Congresso Paulista de Medicina do Trabalho Navio Zenith – 21 a 25/01/2012 Cardiologia e Trabalho Condutas do médico do trabalho em relação a hipertensão.

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1 Congresso Paulista de Medicina do Trabalho Navio Zenith – 21 a 25/01/2012
Cardiologia e Trabalho Condutas do médico do trabalho em relação a hipertensão arterial sistêmica José Carlos Dias Carneiro Especialista em Cardiologia e Medicina do Trabalho pela SBC e ANAMT - AMB

2 Epidemiologia das DCV HAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DAC
USA > 70 milhões de hipertensos Brasil > 30 milhões Principal causa de morte Cerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCV Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência ≈ 40% DCV é 8 vezes mais freqüente que CA mama Há estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundo

3 Epidemiologia das DCV HAS = 57% dos casos de AVC e 47% de DAC
USA > 70 milhões de hipertensos Brasil > 30 milhões Principal causa de morte Cerca de 30% dos óbitos são relacionados às DCV Excluindo-se os óbitos por causas mal definidas e por violência ≈ 40% DCV é 8 vezes mais freqüente que CA mama Há estimativa de quase 1 bilhão de hipertensos no mundo

4 Cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes mellitus are the major chronic diseases in the world Source: WHO - Preventing chronic disease, a vital investment. WHO global report, Geneva, 2005. AIDS Tuberc Malaria CVD Cancer Resp Others Number and causes of death worldwide, 2005

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6 HIPERTENSÃO 6

7 DCV ↑ Tabagismo ↓ Mortalidade por doenças infecciosas
TRANSIÇÃO MODIFICAÇÃO RESPOSTAS URBANA PERFIL DOS RISCOS METABÓLICAS DCV ↓ Mortalidade por doenças infecciosas ↑ Diagnóstico e Tratamento ↑ Expectativa de vida ↑ Tabagismo ↓ Ativdade física Mudanças dieta a (↑gorduras saturadas e ↑ calorias) ↑ Estresse Obesidade Dislipidemia Hipertensão Diabetes Ôunpuu, S; Anand,S; Yusuf, S. EHJ, 2000; 21: Avezum,A.; Piegas, L.S. Arq Bras Card, 2005; 84:

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9 * Especialistas internacionais calculam que esta tendência de aumento irá se manter, de tal forma que em o Brasil será o País que apresentará a maior mortalidade mundial por doenças cardiovasculares 9

10 Estudo de Framingham Coorte iniciada em 1948, 5209 ptes de anos e reavaliados a cada 2-4 anos e seguidos desde então Tabagismo; elevação da PA; níveis elevados de LDL; níveis baixos de HDL; diabete melito; história familiar; obesidade; Obesidade central; Sedentarismo; sindrome metabólica...

11 Fundamentos da Prevenção das DCV
Estudo INTERHEART – DAC 52 paises ≠ etnia; ≈ 80% paises  renda 9 FR globalmente associados ao IAM - simples de detectar e modificáveis (HAS, Diabetes, Dislip, Tabag, Obesidade, Fatores Psicossociais, Aliment frutas/verd, Consumo discreto de álcool e Atividade física regular) Alterações lípides e tabagismo são os FR mais relevantes (dieta saudável, atividade física e cessar tabagismo são cruciais para prevenção da DCV) Estudo AFIRMAR (IDPC) – 3500 ind, 51 cidades, 22 estados FR : tabagismo, obesidade abd, glicemia>125, HAS, hist fam DAC Yusuf S Eur Heart J, 2004 Avezum e cols. Arq Bras Card, 2005

12 FR e Risco Relativo INTERHEART dislipidemia ↑ 3.25 vezes
Tabagismo ↑ “ Diabete melittus ↑ “ Hypertensão ↑ “ Obesidade ↑ “ Estresse e depressão - ↑ 2.67 12

13 HIPERTENSÃO Pressão Sistólica → Risco Relativo de AVC
130 a 139 mmHg → ,98 140 a 149 mmHg → ,16 150 a 159 mmHg → ,50 160 a 169 mmHg → ,40 170 a 179 mmHg → ,09 ≥ 180 mmHg → ,00 *Framingham 13

