Aspectos Clínicos da Experiência Brasileira em Protocolos de Dessensibilização Lúcio R. Requião-Moura Porto Alegra, 2012 1.

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1 Aspectos Clínicos da Experiência Brasileira em Protocolos de Dessensibilização
Lúcio R. Requião-Moura Porto Alegra, 2012 1

2 Lúcio R Requião-Moura Não há conflitos de interesses em relação aos dados abordados nesta apresentação. No ano de 2011 fui convidado para participar de eventos patrocinados pela Pfizer ou pela Novartis.

3 Dimensão do Problema - USA
Tx Realizados Entradas em Diálise Americanos em Diálise: Custo Anual: U$ Custo Tx: U$ (>1a) Benefício ao longo da vida: U$ por paciente The New York Time, 24th may 2011

4 Doador com CM+ ou ABOi Pacientes Sensibilizados: EUA
pacientes em lista de espera ( Txs em 2009) 35% pacientes sensibilizados (PRA> 0%) 15% pacientes são Hipersensibilizados (PRA>80%) 17% dos pacientes são candidatos ao 2º transplante 15-20% dos pacientes em lista: Doador com CM+ ou ABOi

5 Estado de São Paulo PRA Listados (%) Tx - SP (%) Tx-HIAE (%) N=8.150
PRA Listados (%) Tx - SP (%) Tx-HIAE (%) N=8.150 N=6.665 N=262 < 10 % 71,5 82,1 85,1 10-49% 10,9 11,4 7,3 50-79% 6,9 4,1 5 ≥ 80% 10,7 2,4 2,7 Central de Transplante do Estado de São Paulo: 2002 a 2012 Acessado em 13/03/2012

6 ESPECIFICAMENTE SENSIBILIZADOS
Dessensibilização População Alvo HIPERSENSIBILIZADOS ESPECIFICAMENTE SENSIBILIZADOS DOADOR VIVO TOPO DE LISTA LISTA DE ESPERA Negativação de CM Redução de PRA Redução de PRA IgIV-HD +/- Anti-CD20 PLASMAFERESE + IgIV-LD

7 Paciente em Lista: Redução de PRA Aumento da Transplantabilidade
64% ( 50-77) 14% (0-24) Experiência Local: 2 casos com IgIV-HD Zero Transplantes Não usamos Anti-CD20 Tx = 11/15 (73%) Denis Glotz, et al. Am J Transplant 2002:

8 36a, Sd de Barnard-Soulier (sic) + Alport.
HD em Tranfusões CH > 10 e PLQ > 20. Apresenta tia e esposo como potenciais doadores. PRA de Classe I – 73% e de Classe II – 100% Tia: FXCM T – 657 (cut off – 165) B – 631 (cut off – 227) DSA B DR Soma: Esposo: FXCM T – 594 (cut off – 199) B – 694 (cut off – 260) DSA A B Dr Soma:

9

10 Tia Esposo

11 Especificamente Sensibilizado Hipersensibilizado em Topo de Lista:
PP + IgIV-LD

12 Como Escolher um Candidato?
Idade? Comorbidades? Avaliação Social? Metodologia de Prova Cruzada? Pontos de Cortes? Número de Anticorpos? Soma de mfi? Relacionado vs. não relacionado?

13 Como Medir a Força do Anticorpo
Força do DSA # PP Pré-Tx # PP Pós-Tx FxCM + / CDC - 2 2-3 1:1 a 1:4 3-4 1:8 a 1:16 5-6 1:32 a 1:64 7-8 6-7 1:128 9-10 M.D. Stefall et al. Am J Tranplsant 2006; 6: Força do Anticorpo ou FACILIDADE PARA DESSENSIBILIZAR?

14 Facilidade para Dessensibilizar
Montgomery R, et al. Pediatr Transplant 2004 PP + IgIV-LD CDC < 1:8  3 sessões CDC > 1:128  10 sessões Akalin E, et al. J Am Soc Nephrol, 2008 Timo + IgIV-ID (T-CDC neg/B-CDC pos ou FxCM pos) RMA sempre se DSA > mfi Adaptado de : Kwaku Marfo, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:

15 PROTOCOLO JOHNS HOPKINS
PF/Ig Fk-506 MPA TX Anti-IL2R(?)/Timo + CE Anti-CD20? Esplenectomia? PC + (CDC) Tempo em dias CDC neg ou 1: RMA grave Montgomery RA. Am J Transplant 2010; 10: Total CDC FxCM DSA Antes Tx 4±4 6±5 3±2 3±4 IgIV Policlonal vs. Ig-CMV?? Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365:

