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências. Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose. Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis. Isquemia Mesentérica

4 Caso Clínico Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de coagulopatias. Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína. Isquemia Mesentérica

5 Mutação na posição 1691 do gene do fator V.
Fator V Leiden Histórico. Mutação na posição 1691 do gene do fator V. Substituição de aminoácido arginina por glutamina. Fator V resistente à ação da proteína C ativada. Isquemia Mesentérica

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10 Prevalência População
Fator V Leiden Fator de risco Prevalência População Pacientes c/ trombose RR Deficiência de proteína C 0,2 – 0,4% 3% 6,5 Deficiência de proteína S 0,03 – 0,13% 1 – 2% 6,2 Fator V Leiden 2 – 15% 20% 6,6 a Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N AM 2003;17:37-61 Isquemia Mesentérica

11 Isquemia Mesentérica Insuficiência circulatória, aguda ou crônica, em que a demanda de aporte sangüíneo pelo intestino suplanta o suprimento oferecido pelo mesentério. Isquemia Mesentérica

12 Anatomia

13 Anatomia

14 Anatomia

15 Anatomia

16 Anatomia

17 Anatomia

18 Anatomia

19 Anatomia

20  Incidência: 1:1000 admissões hospitalares (EUA).
Isquemia Mesentérica  Incidência: 1:1000 admissões hospitalares (EUA). 1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA). Mortalidade : 70%. Atraso no diagnóstico, idade avançada, comorbidades. Isquemia Mesentérica

21 Mortalidade Isquemia Mesentérica
Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118: Isquemia Mesentérica

22 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO) 60 – 70%
Mortalidade Etiologia Mortalidade Êmbolo em AMS 70 – 90% Trombose em MAS 70 – 100% Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO) 60 – 70% Trombose em VMS 40% Isquemia Mesentérica

23 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO) 20 – 15%
Etiologia Etiologia Prevalência Êmbolo em AMS 50% Trombose em MAS 25% Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO) 20 – 15% Trombose em VMS 10% Isquemia Mesentérica

24 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Fatores de Risco Etiologia Fatores de Risco Êmbolo em AMS Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia, hist. prévia embolia, vasculite. Trombose em MAS Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica, TRH, ACO, DM, HAS. Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfa-adrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise, alimentação precoce após estresse cirúrgico. Trombose em VMS TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse. Isquemia Mesentérica

25 Diagnótico Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a mortalidade na isquemia mesentérica. Início dos sinais e sintomas (horas) Viabilidade intestinal (%) < 12 100 56 > 24 18 Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4. Isquemia Mesentérica

26 Manifestações Clínicas
Diagnótico Manifestações Clínicas Êmbolo em AMS: agudo, dor súbita intensa + esvaziamento intestinal (vômitos, diarréia). Trombose em AMS: começo insidioso que evolui para dor súbita intensa + esvaziamento intestinal. História de angina intestinal. IMNO: pacientes graves, comorbidades, distensão abdominal sem dor (25%). Trombose em VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente, duração de dias ou semanas (5 – 14 dias). Exame físico sem alterações no início. Dissociação entre história e exame físico. Presença de distenão abdominal, ausência de peristalse, descompressão dolorosa  sinal de gravidade, possível necrose de alça intestinal. Isquemia Mesentérica

27 Diagnótico Exames Laboratoriais
Leucocitose > com  de bastões. Hemoconcentração. Acidose metabólica com  hiato aniônico ( lactato).  amilase, LDH, TGO, CPK = isquemia grave, fase avançada. Futuro: proteína intestinal ligadora de ácido graxo   na urina quando há isquemia de enterócitos (12hs para resultado). Isquemia Mesentérica

28 Diagnótico Imagem Radiografia simples de abdome: exame inicial, exclusão de outras doenças. 25% RX abdome são normais. Normal  29% mortalidade Alterado  78% mortalidade Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8. Isquemia Mesentérica

29 Diagnótico

30 Diagnótico

31 Diagnótico

32 Tomografia Computadorizada:
Diagnótico Imagem Ultra-som de abdome Tomografia Computadorizada: Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%. Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77: 2: Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério, pneumatosis intestinalis, gás na veia porta, distenção de alças Isquemia Mesentérica

33 Diagnótico

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35 Diagnótico

36 Diagnótico

37 Método – ouro de diagnóstico: INMO EAMS TAMS
Diagnótico Angiografia Método – ouro de diagnóstico: INMO EAMS TAMS Terapêutico: papaverina, trombolíticos. Isquemia Mesentérica

38 Angiografia de rotina na suspeita de IMA
Diagnótico Angiografia de rotina na suspeita de IMA Estudos (ano) N° pacientes Sens (%) Espec (%) Mortalidade Boley et al (1997) 50 94 100 46 Boos (1992) 62 - 53 Bottger et al(1994) 74 Clark et al(1984) 56 52 Czerny et al (1997) 70 92 30 Kaufman et al (1997) 11 18 Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:

39 Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior

40 Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior

41 Trombose em Artéria Mesentérica Superior

42 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva

43 Trombose em Veia Mesentérica Superior

44 Tratamento Medidas Gerais Ressucitação volêmica.
Descompressão intestinal com CNG. Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores). Antibioticoterapia de amplo espectro. Anticoagulação plena: heparina (PTT  INR: 2,0) Sinal de irritação peritonial = laparotomia exploradora. Isquemia Mesentérica

45 Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior
C/ irritação peritonial Infusão contínua de papaverina no pré- operatório S/ irritação peritonial Embolectomia e/ou Ressecção cirúrgica CI a cirurgia Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Infusão contínua de papaverina Uso de trombolíticos Repetir Angiograma e possível relaparotomia Repetir Angiograma Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32: Isquemia Mesentérica

46 Trombose em Artéria Mesentérica Superior
C/ irritação peritonial S/ evidência Angiográfica de colatreais S/ irritação peritonial Enchimento de AMS ausente ou pobre C/ evidência Angiográfica de colatreais Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Bom enchimento de AMS Revascularização e/ou Ressecção cirúrgica Observação Repetir Angiograma e possível relaparotomia Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:

47 Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
C/ irritação peritonial S/ irritação peritonial Infusão contínua de papaverina no pré- operatório Infusão contínua de papaverina Laparotomia c/ ou s/ Ressecção cirúrgica Observar Infusão contínua de papaverina no pós- operatório Repetir Angiograma Repetir Angiograma e possível relaparotomia Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32: Isquemia Mesentérica

48 Trombose de Veia Mesentérica
C/ irritação peritonial S/ irritação peritonial Laparotomia Heparina c/ ou s/ trombolítico Nâo-Viável Viável Ressecção Trombectomia, Heparina Trombolítico Heparina Relaparotomia c/ ou s/ ressecção Warfarin Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:

49 Anticoagulação Fator V Leiden
Anticoagulação a longo prazo Trombose recorrente. Trombose com risco de vida. Homozigotos para a mutação (RR: 80). Heterozigoto para Fator V Leiden associado a outras coagulopatias. Anticoagulação em situações de risco Trombose única sem risco de vida. Heterozigotos sem outras coagulopatias associadas. Isquemia Mesentérica