14 HAS - Diagnóstico e Tratamento segundo as metas
Prevalência de 22.3% a 43.9% na população adulta 51% sabem ter a doença * (USA 70%) 40% tratam * (USA 59%) 10% sob controle *(USA 34%) Fonte: NHANES IV ( ), CDC, USA 14

15 About 70% of patients in Europe do not reach the desired target blood pressure*
100 60 79 70 81 72 80 Pacients (%) 60 40 20 Se nos lembrarmos que o risco cardiovascular começa em níveis menores do que estes aqui propostos para controle da pressão arterial, a população mundial está sob risco cardiovascular mantido. This slide shows the age-adjusted control rates in treated hypertensive patients aged 3564 years. As shown, the majority of patients treated for hypertension in Europe do not attain target BP goals of <140/90 mmHg (ranging from 60% to 81%). Given the detrimental effects of high BP and the burden of cardiovascular disease, it is clear that efforts need to be intensified to improve BP control rates. Reference Wolf-Maier K, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004;43:1017. England Sweden Germany Spain Italy BP controlled BP uncontrolled *PA < 140/90 mmHg Hypertension 2004;43:10–17 15

16 HYPERTENSION Percentual decline in rates of age-adjusted mortality for stroke, by gender and race: USA, 16

17 HYPERTENSION Percentual decline in rates of age-adjusted mortality for coronary heart disease, by gender and race: USA, 17

18 Fonte: VI Diretrizes da HAS

19 Fatores de risco cardiovascular adicionais aos pacientes com HAS
Idade do paciente (homem > 55 e mulheres > 65 anos) História familiar prematura de doença cardiovascular: - homens < 55 anos e mulheres < 65 anos Tabagismo Dislipidemias: - LDL colesterol > 100 mg/dl; - HDL < 40 mg/dl; - triglicérides ≥ 150 mg/dl; Diabetes melito

20 Identificação de lesões subclínicas de órgãos-alvo
ECG com HVE ECO com HVE Espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou presença de placa de ateroma Índice tornozelo braquial < 0,9 Depuração de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2 Baixo ritmo de filtração glomerular ou clearance de creatinina (< 60 ml/min) Microalbuminúria 30 – 300 mg/ 24h ou albumina/creatinina > 30 mg/g

21 Condições clínicas associadas a hipertensão
Doença cerebrovascular (AVE: AVEI/AVEH; alteração da função cognitiva) Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca) Doença renal: nefropatia diabética, déficit de função (clearance < 60 ml/min) Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema Doença arterial periférica

22 Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de HAS de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas

23 Fonte: VI Diretrizes da HAS

24 Epidemiologia do Diabetes melito
Segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a epidemia de diabetes é uma realidade. Em 2000, havia 171 milhões de pessoas no mundo com DM. Nas projeções da ADA (Associação Americana de Diabetes), a população diabética será de 366 milhões de pessoas em 2030. A estimativa, no Brasil, é que metade das pessoas desconhece a doença. Na maior parte dos casos, as pessoas só descobrem que têm a enfermidade quando as complicações estão instaladas (vasculares, renais, etc).

25 Diagnóstico e seguimento de DM
Glicemia de jejum >126 (2 x) Glicemia casual (>200 ) TOTG (> 200, 75 g) HbA1c (ADA, ≥6,5%)

26 Variáveis a serem consideradas no exame ocupacional:
Avaliar as funções, algumas especiais: Motoristas, Op. de equiptos móveis,... Características da Atividade (esforço físico intenso, levto/transp pesos, posturas,...) Produtos químicos Ruído, vibração, radiações não-ionizantes… Trabalho em altura, noturno, … Espaços confinados Estresse (tempo-prazos, jornadas, tarefas..) Terceirização (e precarização) de MO Avaliação de possíveis doenças que coloquem em risco a integridade física própria e/ou dos demais (ex: HAS, DM, neurológicas, aspectos nutricionais,...) Não basta observar anexos da legislação e os LT’s Aptidão ao trabalho envolve a análise criteriosa da função Boa gestão em SST = boa qualidade de exame médico ocupacional

27 Desgraça pouca é bobagem...
Solventes Ação arritmogênica Ação depressora do miocárdio Exposição em baixas doses ou em altas doses Volatilidade Monóxido de Carbono curva dissociação do O2 cefaléia, dispnéia, taquicardia, síncope até PCR. mecânicos, motoristas, soldadores em tanques,etc. Outros agentes: Ruído, Stress, Frio, Calor,...

