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Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Simpósio Sul Brasileiro de Fisioterapia Maringá Outubro de 2012
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Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP
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ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
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Definição Em 1967, Ashbaugh et al definiram o padrão clínico como:
- Dispnéia intensa - Taquipnéia - Cianose refratária a oxigenoterapia - Perda da complacência pulmonar - Infiltrado alveolar difuso
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Definição No relato inicial dos 12 pacientes , 7 morreram e na autopsia: - Presença de Membrana Hialina - Inflamação intersticial difusa - Edema intra-alveolar e intersticial - Hemorragia
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Definição Desde a descrição inicial de ARDS há mais de 40 anos, a definição ótima de LPA ( Lesão Pulmonar Aguda)/ARDS é tema de controvérsia.
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Definição Vantagens de uma definição precisa da Síndrome:
- Estudos Clínicos com intervenção terapêutica - Proteção precoce com ventilação com baixo volume corrente - Grupos de Estudo com n grande: ARDS Network & PALISI
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Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
American European Consensus Conference Berlin
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Escala de Lesão Pulmonar de Murray
- 4 critérios para dar valores: Hipoxemia Complacência respiratória Achados radiológicos Nível de PEEP
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Escala de Lesão Pulmonar de Murray
Os valores variam de 0 a 4: Zero: Pulmão nornal 1 a 2,5: Lesão Pulmonar leve a moderada > 2,5: presença de ARDS
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Definição
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Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
American European Consensus Conference Berlin
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A Definição da Conferência de Consenso Americana-Européia (AECC)
Em 1994 definiu ALI como uma insuficiência respiratória aguda com: - PaO2/FiO2 < 300 mmHg independente do nível do PEEP - Infiltrado bilateral na radiografia torácica - Pressão de Capilar pulmonar < 18mmHg ou que não haja evidências de hipertensão atrial esquerda.
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Definição - Critérios de ARDS os mesmos que ALI, exceto que para oxigenação a PaO2/FiO2 < 200 mmHg ( independente do PEEP)
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Limitações da AECC - Não leva em consideração as variáveis do modo de ventilação e o valor do PEEP que podem influenciar significativamente a oxigenação - Várias publicações mostraram que o uso rotineiro do cateter de Swan-Ganz está associado com complicações daí não ser medido comumente. - A ênfase na interpretação da radiografia torácica é temerária pela variabilidade inter observacional
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Definição - 1988 Escala de Lesão Pulmonar de Murray
American European Consensus Conference Berlin
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Berlin
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Berlin - European Society of Intensive Care Medicine
- American Thoracic Society - Society of Critical Care Medicine.
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Berlin
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ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
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Epidemiologia Em Adultos Em Pediatria No Brasil
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Epidemiologia
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Redução da Incidência de ALI/ARDS adquirida no hospital
- - Uso de volume corrente baixo - Política restritiva para transfusão - Protocolos para o tratamento de sepse e pneumonia. - Aumento da Equipe nas UTIs
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Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children
- Estudo Multicêntrico Observacional de um ano em 12 áreas geográficas da Espanha em 21 UTIs Pediátricas - 146 pacientes : Incidência de 3,9/ habitantes com < 15 anos de idade
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- Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA
Pediatric ALI Epidemiology and Natural History Study : Incidence and outcome of the ARDS in children - Pneumonia e Sepse foram as causas mais comuns de SDRA - PaO2/FiO2 médio = 99 mmHg - Volume corrente médio = 7,6 ml/Kg - Pressão Plato médio = 27 cmH2O - PEEP médio = 8,9 cm H2O - Mortalidade 26%
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Síndrome do desconforto respiratório agudo e lesão pulmonar aguda na população Pediátrica: incidência, mortalidade e fatores de risco Flávia Panico
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Justificativa A incidência e mortalidade de SDRA e LPA na população pediátrica é pouco descrita na literatura No Brasil, não há dados sobre incidência e fatores de risco para mortalidade da SDRA/LPA em pediatria
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Hipótese A mortalidade de SDRA/LPA no nosso meio é maior do que a descrita na literatura A estratégia ventilatória protetora é pouco utilizada As manobras de recrutamento pulmonar são utilizadas apenas nos pacientes mais graves.
