Antimicrobianos Bases Teóricas e Uso Clínico

Apresentação em tema: "Antimicrobianos Bases Teóricas e Uso Clínico"— Transcrição da apresentação:

1 Antimicrobianos Bases Teóricas e Uso Clínico
Soraya Rezende 2011

2 Histórico 1941: Produção industrial (EUA)
1945: Prêmio Nobel de Medicna

3 Conceitos Antibióticos: são substâncias químicas produzidas por seres vivos, dotadas de atividade antimicrobiana. Quimioterápicos são substâncias produzidas em laboratórios, ou de origem vegetal, utilizadas como antiinfecciosos ou outras utilidades terapêuticas (células invasoras patogênicas) Antimicrobiano: efeito antiinfeccioso

4 Por que é tão importante aprender sobre os antimicrobianos?
Os antimicrobianos correspondem a uma classe de fármacos que é consumida freqüentemente em hospitais e na comunidade. São os únicos agentes farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que os utilizam, mas também interferem de forma significativa no ambiente hospitalar por alteração da ecologia microbiana. O conhecimento dos princípios gerais que norteiam o uso de antimicrobianos, assim como das propriedades e características básicas dos antimicrobianos disponíveis, são essenciais para uma escolha terapêutica adequada.

5 Para determinar a atividade e espectro

6 CIM

7 Teste de sensibilidade
Halo de inibição MIC

8 Farmacocinética e Farmacodinâmica

9 Farmacocinética A farmacocinética estuda a atuação do antimicrobiano no interior do organismo (velocidade de absorção, distribuição e eliminação da droga e de seus metabólitos). Importante para adequar posologia, via de administração e intervalo entre cada dose. Concentração sérica máxima e mínima.

10 Farmacodinâmica A farmacodinâmica relaciona as concentrações do fármaco com sua atividade antimicrobiana. A partir dos estudos farmacodinâmicos os antimicrobianos podem ser classificados em: tempo-dependentes; concentração-dependentes

11 Outros conceitos importantes
Após alcançarem a corrente sanguínea, os antimicrobianos estabelecem ligações protéicas em proporção variável (índice de ligação protéica), mas sabe-se que só a fração livre do antimicrobiano é dotada de atividade anti-bacteriana; Meia-vida do antimicrobiano, corresponde ao tempo necessário para que a concentração sérica máxima, alcançada com a administração de uma dose padrão, se reduza à metade.

12 Parede celular bacteriana

13 Mecanismo de Ação

14 ß-Lactâmicos O grupo de antimicrobianos classificados como ß-lactâmicos possui em comum no seu núcleo estrutural o anel ß-lactâmico, o qual confere atividade bactericida. Conforme a característica da cadeia lateral definem-se seu espectro de ação e suas propriedades farmacológicas. Pertencem a este grupo: Penicilinas Cefalosporinas Carbapenens Monobactans

15 ß-Lactâmicos – Mecanismo de Ação
Inibição da síntese da parede celular bacteriana Beta lactâmico se liga às PBP Inibibe a traspeptidase (enzima que cruza os polímeros do peptidoglicano)

16 Penicilinas Descobertas em 1928, por Fleming, permanecem até hoje como uma excelente classe de antimicrobianos. São divididas em: Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas; Aminopenicilinas; Penicilinas semi-sintéticas; Ureidopenicilias. Inibidores de beta-lactamase

17 Benzilpenicilias Espectro de ação Apresentação e posologia
Indicações clínicas Bactérias gram-positivas não produtoras de penicilinase (estreptococos) Cocos gram-neg (Neisseria) Anaeróbios Espiroquetas

18 Benzilpenicilias Penicilina G cristalina Penicilina G procaína
- EV - Boa penetração LCR - Meningites, sífilis, leptospirose, infecções estreptocócicas (erisipela, endocardites...) Penicilina G procaína - IM - Infecções de pequena gravidade, como faringoamigdalite estreptocócica, erisipela, gonorréia Penicilina G benzatina - IM (meia vida longa) - Faringoamigdalite estreptocócica, sífilis, profilaxia de febre reumática Penicilina V - VO - Infecções de pequena gravidade, como faringoamigdalite estreptocócica, erisipela, gonorréia e profilaxia de febre reumática