28 Exame Físico Ocupacional
- História clínica e anamnese ocupacional - Exame Clínico boa qualidade - Os exames são complementares ao exame clínico - Analisar custo/efetividade dos exames

29 RISCOS ESPECÍFICOS “Funções Especiais”: Motoristas/Operadores de Equipamentos Móveis; Trabalho em Altura; Espaços Confinados Físicos (ruído, vibração CI ou VL, RNI) Ergonômicos Acidentes Químicos (gases, particulados, …) - Exames para perfil de saúde cardiometabólico - Exames para Avaliação Neurológica

30 Legislação para CNH PEQUENO RISCO MÉDIO RISCO GRANDE RISCO Grupo I
Cat A CNH – 2 ou 3 rodas, motor de propulsão Ex Clínico e ECG ” SN”, Avaliação Cardiológica “SN” MÉDIO RISCO A2 do DER – trator, etc, desde que não conduzidos em via pública e Cat B CNH – até 3,5 ton e < 8 pass GRANDE RISCO Grupo I Cat C CNH – transporte de mercadorias até 3,5 ton e Cat D CNH – transporte > 8 pass (escolares, lotação) Ex Clínico e ECG todos, Teste Ergométrico se > 40 anos Avaliação Cardiológica “SN” GRANDE RISCO Grupo II Cat E CNH – veículos > 6 ton ou lotação >20 pass (caminhões, carretas, ônibus) Teste Ergométrico se > 40 anos Confesp, Unimed Paulistana

31 EXAMES COMPLEMENTARES para “Funções Especiais”
antes de complementares: um BOM exame clínico, com bom histórico clínico e ocupacional e Acuidade Visual, precedido de avaliação psicológica PRÉ-ADMISSIONAL (só devem ser encaminhados após teste de avaliação psicológica) Audiometria Glicemia de jejum Eletrocardiograma Teste Ergométrico (apenas > 40 anos, dependendo da carga/veículo) Eletroencefalograma (*) PERIÓDICOS - Audiometria - Glicemia e ECG apenas se > 40 anos DEMISSIONAL – Audiometria

32 ATENÇÃO COM ESTAS “FUNÇÕES ESPECIAIS”:
Convulsões (epilepsia?) – EEG pode ser normal em cerca de 10% portadores Epilépticos – EEG 50% positivos e ↑ 90% se associado a métodos de ativação (fechamento ocular, fotoestimulação, sono, estímulos sonoros, etc.), mas tb pode ser falso positivo em 2 a 7% em não epilépticos DMID – não deve operar equiptos ou transportar de passageiros Etilismo HAS não controlada Arritmias Cardíacas DAC Miocardiopatias Doenças Valvulares Outras Doenças Crônicas Não-Transmissíveis

33 Quais os critérios na Avaliação de “Funções Especiais”
USA, Califórnia – médico é obrigado a informar casos de perda de consciência Itália – Art.320, DPR nº 495/92 – impedimento em emitir ou confirmar habilitação a quem sofre de DCV incompatível com a segurança...(Grupo I e Grupo II - >3,5 Ton e Intermed – decisões delegadas ao Médico do Trabalho) ESC – Task Force para Driving and Syncope que tem sido usado por cardiologistas em pareceres e pelos Medicos do Trabalho (HD síncope: o que fazer?) Conduta: Avaliação metabólica, cardiológica e neurológica!

