Provas de função pulmonar em crianças

Apresentação em tema: "Provas de função pulmonar em crianças"— Transcrição da apresentação:

1 Provas de função pulmonar em crianças
Unidade de Pneumologia Pediátrica Instituto da Criança - Faculdade de Medicina da USP Dr. Joaquim Carlos Rodrigues

2 Porque realizar testes de função pulmonar em crianças?
Dar informação sobre o crescimento e desenvolvimento do sistema respiratório Função pulmonar normal ou anormal no momento da avaliação ? Se anormal : Dv obstrutivo , restritivo ou combinado? Qual é a gravidade ? Se obstrutivo : inspiratório ,expiratório, ambos ? Reversível a curto prazo com uso de broncodilatador ? Reversível após uso de corticosteróides ou outra medicação a longo prazo ? Evolução da doença: a função pulmonar melhora ou piora ? Avaliar hipereesponsividade brônquica e asma induzida pelo exercício

3 FEV1 as percentage of predicted values in different groups of subjects enrolled in the Melbourne Longitudinal Study of asthma controle Asma leve Asma moderada Asma grave Martinez, F. D. Pediatrics 2002;109:

4 Avaliação da função pulmonar em crianças e adolescentes:
Espirometria Pico de fluxo expiratório Pletismografia Difusão pulmonar Oscilometria Broncoprovocação Ergoespirometria: função cárdio- respiratória Rodrigues JC e cols. Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes, Jornal de Pneumologia 2002, 28( supl 3): S

5 Testes de função pulmonar em lactentes
Compressão torácica rápida Manobras expiratórias forçadas a partir de volumes elevados Pletismografia Técnica de Washout com respirações múltiplas Técnica de oscilação forçada Resistência da via aérea - R int ( Interrupter technique) Stocks J et al. Standards for infant respiratory function testing: What (ever) next? Eur Respir J 2000; 16:581-4.

6 Avaliação da função pulmonar em pré escolares
Espirometria Pletismografia- resistência da via aérea Técnica da oscilação forçada (oscilometria) Resistência da via aerea (R int) Stocks J et al. Standards for infant respiratory function testing: What (ever) next? Eur Respir J 2000; 16:581-4.

7 Laboratório de Testes de Função Pulmonar
Espirometria Pletismografia Pico de fluxo expiratório Difusão pulmonar Testes de broncoprovocação Avaliação da função cárdio- respiratória: ergoespirometria Unidade de Pneumologia Pediátrica Instituto da Criança Faculdade de Medicina da USP

8 Espirômetros

9 PLETISMÓGRAFO DE CORPO INTEIRO
Determinação dos volumes pulmonares : ☻ volume residual ☻ capacidade residual funcional ☻ capacidade pulmonar total Cálculo da: ☻ resistência das vias aéreas ☻ condutância das vias aéreas Outras medidas: Espirometria Testes de broncoprovocação Capacidade de difusão pulmonar

10 Bicicleta ergométrica:teste de broncoprovocação com exercício

11 PLETISMOGRAFIA DE CORPO INTEIRO
Perspectiva: Pletismografia de crianças na faixa etária pré escolar (3-6 anos )

12 Em desenvolvimento: Infant Pulmonary Laboratory (Collins)

13 Edited by Brusasco V; Crapo R; Viegi G
ESTRATÉGIAS PARA INTERPRETAÇÃO DE TESTES FUNCIONAIS EM CRIANÇAS : ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing Edited by Brusasco V; Crapo R; Viegi G Standardisation of spirometry.ERJ 2005; 26: Interpretative Strategies for lung function test. ERJ 2005; 26: American Thoracic Society-Am Rev Respir Dis 1991;144: Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002 Rodrigues JC e cols. Provas de função pulmonar em crianças e adolescentes, Jornal de Pneumologia 2002, 28:( supl 3): S