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Objetivos Determinar a incidência de SDRA e LPA entre os pacientes admitidos no CTI pediátrico dos três centros envolvidos no estudo Descrever a prática de ventilação mecânica nos pacientes com SDRA/LPA
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Objetivos Avaliar a mortalidade na SDRA/LPA de acordo com a sua origem ( pulmonar e extra pulmonar) Verificar se a relação PaO2/FiO2, a presença de disfunção são preditivos de mortalidade. Explorar fatores preditivos de mortalidade
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Casuística e Métodos: Delineamento do estudo: coorte prospectiva realizada em 3 centros
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Critérios de exclusão Crianças com idade ≤ 29 dias
Crianças com patologias pulmonares crônicas ( fibrose cística, displasia broncopulmonar ) Crianças com cardiopatia congênita
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Critérios de exclusão Crianças com ICC
Crianças que desenvolveram sobrecarga hídrica e edema de pulmão que melhoraram com diurético em menos de 12 horas Crianças admitidas por LPA na mesma internação
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Resultados 3046 admissões 1658 pacientes em VM (54,4%) 84 LPA/SDRA
(2,75% total de admissões) (5,1% dos pacientes em VM)
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Mortalidade 84 LPA/SDRA 22 LPA 62/27 SDRA (43,5%) 8 LPA (0)
35 84 LPA/SDRA 22 LPA 62/27 SDRA (43,5%) 8 LPA (0) 6/14 LPA/SDRA (42,9%)
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Pulmonar x Extra pulmonar
36 76 SDRA 54 pulmonar (71,1%) Mortalidade 22/54(35,2%) 22 extra pulmonar(28,9%) Mortalidade 14/22( 63,6%)
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ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
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Etiologia Sepse, pneumonia, aspiração , trauma e transfusões
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Fatores Predisponentes
Sepse Pneumonia aspirativa Contusão pulmonar Trauma Choque Infecção pulmonar Transfusões maciças Transplante de orgãos Drogas Queimaduras Acidente de submersão CEC Edema pulmonar neurogênica
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ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
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Fisiopatologia Pulmonar Extra-Pulmonar
- Pneumonia ( bactéria ou vírus) - Pneumonite aspirativa - Contusão pulmonar. - Sepse - Trauma - Choque - Queimadura - Transfusão.
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Quadro Histopatológico
48 hs
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Quadro Histopatológico
dias Após 8 dias
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Fisiopatologia Desarranjos na SDRA Alteração na complacência pulmonar
Alteração na troca gasosa “Shunt” Espaço morto Hipoventilação Hipertensão pulmonar
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Hipertensão Pulmonar Vasoconstrição hipóxica Colapso pulmonar
Hiperdistensão Pulmonar
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ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
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Abordagem Farmacológica
Corticóides Surfactantes
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Corticóides - Há uma relação intensa de causa e efeito entre inflamação sistêmica persistente e ARDS não resolvida - A nível celular há um receptor inadequado do receptor de glicocorticóide apesar no nível sérico normal de cortisol. - Esta situação clínica foi denominada de CIRCI: “Critical Illness-related corticosteroid Insufficiency”.
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Corticóides Duration of treatment is an important determinant of efficacy and toxicity.
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1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI
A otimização do tratamento com os glicocorticóides depende de 3 fatores 1. Duração da doença : inflamação sistêmica e CIRCI 2. Tempo de recuperação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal 3. Tempo prolongado e riscos de infecção nosocomial
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Methylprednisolone treatment of early ARDS and unresolving ARDS
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Surfactantes
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Surfactantes
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Surfactantes
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Surfactantes
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Surfactantes
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Surfactantes
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Surfactantes
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ARDS Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia
Abordagem Farmacológica Abordagem Ventilatória
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Abordagem Ventilatória
Com apresentação de um caso
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CM, 4 anos, masculino, 20Kg Previamente hígido, há 1 semana com tosse e febre. EF: REG, gemência ,taquidispneico (FR= 60/min e Saturação: 85% em AA, retração) com crepitantes disseminados. Hipótese diagnóstica ? Conduta?