34 OPERADOR DE MÁQUINAS, TRABALHO EM. ALTURA, ESPAÇOS CONFINADOS
OPERADOR DE MÁQUINAS, TRABALHO EM ALTURA, ESPAÇOS CONFINADOS (há risco de síncope?) Avaliação Neurológica: Convulsões (epilepsia?) – EEG pode ser normal em + ou - 10% portadores, lembrando que nos Epilépticos o EEG é positivo em 50% e 90% se associado a métodos de ativação (fechamento ocular, fotoestimulação, sono, estímulos sonoros, etc) Avaliação Metabólica: DMNID (apto e controle) DMID (inapto) Etilismo? Avaliação Cardiológica: HAS não controlada Arritmias Cardíacas Doença Coronariana e outras doenças cardíacas

35 Qual a conduta se há risco de síncope?
Avaliação Cardiológica: HAS – controlar antes de liberar (VI Diretrizes HAS) ECG alterado – hipertrofias, arritmias, bloqueios de ramo, BAV, devem ser sempre investigados e solicitado relatório do Cardiologista informando se está liberado para operar equipamentos móveis, trabalhar em altura, etc... Teste Ergométrico – idem

36 Avaliação Metabólica DMNID – ajustar glicemia antes de liberar
DMID – Inapto para direção de alguns equipamentos móveis (operador de grua, transporte de cargas, transporte de passageiros,...) Dislipidemias – introduzir MEV + tratamento medicamentoso (SN)

37 MOTORISTA VEÍCULOS PESADOS, PASSAGEIROS, OPERADOR DE MÁQUINAS, TRABALHO EM ALTURA, ESPAÇOS CONFINADOS Qual a conduta se há risco de síncope? EEG - lembrar que 5% dos adultos já teve algum episódio convulsivo, não necessariamente epiléptico e que até 10% dos exames EEG são normais em portadores de epilepsia e que pode ser falso positivo entre 2 a 7% daqueles sem epilepsia. O exame clínico pode suspeitar pelas cicatrizes sugestivas. Alguns países restringem o tipo de habilitação, mas no Brasil a legislação é omissa. Suspeita: solicitar avaliação do Neurologista especificando as atividades que serão desempenhadas, condições e o local de trabalho.

38 Aspectos Práticos no PCMSO:
Solventes Ação arritmogênica: ↓ limiar p/ efeitos catecolaminas → depressão automatismo → focos ectópicos Ação depressora do miocárdio: ↓ contratilidade → miocardiopatia Exposição em baixas doses – “sensibiliza” para arritmias por provável depressão do automatismo Exposição em altas doses – depressão NSA com bradicardia e até PC ou bloqueios por depressão do NAV Voláteis – as arritmias, por vezes, são detectadas no ambiente de trabalho

39 Aspectos Práticos no PCMSO
Monóxido de Carbono - > afinidade lig Hb; ↓O2 na Hb; altera curva de dissociação do O2 - necroses focais → arritmias - cefaléia, tonturas, confusão mental, náuseas, dispnéia, taquicardia, síncope até PCR - Em espaços confinados pode haver associação com outros agentes químicos, além de ruído, estresse, calor,...

40 “ A utopia não tem obrigação de apresentar resultados
“ A utopia não tem obrigação de apresentar resultados. Sua única função é permitir a condenação do que existe em nome daquilo que não existe.” Jean François Revel Será a generalização da boa gestão em SST uma UTOPIA?

41 CNAE (X) CID = NTEP → FAP A15 – 19 (Tuberculose) E10 – 14 (Diabetes)
F10 – 19 (Transtornos Mentais – Drogas Lícitas e Ilícitas) F20 – 29 (Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos) G40 – 47 (Epilepsia – Enxaqueca) H53 – 54 (Transtornos Visuais) I20 – 25 (Doença Coronariana) I30 – 52 (Miocardiopatias, Pericardiopatias, Arritmias…) I60 – 69 (Doença Cerebro-Vascular) J40 – 47 (Bronquite, DPOC,…) K40 – 46 (Hérnias) M00 – 25 (Artrite, Artropatias, Artroses,…) M40 – 54 (Cifose, Lordose, Dorsopatias) S00 – 99 (Traumas em todas as partes do corpo) T90 – 98 (Sequelas de traumatismos)

42 Obrigado!