19 Benzilpenicilinas

20 Aminopenicilina Ampicilina Amoxicilina Espectro de ação
Apresentação e posologia Indicações clínicas

21 Aminopenicilinas Bactérias aeróbias gram-positivas (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, E. faecalis, Listeria monocytogenes) Bactérias aeróbias gram-negativas (E. coli, Proteus mirabilis, H. influenzae, Salmonella sp.) Bactérias anaeróbias IVAS (sinusite, otite, faringoamigdalite) ITU Salmoneloses Meningites (Listeria e S. agalactiae) EV e VO

22 Outras Penicilinas Penicilinas resistentes às penicilinases
Oxacilina (S. aureus) Celulite, furunculose, osteomielite, endocardite, pneumonias Penicilinas de amplo espectro

23 Penicilinas e Inibidores de Beta-lactamases
Os inibidores de ß–lactamases, quando em associação com antimicrobianos ß-lactâmicos, ligam-se às ß-lactamases. Dessa forma, evitam a hidrólise do anel ß–lactâmico e potencializam sua atividade

24 Indicações clínicas das penicilinas
A. Pneumonias B. Otites e sinusites C. Faringites e epiglotites D. Infecções cutâneas E. Meningites bacterianas F. Infecções do aparelho reprodutor G. Endocardites bacterianas H. Profilaxia

25 Efeitos colaterais das penicilinas
A. Reações de hipersensibilidade; B. Manifestações cutâneas; C. Toxicidade renal; D. Toxicidade hematológica; E. Neurotoxidade.

26 Cefalosporinas O que são? São antimicrobianos ß-lactâmicos de amplo espectro. Como são classificadas? Em gerações, que se referem à atividade antimicrobiana e características farmacocinéticas e farmacodinâmicas e não necessariamente à cronologia de comercialização

27 Cefalosporinas Primeira geração
Cefalotina, Cefalexina, Cefazolina, Cefadroxila Segunda geração Cefoxitina, Cefuroxima, Cefaclor Terceira geração Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefotaxima Quarta geração Cefepima

28 Cefalosporinas de Primeira Geração
S. aureus: abcessos, foliculite, celulite Estreptococos: erisipela Alguns gram-negativos, como E. coli, Proteus mirabilis: ITU Profilaxia cirúrgica Não ultrapassa barreira hemato-liquórica, mesmo meninges inflamadas Não atuam sobre Pseudomonas sp., Brucella sp., enterococos

29 Cefalosporinas de Segunda Geração
Ação contra gram-positivos (semelhante à cefalosporina de 1ª geração) Ação sobre coco gram-neg., hemófilos e enterobactérias Não há concentraçao adequada no líquor Cefuroxima ação H. influenzae, E. coli Cefoxitina: ação sobre anaeróbios Cefaclor: principal indicação IVAS (Hemófilos)

30 Cefalosporinas de Terceira Geração
Cefotaxima: parenteral, boa penetração liquórica, atua sobre gram-pos e neg, exceto Pseudomonas. Ceftriaxona: parenteral, boa penetração liquórica, ação sobre sobre gram-pos (pneumococo) e neg (enterobactérias), exceto Pseudomonas. -Pneumonias, Meningoencefalites bacterianas, TGI Ceftazidima: parenteral, boa concentração liquórica. Ação sobre enterobactérias, Hemófilos, Pseudomonas, baixa atividade contra pneumococos. Infecções por Pseudomonas Fortes indutores de resistência

31 Cefalosporinas de quarta Geração
Gram-negativos (Pseudomonas) e Gram-positivos Cefepime: parenteral, reservado para infecções hospitalares