16 PROTOCOLO HIAE PF/Ig Fk-506 MPA TX Timo + CE Bortezomib
TX Timo + CE Bortezomib PC + (CDC) Tempo em dias CDC (1:8?) RMA grave

17 PROTOCOLO HIAE Sobrevida P/E (2a) Daclizumab Timoglobulina
Daniel Brennan, et al. N Eng J Med 2006, 9:355: Sobrevida P/E (2a) Daclizumab Timoglobulina CDC(+)/FXCM(+) 89%/44% 100%/40% CDC(-)/FXCM(+) 96%/81% 100%/96% CDC(-)/FXCM(-) 100%/97% 100%/100% Ashley A Vo, et al. Am J Transplant 2006;

18 10/2009 Meningococemia. 3 meses internada, IRA > 100 Transfusões
VMR, 49a, Fem, 10/2009 Meningococemia. 3 meses internada, IRA > 100 Transfusões Prova Cruzada positiva com todos os doadores vivos Após 6 PP + IgIV: CM Negativo (EA: Plaquetopenia) CDC+/FCXM+ CDC-/FCXM+ CDC-/FCXM - Transplante 20/02 Choque Sem função do Enxerto Bx Renal RAC + RMA PF + SMD + IgIV Creat – 0.9

19 T.V.S, Feminina, 70 anos. HAS + DM há 20 anos. RM em DRC leve a moderada Em 2008 Uremia – APD G2.P2.A0 Transfusões em 2006. PRA pré-Tx: 93% Doador: esposo, pai dos dois filhos. CM CDC e FxCM – Positivo. DSA pré-Tratamento: B45: B53: Soma:

20 PROTOCOLO HIAE – Pós Tx Total CDC FxCM DSA PF + SMD + IgIV Creat – 0.9
5±4 8±6 4±3 5±3 Montgomery RA. N Eng J Med 2011, 365: CDC+/FCXM+ CDC-/FCXM+ CDC-/FCXM - Transplante 20/02 Choque Sem função do Enxerto Bx Renal RAC + RMA PF + SMD + IgIV Creat – 0.9

21 PROTOCOLO HIAE – Pós Tx

22 PP Pré-Tx: 9 sessões IgIV Pré-Tx: 9 doses Total: 315 g de Endobulin Indução: Timoglobulina – 4 doses PP Pós-Tx: 15 sessões IgIV Pós-Tx: 14 doses Total: 525 g de Endobulin Entre Tx e S6 Bortezomib: 4 doses 3.5 mg Entre S3 e S4

23 Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE
Vacinação Pelos menos 15 dias antes da DS: - dT (dupla adulto). Reforço: a cada 10 anos; - Hepatite B: Se antiHBs negativo. Hepatite A: Se IgG negativo: duas doses com intervalos de 6 meses Pneumocócica polissacarídica 23-valente: até 65 anos – uma dose e reforço em 5 anos. Se > 65 anos, única dose sem reforço. - Haemophilus influenzae b: 1 dose - Influenza inativada: anual Meningocócica: quadrivalente polissacarídica: ≥ 56 anos – 1 dose quadrivalente conjugada para: 11 a 55 anos – 1 dose. Reforço a cada 5 anos. Fontes: CDC, Ministério da Saúde. Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100. Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):

24 Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE
Vacinação Pelos menos 8 semanas antes da DS: Sarampo, Caxumba Rubéola ou Sarampo/Rubéola: 1 dose caso não tenha recebido as doses na infância Checar carteira de vacinação Em vigência de surto. HPV – Dúvida? Fontes: CDC, Ministério da Saúde. Succi RCM et al. J. Pediatr. 2006;82 (Suppl 3): S91-S100. Chow J, et al. Clin Infect Dis. 2009;49 (10):

25 Cuidados Adicionais – Protocolo HIAE Acompanhamento Pós-Tx
CMV – Profilaxia vs. Tratamento Preemptivo? EBV – PCR viremia mensal? BK Vírus – PCR viremia mensal? DSA Semanal durante internação Alta: toda consulta? Mensal?

26 e-mail: lrequiao@einstein.br
Laboratório de HLA: Margareth Afonso Torres Carolina Bonet Bub Elena Outon Alonso Equipe de Infectologia em Transplante: Luis Fernando Aranha Camargo Luci Correa Moacyr Silva Junior Fernando Gatti de Menezes Carolina Devite Bittante Prof. Dr Alvaro Pacheco Silva Equipe de Transplante de Rim HIAE: Marcelino de Souza Durão Jr Eduadro José Tonato Ana Cristina de Matos Érika de Arruda Ferraz Rogério Chinen Thiago Filliponi Lucina Mello