14 ESPIROMETRIA CUIDADOS PRELIMINARES: INFECÇÃO RESPIRATÓRIA RECENTE
SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS: Broncodilatadores (12h) Antihistamínicos (48h) Antileucotrienos (24h) QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DOENÇA DE BASE EXAME AUSCULTATÓRIO DO TÓRAX VERIFICAÇÃO DA CALIBRAÇÃO DO ESPIRÔMETRO DADOS ANTROPOMÉTRICOS (PESO E ALTURA) Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

15 ESPIROMETRIA DADOS ANTROPOMÉTRICOS ESTATURA POSTURA ADEQUADA
Diretrizes para testes de função pulmonar. J pneumol 28 (Supl 3), 2002

16 ESPIROMETRIA - DADOS ANTROPOMÉTRICOS ENVERGADURA
ESTATURA Crianças = envergadura Adultos Feminino = envergadura / 1,03 Masculino = envergadura / 1,06 Cotes, J.E. Lung Function, 1993

17 ESPIROMETRIA TÉCNICA DE EXECUÇÃO
Instruções e demonstrações do procedimento Posição do paciente Clipe nasal Normas e recomendações da ATS Inspiração rápida até a CPT (a pausa inspiratória não deve exceder 3 segundos) Estímulo vigoroso para realização de expiração máxima e mantida American Thoracic Society, 1994 Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

18 Capacidade Vital Forçada
É o volume de ar exalado durante uma expiração forçada e completa após uma inspiração também forçada e completa CPT CVF Volume corrente CI CRF VR

19 a b CURVA VOLUME-TEMPO 1 (MODIFICADO DE PFAFF,K. E MORGAN, W.J.-
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA MEDIDA DA CAPACIDADE VITAL FORÇADA (CVF) E DE SEUS PARÂMETROS:VEF1, FEF 25-75%, FEF 75-85% (MODIFICADO DE PFAFF,K. E MORGAN, W.J.- Pediatr. Clin. North Am., 41: , 1994) 85% a/b=FEF 25-75 75% VR VOLUME EXPIRADO VEF1 CVF a 25% b TLC 1 TEMPO (SEG) CURVA VOLUME-TEMPO

20 Curva fluxo-volume . Fluxo Vmáx l/s Vmáx 25% Vmáx 50% Expiração
Inspiração Expiração CPT VR Vol (L) Vmáx . Vmáx 25% Vmáx 50% Vmáx 75% VC 6 4 2 Curva fluxo-volume

21 ESPIROMETRIA CRITÉRIOS PARA ACEITAÇÃO DE CURVAS
Pelo menos 3 testes aceitáveis Inspiração máxima antes do início do teste Expiração sem hesitação e com esforço máximo Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 150 ml Diferença entre os 3 maiores valores do PFE < 0,5 l /seg.ou 10%(o que for maior) Duração satisfatória do teste (tempo expiratório de pelo menos 3 segundos em crianças < 10 anos e plateau” de pelo menos 1 segundo de duração na curva volume – tempo) Ausência de artefatos Retro- Extrapolação Volume Extrapolado Tempo zero Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

22 MANOBRA ACEITÁVEL A B 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 VOLUME (l) FLUXO (l/s)
10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 VOLUME (l) FLUXO (l/s) 0, , , , , ,0 0, , , , , ,0 TEMPO (s) VOLUME (L)

23 ESFORÇO VARIÁVEL TERMINAÇÃO PRECOCE
B 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 FLUXO (l/s) VOLUME (l) 0,0 1,0 2, ,0 4,0 5,0 0, , , ,0 TEMPO (s) VOLUME (L)

24 FECHAMENTO GLÓTICO A B 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 VOLUME (l) FLUXO (l/s)
10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 VOLUME (l) FLUXO (l/s) 0, , , , , ,0 0, , , , ,0 TEMPO (s) VOLUME (L)