32 Cefalosporinas de primeira Geração

33 Cefalosporinas de segunda geração

34 Cefalosporinas de Terceira Geração

35 Caso Clínico MNF, 20 anos. Há 3 dias com cefaléia e febre. Há 2 dias fotofobia, aumento a intensidade da cefaléia e vômitos em jato. Ao EF: rigidez de nuca, sem petéquias, otoscopia normal e RX seios da face normal. Líquor: 7020 leucócitos com 95% de neutrófilos, proteínas=250 e glicose=10 Prováveis agentes etiológicos: Como confirmar a etiologia? Tratamento:

36 Efeitos adversos Em geral, são antimicrobianos com boa tolerância. Dentre as reações adversas descritas, as mais freqüentes são: a tromboflebite (1 a 5%); a hipersensibilidade (5 a 16% nos pacientes, com antecedente de alergia às penicilinas, e 1 a 2,5% nos pacientes sem este antecedente). A anafilaxia é muito rara. Nos pacientes com história de reação de hipersensibilidade grave às penicilinas, o uso das cefalosporinas deve ser evitado. Eosinofilia e neutropenia são raramente observadas. São pouco nefrotóxicas e hepatotóxicas

37 Carbapenens Imipenem, meropenem e ertapenem
Apresentam amplo espectro de ação para uso em infecções sistêmicas e são estáveis à maioria das ß–lactamases.

38 Carbapenens – Indicações Clínicas
infecção abdominal; infecções do sistema nervoso central; pneumonia; infecção de pele e partes moles; infecção do trato urinário; infecção ginecológicas.

39 Monobactans Têm ação bactericida e atuam como as penicilinas e cefalosporinas, interferindo com a síntese da parede bacteriana. No Brasil, temos disponível o aztreonam. Não é absorvido por via oral. Pode ser administrado por via intramuscular ou endovenosa. A ligação protéica é de 50 a 60%. Tem boa distribuição tecidual e penetra na maior parte dos tecidos e líquidos orgânicos incluindo ossos, próstata, pulmão, secreção traqueal, sistema nervoso central e trato gastrintestinal.

40 Quinolonas 1) Primeira geração (ácido nalidíxico e ácido pipemídico): G- aeróbios, menos pseudomonas 2) Segunda geração ( norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) denominadas floroquinolonas: G- e G+aeróbios 3) Terceira geração( fluoroquinolonas respiratórias: levo/gati, moxifloxacina e gemifloxacina): atuam também sobre alguns anaeróbios

41 Quinolonas – Mecanismo de Ação
Inibição da síntese de DNA cromossômico, através da subunidade A da DNA girase, determinando ação bactericida.

42 Ciprofloxacina A mais potente quinolona contra Gram-negativos
Pequena ação contra estreptococos. Não tem ação contra anaeróbios. Não tem ação efetiva contra clamídias e micoplasmas Alta eficácia : gonorréia, infecções urinárias altas e baixas, prostatites, salmoneloses, shigueloses, infecções respiratórias por hemófilos e por pseudomonas, infecções biliares, osteomielite

43 Levofloxacina Maior espectro contra Gram-positivos.
Elevada atividade contra patógenos atípicos (Chlamydia, Legionella e Mycoplasma ). IC: - Infecções respiratórias como monoterapia. - Pneumonia - Otite média purulenta, sinusites bacterianas. - Infecção Urinária

44 Moxifloxacina Ação potente contra bactérias Gram-positivas e negativas. Quinolonas respiratórias. Ativo contra enterobactérias, hemófilos, neissérias, moraxela, estafilococos, estreptococos, pneumococos e alguns anaeróbios. Mesmas indicações que o Levofloxacina

45 Caso Clínico GB, 45 anos, feminina. Há 3 dias com disúria e polaciúria, sem febre. EAS com leucocitúria e na urocultura houve crescimento de bacilo G negativo (mais de colônias). Diagnóstico: Agentes etiológicos mais prováveis: Tratamento:

46 Aminoglicosídeos Mecanismo de ação
- ligação à subunidade 30S ribossomal, determinando a formação de proteínas anômolas Propriedades farmacológicas Indicações clínicas Efeitos colaterais