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HD: Pneumonia e Insuficiência Respiratória Aguda
Conduta: - Venturi com FiO2 : 50% - Acesso venoso para fluidoterapia parenteral - Hemocultura, hemograma?, PCR ou procalcitonina, radiografia torácica - Amoxicilina
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Internado em uma enfermaria. Trocado Amoxil por Oxacilina .
No 2dia de internação evoluiu piora do desconforto respiratório e Sat = 80% em Venturi 50%. Transferido para UTI, colocado em FiO2 = 100% (máscara com reservatório) e repetido Rx tórax –
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Quais as hipóteses para justificar a piora radiológica?
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Optado por intubação. Qual a COT você escolheria, com ou sem “cuff” e em que número fixaria? Colocado em VM no A/C – Pressão Controlada com FiO2 100% PC-20 sobre PEEP-8, VC-120ml, Tinsp- 0,8 (40% do tempo total do ciclo) FR 20 Sat=75%, FC = 150, FR = 35 ETCO2- 20 Gaso- pH- 7,25 pCO2-32 pO2- 48 Bic-16 Sat-74% RX tórax
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SDRA Apresentação clínica
Agudo “shunt” intrapulmonar grave com hipoxemia Redução da complacência pulmonar RX tórax Opacificação alveolar difusa ou alvéolo-intersticial bilateral
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Padrão radiológico Opacificação bilateral nebulosa,simétrica e homogênea, com ou sem broncograma aéreo
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Padrão radiológico Padrão reticular assimétrico
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Padrão radiológico Velamento total com apagamento de borda cardíaca e diafragmática
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Padrão radiológico Fase sub-aguda
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Padrão radiológico Seqüela de SDRA (11%)
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CT tórax
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Tratamento Abordagem geral Estabelecer a causa e tratar se possível
Nutrição Enteral Suporte hemodinâmico Volume intravascular Drogas inotrópicas e vasopressoras
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SDRA Ventilação Mecânica
Ventilação tradicional x Ventilação com volumes correntes baixos Determinação do PEEP Manobras de recrutamento Posição Prona ? Ventilação de Alta Freqüência Óxido Nítrico Inalatório ?
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Ventilação Mecânica Autor Volume Corrente (ml) Pressão de Platô
(cmH2O) PEEP Mortalidade (%) Amato e cols., 1998 Controle 12 ml/kg 35 7 71% Estratégia Protetora 6 ml/kg 32 16 38% Stewart e cols.,1998 10,7ml/kg 27 47% Estratégia protetora 7ml/kg 22 8 50%
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Ventilação Mecânica Autor Volume Corrente (ml) Pressão de Platô
(cmH2O) PEEP Mortalidade (%) Brochard e cols., 1998 Controle 10,3 ml/kg 32 11 38% Estratégia Protetora 7,1 ml/kg 26 47% NIH (861 pacientes), 2000 11,8ml/kg 33 8,6 40% Estratégia protetora 6,2ml/kg 25 9,4 31%
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Ventilação Mecânica Modo de ventilação
Volume Controlado X Pressão Controlada Pressão Controlada Volume Controlado com Fluxo Desacelerante Oferta VC maior com menor Pplatô Volume Corrente 5 a 7 ml/kg
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“BABY LUNG” P CRF VC
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ALTOS VOLUMES CORRENTES ABRIR E FECHAR VA E ALVÉOLO
INFILTRADO GRANULOCÍTICO EM ALVÉOLOS PERMEABILIDADE VASCULAR PULMONAR LESÃO ENDOTÉLIO CAPILAR TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA E TOXINAS DMOS MEMBRANA HIALINA HEMORRAGIAS INTRA-ALVEOLARES
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Extravascular lung water (ml/kg) I125 albumin (%)
Modified from: Dreyfuss D, et al., Am Rev Resp Dis, 1988
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Fu Z, J Appl Physiol 1992
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Ventilação Mecânica PIP < 35 cmH2O VC = 5 - 7 ml/kg PEEP> 8cmH20
Ti - normal ou aumentado Ri:e – 1:1 a 1:2 FR- normal para idade FiO2 < 60% Hipoventilação Controlada PaCO2 pH TGI 16
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VOLUME MINUTO = VC x FR VM= ELIMINAÇÃO DE CO2 CO2 CO2 CO2 O2
CO2 ALVEOLAR O2 ALVEOLAR CO2 CO2 N H2O CO2 CO2 ARTERIAL O2 ARTERIAL
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TGI Remoção do CO2 do espaço morto anatômico Redução do CO2 que