25 TOSSE B A 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 FLUXO (l/s) VOLUME (l)
12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 FLUXO (l/s) VOLUME (l) 0, , , , ,0 0,0 1, , , , , ,0 TEMPO (s) VOLUME (L)

26 VAZAMENTO B A (50ml/s) (50ml/s) 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 VOLUME (l)
9,5 7,5 5,5 3,5 1,5 -0,5 (50ml/s) (50ml/s) VOLUME (l) FLUXO (l/s) 0, , , , ,0 0, , , , , ,0 TEMPO (s) VOLUME (L)

27 TESTES REPRODUTÍVEIS 3 MANOBRAS ACEITÁVEIS
5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 VOLUME (l) FLUXO (l/s) Curva CVF (%) VEF1(%) # ,34 (0%) # ,33 (0%) # ,30 (0%) 3,30 (0%) 3,28 (12,1%) 3,29 (16,7%) TEMPO (s) VOLUME (L) Manobras aceitáveis: PFE dentro de 10% ou 500ml (o que for maior) do maior pico de fluxo obtido em manobras prévias

28 TESTES NÃO REPRODUTÍVEIS 3 MANOBRAS ACEITÁVEIS
5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 VOLUME (l) Curva CVF (%) VEF1(%) FLUXO (l/s) # ,70 (0%) # ,33 (10,0%) # ,07 (17,0%) 3,05 (0%) 2,68 (12,1%) 2,54 (16,7%) 0, , , , ,0 0, , , , , ,0 TEMPO (s) VOLUME (L) Critério de reprodutibilidade: Dois maiores valores do VEF 1 e CVF Não devem diferir > 150ml

29 Diretrizes para testes de função pulmonar.
Manobra CVF Máximo 8 tentativas Curva aceitável? Não 3 curvas aceitáveis Não 2 Curvas reprodutíveis? Não Determinar os maiores valores de CVF e VEF1 Selecionar a curva com a maior soma de CVF e VEF1 para determinar os fluxos instantâneos e o FEF25-75% Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

30 Espirometria em pré-escolares (3-6anos)
Curvas consideradas inaceitáveis: PFE não identificado claramente Término abrupto Tempo expiratório <1s Variabilidade “grande” em relação a outras curvas Recrutadas: 307 crianças normais( 3-6 anos) Obtidas curvas aceitáveis e reprodutíveis em 82% Eigen H AJRCCM 2001; 163: Marostica PJ AJRCCM 2002; 166:67-71

31 Seleção de valores de referência para crianças
118 128 138 148 158 168 178 1 2 3 4 Estatura VEF1 Polgar, G; Weng, T. Am. Rev. Respir. Dis. ,v.20, , 1979 Quanjer, Ph.H. Eur. Respir. J., v.2, p , 1989. Supplement 4 PROGRAMA PNEUMOBIL. Jornal de Pediatria, v.67, p , 1991.

32 Registro linear Limite inferior da normalidade : P 5
9 8 7 6 5 4 3 2 1 1,5 1,6 1,7 1,8 Previsto = 6,10 Limite inferior = 4,95 Limite inferior da normalidade : P 5 Em crianças: valor fixo percentual

33 PARÂMETROS LIMITES INFERIORES CRITÉRIO PERCENTUAIS
LIMITES INFERIORES PERCENTUAIS DE NORMALIDADE COM RELAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS PARA ALTURA E SEXO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES. PARÂMETROS LIMITES INFERIORES CRITÉRIO PERCENTUAIS PFE (FEF max) 80% ATS CVF 80% ATS VEF1 80% ATS VEF1/CVF 80% Lebecque, P. e cols FEF25-75% 70% (*) Rodrigues, J.C. e Rozov, T. (*) baseado em 2 desvios-padrão da média dos valores previstos para altura e sexo segundo valores de referência de Polgar e Promadhat.