47 Principais Aminoglicosídeos
Estreptomicina Boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis e M. bovis, sendo, no entanto, usada em esquemas alternativos contra tuberculose, quando há resistência a isoniazida e/ou rifampicina ou quando a terapia parenteral é necessária. Gentamicina Utilizada no tratamento de infecções por bacilos gram-negativos, com ação contra P. aeruginosa ou S. marcescens. Também usada em esquemas combinados com ß-lactâmicos para infecções mais graves por enterococos Amicacina Tem o maior espectro de ação do grupo e é usada em infecções por bacilos gram-negativos resistentes a gentamicina e na terapia empírica de infecções relacionadas à assistência à saúde. É também útil na terapia das micobacterioses, em casos específicos de infecções por M. tuberculosis ou no tratamento de infecções pelo M. fortuitum e M. avium.

48 Efeitos Colaterais Nefrotoxicidade Ototoxicidade
Paralisia Neuromuscular Homens = (140-idade)x peso (Kg)                 72 x creatinina sérica Mulheres = (140-idade)x peso (Kg) x 0,85            72 x creatinina sérica

49 Aminoglicosídeos

50 Macrolídeos Pertencem a este grupo azitromicina, claritromicina, eritromicina, espiramicina, miocamicina, roxitromicina, etc. O espectro de ação é semelhante, diferindo apenas na potência contra alguns microrganismos Sua ação ocorre através da inibição da síntese protéica dependente de RNA, através da ligação em receptores localizados na porção 50S do ribossoma, particularmente na molécula 23S do RNA, impedindo as reações de transpeptidação e translocação

51 Macrolídeos Eritromicina Possui espectro de ação que inclui bactérias gram-positivas, além de treponemas, micoplasma e clamídias. É inativa contra enterobacteriaceas e Pseudomonas spp.. Claritromicina Altamente ativa contra bactérias gram-positivas, sendo 2 a 4 vezes mais ativa do que a eritromicina contra a maioria dos estreptococos e estafilococos sensíveis à oxacilina. A atividade da claritromicina contra as bactérias gram-negativas é semelhante a da eritromicina, embora um pouco mais ativa contra a M. catarrhalis. A atividade contra anaeróbios é modesta, semelhante à eritromicina. Azitromicina Difere da eritromicina e da claritromicina por ter maior atividade contra bactérias gram-negativas, em particular H. influenzae. Entretanto, a maioria das enterobactérias são intrinsecamente resistentes, porque não conseguem penetrar na membrana externa efetivamente.

52 Macrolídeos Os efeitos colaterais mais comuns dos macrolídeos incluem cólicas abdominais, náuseas, vômitos e diarréia. Raramente ocorrem reações alérgicas graves

53 Lincosamidas - Clindamicina
Mecanismo de ação: inibição da síntese proteica, através da ligação com a subunidade 50S ribossomal. Espectro de ação Indicações clínicas Efeitos colaterais

54 Metronidazol Mecanismo de ação: inativação do DNA a partir da inibição enzimática. Espectro de ação Indicações clínicas

55 Sulfonamidas O grupo das sulfonamidas compreende seis drogas principais: sulfanilamida, sulfisoxazol, sulfacetamida, ácido para-aminobenzóico, sulfadiazina e sulfametoxazol, sendo as duas últimas de maior importância clínica. Mecanismo de ação: inibição da síntese do ácido fólico, precursor das purinas, componente do material genético. Ocorre inibição da atividade da enzima diidropteroato-sintetase, com diminuição da síntese do ácido diidrofólico. Indicações clínicas

56

57 Sulfas

58 Tetraciclinas

59 Glicopeptídeos Vancomicina e Teicoplanina
Inibe a síntese da parede celular bacteriana (interrompe a polimerização da cadeia peptidoglicana) Bactérias aeróbias gram-positivas Indicações clínicas da vancomicina - Usada como alternativa aos beta-lactâmicos em pacientes alérgicos. - É uma alternativa no tratamento de infecções por estafilococos resistentes a oxacilina Indicações clínicas da teicoplanina - São similares às da vancomicina com a vantagem do intervalo, da via de administração e da menor toxicidade.