Retorna para o Alvéolo na inspiração Redução da PaCO2
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Webb et al. , 1974; Sandhar et al
Webb et al., 1974; Sandhar et al., 1988 – redução da lesão pulmonar com utilização de PEEP para evitar colapso alveolar;
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Curva PV inspiratória e expiratória
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DETERMINAÇÃO DO PEEP “IDEAL”
curva pressão/volume tomografia computadorizada clinicamente + RX tórax 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1º ponto de Inflexão Pressão (cm H2O) Atelectasia Normal Hiperdistensão 18
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PEEP= PEEP=12 PEEP= PEEP=18
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PEEP Volume (ml) Pressure (cm H2O) 10 20 30 40 50 Zone of Volutrauma
10 20 30 40 50 Volume (ml) Zone of Volutrauma Zone of Atelectrauma Safe Zone
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Aumentado PEEP de 2 em 2 cm H2O, observando Sat e VC
PC PEEP Pinsp Volume Corrente Sat ETCO2 20 8 28 100ml 80% 10 30 110ml 85% 21 18 12 140ml 87% 16 14 150ml 89% 24 32 160ml 95% 29 34 94%
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Paciente sedado com Midazolan - 0,4 mg/kg/hora e Fentanil - 4 mcg/kg/min, sem respiração espontânea, VM: FiO2 = 60% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9, vinha mantendo Sat = 92%. Após aspiração com desconexão da ventilação mecânica: Sat = 86%, FC= 140, ETCO2=18 VM: FiO2 100% PC=16 PEEP=16 Pinsp=32 FR=18 com Tinsp =0,9
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RECRUTAMENTO ALVEOLAR
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Abordagem ventilatória: SDRA
Evitar hiperdistensão nas unidades alveolares Volume corrente baixo= 6ml/kg Abrir alvéolos e mantê-los abertos Recrutamento ? PEEP alto ?
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The New England Journal of Medicine
The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, 2004 80 pacientes CPAP 35 a 40 por 30 seg Aumento da oxigenação pequeno e transitório
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The New England Journal of Medicine
The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network July 22, 2004 549 pacientes Pplatô <30 VC = 6ml/kg PEEP 8,3 X sem diferença na mortalidade
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Recrutamento: definição
Manobra de expansão pulmonar para abertura de unidades respiratórias colapsadas na VM, visando melhorar a oxigenação e reduzir a LIVI (Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação).
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SDRA Dependente INFILTRADO PULMONAR BILATERAL PAO2 / FIO2 < 200
PCP < 18 MMHG OU AUSÊNCIA DE SINAIS DE FALÊNCIA DE VE NÃO- DEPENDENTE DEPENDENTE Dependente
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SDRA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO-CAPILAR
EDEMA PULMONAR RICO EM PROTEÍNAS
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G R A V I D E EDEMA PRESSÃO SUPERIMPOSTA COLAPSO
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BASES FISIOPATOLÓGICAS
LESÃO PULMONAR É INDUZIDA OU PERPETUADA POR: ABRIR E FECHAR CÍCLICO DAS UNIDADES ALVEOLARES ESTIRAMENTO EXCESSIVO DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA
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Volume acima CRF (ml/kg)
25 20 LIP UIP 15 Volume acima CRF (ml/kg) 10 5 5 10 15 20 25 30 35 MAP (cm H2O)
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e áreas hiperinsufladas,
# 6 -10 10 Antes da manobra de recrutamento observa-se áreas colabadas, áreas com edema e áreas hiperinsufladas,
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# 13 a medida que se aumenta a pressão nas vias aéreas pode começar a ocorrer abertura das áreas colabadas,
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bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração,
# 59 bem como o fechamento das áreas dependentes na expiração, desde que se mantenha um PEEP maior que o volume de fechamento destas áreas.
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Recrutamento: indicações
Está indicada quando se deseja recrutar rapidamente alvéolos colapsados Hipoxemia refratária apesar de uso de PEEP FiO2 60% PEEP 8 SDRA Pós-intubação Pós-aspiração Pós-operatório Atelectasias
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