34 ESPIROMETRIA - INTERPRETAÇÃO DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS
OBSTRUTIVOS Redução desproporcional dos fluxos máximos com respeito ao volume máximo expirado VEF1 e/ou VEF1/CVF reduzidos QUANDO: FEF 25-75% isoladamente anormal = DVO leve VEF1=38% VEF1/CV= 46% PFE=48% CPT=101%

35 ESPIROMETRIA - INTERPRETAÇÃO DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS
RESTRITIVOS Definitivo: REDUÇÃO DA CPT DVR É INFERIDO PELA ESPIROMETRIA QUANDO: CV E CVF REDUZIDOS associado a VEF1/CVF e FEF 25-75% normais ou elevados Doenças intersticiais: bronquiectasias de tração (redução da resistência ao fluxo e aumento da retração elástica) com elevação dos fluxos expiratórios e VEF1/CVF e FEF25-75% acima do previsto VEF1=66% VEF1/CV= 80% PFE=79% CPT=62%

36 Distúrbios Ventilatórios
Distúrbio ventilatório combinado: coexistência de obstrução e restrição Definido por VEF1/CV e CPT reduzidos VEF1=64% VEF1/CV= 64% PFE=82% CPT=72%

37 Classificação da gravidade do distúrbio baseada no VEF1
VEF1%prev >70% 60-69% 50-59% 35-49% <35% Leve Moderado Moderadamente Grave Grave Muito Grave ATS/ERS -Interpretative Strategies for lung function test. ERJ 2005; 26:

38 PLETISMOGRAFIA PRINCIPAIS INDICAÇÕES:
Classificação dos distúrbios ventilatórios:obstrutivo,restritivo,combinado Doenças obstrutivas –distúrbio ventilatório obstrutivo com capacidade vital reduzida Medida da resistência e condutância da via aérea Diretrizes para testes de função pulmonar. J pneumol 28 (Supl 3), 2002

39 CV reduzida: mecanismos
120 100 80 60 40 20 C V C V C V CPT (%Previsto) C V C V V R V R V R V R V R Aprisionamento de ar normal Hiper insuflação Restrição misto

40 Registro das modificações
PLETISMOGRAFIA Registro das modificações de volume baseado na Lei Boyle-Mariotte: “em condições isotérmicas o produto do volume pela pressão de um gás é constante” P1.V1= P2.V2

41 PRINCÍPIOS DA PLETISMOGRAFIA
Variações de pressão na boca do paciente e na caixa pletismográfica são apresentadas como linha de inclinação/deflecção (eixos y e x) em um mostrador osciloscópico Pressão de boca Pressão de caixa

42 REALIZAÇÃO DO TESTE Manobra de arquejamento (panting): respirações ofegantes com as bochechas seguras pelas mãos (volumes= 50 a 100 ml com FR =90 a 150 irpm) Manobras: Obturador aberto Obturador fechado TESTE COMBINADO medida da resistência medida do VGT

43 Manobra com o obturador aberto
Respiração tranqüila com obturador aberto registra o fluxo e a variação de pressão na caixa (proporcional à variação de pressão alveolar)

44 CÁLCULO DA RESISTÊNCIA E CONDUTÂNCIA DAS VIAS AÉREAS
Raw =  Pbc P plet  fluxo P plet Pbc=pressão da boca Raw =  Pbc (cmH2O/ litro /seg ) fluxo Condutância(Gva) = recíproca da resistência

45 Pereira CAC, Moreira MAF. J Pneumol. 2002; 28(Suppl 3): S139-50.
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO PELA MEDIDA DA RESISTÊNCIA Rva (cm H20/L/s) GRAVIDADE 2,5-4,4 LEVE 4,5-8,0 MODERADA >8,0 ACENTUADA Pereira CAC, Moreira MAF. J Pneumol. 2002; 28(Suppl 3): S

46 CÁLCULO DOS VOLUMES PULMONARES
manobra de arquejamento com obturador fechado: VGT=volume de gás no pulmão quando o obturador está fechado VGT=CRF TESTE COMBINADO medida da resistência medida do VGT Manobra da Capacidade Vital Lenta