60 Efeitos Colaterais Vancomicina
Os mais comuns são: febre, calafrios e flebites associados ao período de infusão. A Síndrome do pescoço vermelho é associada à velocidade de infusão, devendo-se diluir a droga e infundir em aproximadamente 1 hora. “Rash” e eritema máculo papular podem ocorrer em 5% dos casos. Pode ocorrer leucopenia, reversível após a retirada da droga e ototoxicidade, especialmente em pacientes com insuficiência renal. A nefrotoxicidade é um efeito potencialmente grave da vancomicina. Teicoplanina Os efeitos mais comuns são reações cutâneas e disfunções hepáticas transitórias (menos de 5% dos pacientes). Pode causar dor no local da injeção. Não costuma causar tromboflebite ou alterações plaquetárias, ou a síndrome do pescoço vermelho. A nefrotoxicidade atribuível à teicoplanina é rara, mesmo quando for usada junto com aminoglicosídeos ou ciclosporina. A ototoxicidade também é rara.

61 Glicopeptídeos

62 Oxazolidinonas A linezolida representa o único membro comercializado dessa nova classe de antimicrobianos sintéticos conhecidos como oxazolidinonas. Possui excelente atividade contra cocos gram-positivos. Não apresenta atividade contra bactérias gram-negativas. A linezolida possui atividade contra uma ampla variedade de patógenos, incluindo estafilococos resistentes à oxacilina e enterococos resistentes à vancomicina Deve ser utilizada em infecções graves por patógenos gram-positivos multiresistentes.

63 Polimixinas

64 Bons tempos...

65 Bactérias de Antigamente...
Ai! Que medo de antibiótico!

66 Bactérias do Futuro... Quem tem medo de antibiótico?!

67 Fatores que influenciam a escolha dos antimicrobianos:
Características do paciente: idade, função renal e hepática, estado imunológico, localização do processo infeccioso, terapia prévia com antimicrobianos, gravidez/lactação e sensibilidade do paciente; Agentes etiológicos: que envolvem a análise do antibiograma e os prováveis mecanismos de resistência; Propriedades dos antimicrobianos: como a farmacocinética e a farmacodinâmica, mecanismo de ação, sinergismo ou antagonismo, toxicidade, interação medicamentosa e custos.

68 Antibiótico ideal Ação bactericida;
Espectro o mais específico possível; Menor MIC; Maior nível no local da infecção; Melhor comodidade posológica; Compatível com o estado clínico do paciente; Menos tóxico; Mais barato

69 Questões a serem respondidas antes do início da antibioticoterapia:
O antibiótico está indicado? Espécimes adequados foram colhidos, examinados e cultivados? Qual é o microorganismo mais provável? Se vários atb estão disponíveis, qual o mais apropriado? Está indicado uma associação de atb? Existem fatores do hospedeiro importantes? Qual a melhor via de administração? Qual a dose é apropriada? Irá a terapia inicial necessitar de mudança após resultado de cultura? Qual a duração ótima da terapia?

70

71 Está a antibioticoterapia indicada?
Existe uma infecção bacteriana óbvia?

72 Principais situações de uso desnecessário do uso de antibiótico
Infecções virais Infecções virais e quadros febris não infecciosos em crianças Influenza, hepatite A e dengue em adultos Sinusites crônicas assintomáticas (raramente associadas com febre) descobertas por acaso em pacientes febris Pacientes com febre prolongada e FOI–uma condição que tecnicamente requer diagnóstico e não terapia a priori

73 Se há disponibilidade de diferentes antibióticos, qual é o melhor?
Haverá penetração adequada do antibiótico? Há possibilidade de efeitos colaterais? Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático? O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo? Qual o impacto do custo?

74 Uso Racional Uso do antimicrobiano compatível com o ambiente epidemiológico encontrado em dado momento. Princípios do uso racional: - aspectos clínicos - aspectos microbiológicos - aspectos farmacológicos