Quando Pesquisar Trombofilias 2º Curso de Circulação Pulmonar SBPT São Paulo 2009 Alex Gonçalves Macedo Mestre em Pneumologia UNIFESP-EPM.

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1 Quando Pesquisar Trombofilias 2º Curso de Circulação Pulmonar SBPT São Paulo 2009 Alex Gonçalves Macedo Mestre em Pneumologia UNIFESP-EPM

2 Trombofilias Estados Primários de Hipercoagulação Deficiência de Fatores Antitrombóticos Deficiência de Antitrombina III Deficiência de Proteína C Deficiência de Proteína S Aumento de Fatores Protromboticos Mutação do Fator Va(Res.da Ptn Ca, fator V Leiden) Protrombina (mutação da PTB G20210A) Fatores VII,VIII,IX,XI Fator von Willebrand Fibrinogênio ( disfibrinogenias) Up to date 2009

3 Trombofilias Estados Secundários de Hipercoagulação Hiperviscosidade Estase Venosa Obesidade Pós operatório Trauma Gravidez Doenças Mieloproliferativas Neoplasias Anormalidades no fluxo Anormalidades no SangueAnormalidades nos vasos Contraceptivos Orais Up to date 2009

4 Trombofilias Estados Secundários de Hipercoagulação S. Nefrótica Hem. Paroxística Noturna Hiperlipidemia Trombose associada a Heparina Diabetes PTT Anticorpo Antifosfolípide Anormalidades no fluxo Anormalidades no SangueAnormalidades nos vasos Hiperhomocisteínemia Up to date 2009

5 Clinical and laboratory evaluation of thrombophilia Clin Chest Med 24 (2003) 153– 170 Stephanie L. Perry, MD, Thomas L. Ortel, MD, PhD

6 Prevalência de Trombofilia em TVP CondiçãoPacientes não selecionados (%) TVP < 50 anos Paciente ou Familiar 1º grau (%) Fator V Leiden1240* Mutação Protrombina G202110A 618* Def. ATT, PtnC, Ptn S515 Anticorpo Antifosfolípide 510 * Apenas em caucasianos J Intern Med Suppl 1997;740:9-15.

7 Principais Trombofilias de importância Clínica Deficiência de Antitrombina III Antitrombina inibe Trombina Formação fibrina Freqüência: População Assintomática 1-350 População Sintomática 1-2000 a 1-5000 População TEV 1-100 a 2-100 Trombose Recorrente (>45ª) 2,5-100 Tipo I: Deficiência quantitativa TipoII: Deficiência qualitativa xx

8 Principais Trombofilias de importância Clínica Deficiência de Proteína C Proteína C Inativa fator Va e VIIa Formação de Fibrina Prevalência: População geral 1-200 a 1-500 TEV 3-100 a 4-100 Tipo I: deficiência quantitativa Tipo II: deficiência qualitativa xx

9 Principais Trombofilias de importância Clínica Deficiência de Proteína S Proteína S Inativa fator Va e VIIa Formação de Fibrina Cofator da Ptn Ca Prevalência: População geral 1-3000 TEV 2-100 a 3-100 Proteína S Ligada C4b proteína 60-65% Livre ( Efetiva ) 35-40% Dosagem: Proteína S total normal Proteína S livre baixa xx

10 Principais Trombofilias de importância Clínica Deficiência do Fator V Leyden Fator V Mutação G1691A Arg 504Glin Fator V Res PtnCa Prevalência: População normal 3-7% variável TEV até 20% Maior na população caucasiana e menor na negra e asiática Forma homozigótica é a mais efetiva na síndrome clínica G-guanina A-adenina Arg-arginina Glin-glicina

11 “Screening population” Serviço público de saúde no qual membros de uma população definida que não necessariamente sabem ser de risco ou estão sendo afetados por uma doença ou complicações desta, o qual são questionados ou ofertados testes que pode identificar aqueles indivíduos que a serem beneficiados por outros testes ou tratamentos. http://www.nsc.nhs.uk

12 “Screening population” Validade Efetividade Reprodutibilidade Custo-efetividade http://www.nsc.nhs.uk

13 Quando testar?

14 Testes para Trombofilia prevenção na prescrição de contraceptivo oral Fator V Leiden - testar 92000 mulheres para 1 diagnostico. Custo para prevenção de 1 episódio TEV custo de US$ 300 milhões Screening for factor V Leiden mutation before prescribing combination oral contraceptives. Fertil Steril 1999;72:646–651. Ptn C deficiência- US$ 433/ p 1 caso Ptn S deficiência-US$ 7795/p 1 caso Screening for activated protein C resistance before oral contraceptive treatment: a pilot study. Contraception 1999; 59:293–299. Current Opinion in Hematology 2007, 14:500–503

15 Does thrombophilia testing help in the clinical management of patients? Testado: Ptn C, PtnS, ATT, FVL,PRT G202110A, Situações clínicas. Trombose venosa e arterial e gravidez Testar X não Testar Não alteraram a evolução clínica dos pacientes envolvidos Br J Haematol. 2008 Nov;143(3):321-35. Epub 2008 Aug 15.

16 Trombofilias: quando testar? TEV recorrente TEV com < 50 anos Parente em 1º grau com TEV antes dos 50anos TEV ou Trombose Arterial em criança TEV em qquer idade sem Fator de Risco TEV em locais incomuns TEV na gravidez e puerpério 2 ou mais episódios de perda fetal Risco importante Risco moderado # Ann Intern Med 2001; 135:367. # Am J Med. 2008 Jun;121(6):458-63. # Up to date 2009# 8ª ACCP 2008

17 Avaliar Trombofilias Secundárias

18 TestesRisco importante Risco Moderado Fator V Leiden sim Mutação Protrombina sim Anticorpo Antifosfolípide sim Def. Antitrombina III simnão Def. Ptn C simnão Def. Ptn S simnão # Ann Intern Med 2001; 135:367. # Up to date 2009# Am J Med. 2008 Jun;121(6):458-63. Trombofilias Primárias O que testar? # 8ª ACCP 2008