47 CALCULO DOS VOLUMES PULMONARES. CPT=CRF+CI VR=CRF-VRE
VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIO (VRI) CAPACIDADE VITAL (CV) CAPACIDADE INSPIRATÓRIA (CI) CAPACIDADE PULMONAR TOTAL (CPT) VOLUME CORRENTE (VC) VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO (VRE) CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF) VOLUME RESIDUAL (VR) TEMPO MODIFICADO DE MUELLER, G.A. E EIGEN, H. (Pediatr. Clin. North Am., 39: , 1992)

48 TESTE ESPIROMÉTRICO COM BRONCODILATADOR
15 min Salbutamol ou fenoterol 400mcg Espirometria basal Espirometria pós BD Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

49 Incremento de resposta a BD
Variação do VEF1

50 MODOS DE EXPRESSAR A RESPOSTA A BRONCODILATADOR
1- PERCENTAGEM DE INCREMENTO EM RELAÇÃO AO VALOR ESPIROMÉTRICO INICIAL 2- DIFERENÇA ABSOLUTA ENTRE O VEF1 pós Bd E VEF pré Bd 3- VARIAÇÃO PERCENTUAL DO VEF1 EM RELAÇÃO AO VALOR PREVISTO VEF1 pós Bd - VEF1 pré Bd x 100 VEF1 previsto Dompeling ERJ 1992; 5: 975 Enright AJRCCM 1994; 149: S9

51 Critérios para avaliar a resposta ao BD
aumento do VEF1 % em relação ao inicial e em volume absoluto SOURK, % e 180ml ACCP % ITS % ATS % e 200ml

52 Critérios de resposta a bd em crianças asmáticas
N: 84 CRIANÇAS MEDIANA DE IDADE: 12 ANOS  VEF1 > 265ml  VEF1 > 14,2% em relação ao basal  VEF1 > 10,3% em relação ao previsto SGaw > 55% em relação ao basal Bussamra, MHFB- Evaluation of the magnitude of the bronchodilator response in children and adolescents with asthma. CHEST :

53 Broncoprovocação com exercício Métodos:
Teste de broncoprovocação com exercício em bicicleta ergométrica : Exercício em bicicleta ergométrica ,durante 6 minutos, com carga ajustada até FC entre 80 a 90% da FC máxima (220-idade): equação: carga de trabalho = (53,76 x VEF1 medido) - 11,07. Monitorização: FC , oximetria de pulso e PA. Espirometria pré teste e aos 3, 6, 10, 15, 20 e 30 minutos pós-exercício. Queda de VEF1 pós-exercício, expressa como uma porcentagem do VEF1 basal. Resposta positiva :queda no VEF1 ≥ 10% em relação ao valor basal salbutamol inalatório nos pacientes que tiveram VEF1 inferior a 90% do basal. Souza AC, Pereira CA. J Pediatr (Rio J ) 2005 ;81:65-72.

54 Resultado gráfico de um teste de broncoprovocação por exercício Paciente:R. S. S.

55 Obstrução alta extratorácica Ex laringite
Inspiração Expiração Expiração +500 400 300 200 100 Volume (L) Fluxo (L/min) 100 200 300 400 +500 Inspiração

56 Obstrução intratoracica fixa Ex estenose traqueal
Inspiração Expiração Expiração +500 400 300 200 100 Volume (L) Fluxo (L/min) 100 200 300 400 +500 Inspiração

57 Obstrução intratorácica variável Ex traqueomalacia
Inspiração Expiração Expiração +500 400 300 200 100 Volume (L) Fluxo (L/min) 100 200 300 400 +500 Inspiração

58 Estenose brônquica (esvaziamento em duas fases)
Expiração Volume (L) Fluxo Inspiração

59 Traqueobroncomegalia
8 4 Fluxo 2 6 Volume (L) - 4 - B