Andressa Zaccaro Canavezzi R3 reumatologia Santa Casa de São Paulo

Apresentação em tema: "Andressa Zaccaro Canavezzi R3 reumatologia Santa Casa de São Paulo"— Transcrição da apresentação:

1 Andressa Zaccaro Canavezzi R3 reumatologia Santa Casa de São Paulo
Artrite Gonocóccica Andressa Zaccaro Canavezzi R3 reumatologia Santa Casa de São Paulo

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3 Histórico A artrite gonocócica (AG) pode ser considerada uma verdadeira síndrome, constituída por poliartrite, tenossinovite e dermatite A gonorréia já tem descrições no Antigo Egito e no Velho Testamento O termo foi descrito pela 1ª vez no ano 130 dC por Galen: gonos = semente (a descarga uretral foi confundida com o sêmen) rhoea = fluxo

4 Histórico Até o início do século XVIII a gonorréia era confundida com a sífilis e, somente em 1838, Ricord estabeleceu a diferença entre as duas doenças 1879: identificação da bactéria (Albert Neisser) 1892: Lindeman ª descrição de artrite resultante de “metástase” de uma infecção do TGU (“reumatismo gonorréio”)

5 Epidemiologia Calcula-se que existam mais de 200 milhões de infecções/ano a média de idade dos pacientes infectados varia de 18 a 40 anos Casos descritos em indivíduos de 70 anos, em recém-nascidos e em crianças que tiveram oftalmia ou vulvovaginite gonocócica. A prevalência da doença varia nas diversas regiões do mundo + f nas regiões pobres, em regiões urbanas, em níveis culturais mais baixos Evolução para infecção disseminada: 0,5% a 3% das infecções gonocócicas não tratadas Antes do advento das sulfas e penicilinas, de 3% a 7% dos casos de uretrites blenorrágicas se complicavam em artrites

6 Fatores de risco para infecção gonocócica disseminada
· Residência urbana · Não caucasianos · Baixo nível socioeconômico · Baixo nível cultural · Sexo feminino · Solteiros · Prostitutas · Uso de drogas intravenosas · Infecção gonocócica prévia

7 PROBLEMAS Em indivíduos <30 anos esta é a causa + comum de artrite séptica AG é uma doença grave, causando sérias lesões sinoviais e rápida destruição da cartilagem e do osso Nas ♀ a f de uretrite gonocóccica assintomática é > Crescente resistência antimicrobiana: 1) uso indevido ou negligenciado dos ATBs 2) modernas drogas que alteram os mecanismos imunológicos, possibilitando aos germes maior atuação destrutiva

8 Infecção de tecidos articulares
Causa Diplococo gram-negativo = Neisseria gonorrhoeae Transmissão sexual disseminação hematológica Uretrite blenorrágica Bacteremia Infecção de tecidos articulares (pp sinóvia)

9 Anatomia patológica Fase Característica Reversibilidade
1ª fase: SINOVIAL Edema + infiltração leucocitária Reversível 2ª fase: FIBROBLÁSTICA Prod de fibroblastos, capilares, infiltração por neutrófilos e células plasmáticas 3ª fase: FIBROSA Esclerose retrátil capsuloligamentar Irreversível

10 Anatomia patológica 1ª fase = Reação sinovial:
Sinóvia engrossada, edemaciada com infiltrado de PMN é reversível se precocemente tratada Com a evolução do processo, teríamos proliferação de fibroblastos e neovascularização (2ªfase), que se não tratada evolui para fibrose da sinovial com seqüelas irreversíveis na cartilagem (3ªfase) 3ª Fase: a circulação sangüínea se torna dificultada, há déficit de nutrientes à cartilagem, destruição por leucócitos e enzimas lisossomiais no interior da articulação, RESULTADO: EXUDATO espesso e purulento, contendo leucócitos e quantidade relativamente pequena de líquido sinovial.

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12 Sinóvia articular : neoformação vascular e infiltrado inflamatório neutrofílico
Líquido sinovial: celularidade elevada, com exsudato NT e diplococos gram - intracelulares.

13 Diagnóstico O tempo entre o contato sexual e o aparecimento dos sintomas pode variar entre 1 dia e 2 meses ou 10 a 20 dias pós infecção gonocócica aguda (artrite, cervicite, vulvaginite, conjuntivite ou proctite). Antes do desenvolvimento da artrite séptica, o paciente pode apresentar sinais de doença sistêmica, como febre ou mialgia, porém alguns podem desenvolver artrite purulenta em 1 ou + articulações com pouco ou nenhum sinal de doença sistêmica Artrite purulenta está presente em 25% a 50% dos pacientes.

14 Poliartralgia migratória ou aditiva constitui o sinal inicial na > dos casos
O padrão do envolvimento é geralmente assimétrico e as articulações dos joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos estão envolvidas em 30% a 70% dos pacientes As artralgias migratórias podem apresentar solução espontânea, sem tratamento em um terço dos casos ou evoluir para artrite séptica persistente em uma ou mais articulações O padrão de artrite é geralmente mono/oligoarticular com predileção por MMII notadamente joelhos e tornozelos

15 Diagnóstico Tenossinovite, dermatite e febre estão presentes em mais de 60% dos pacientes. No momento da hospitalização a tenossinovite acomete, em geral, o dorso das mãos, o punho, o tornozelo e o joelho As lesões da pele ocorrem no tronco e extremidades em 75% dos casos, sendo em geral assintomáticas. A dermatite é, geralmente, maculopapular ou vesicular. Pústulas, bolha hemorrágica, eritema multiforme e vasculite tb têm sido relatados.

16 LEMBRAR: Indivíduos com imunidade reduzida como em portadores de HIV, LES, deficiência de complemento, DM, neoplasias e usuários de drogasI V, a dça tende a ser mais comum e adquirir um caráter mais dramático A presença de rash cutâneo com artrite ou tenossinovite aguda é dado clínico suficiente para a suspeita diagnóstica

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19 Diagnóstico: Conclusão
O diagnóstico de AG deve ser suspeitado em qualquer jovem sexualmente ativo com artrite e dermatite agudas Apesar das manifestações clínicas serem bem nítidas, o diagnóstico tb se baseia em exames complementares (estudo anatomopatológico e bacteriológico)

20 Provas laboratoriais Hemograma: leucocitose intensa, com desvio para esquerda. VHS: elevado Hemocultura: nem sempre +; deverá ser repetida várias vezes, mesmo na ausência de febre elevada, porque a disseminação se faz por bacteremia e não por septecemia. Fixação do complemento: positiva em 80% dos casos, mas tem um valor duvidoso pois, às vezes, continua sendo + por anos, após a infecção genital primária Pesquisa de Anticorpos antigonococos por imunofluorescência: positiva.

21 Exame do líquido sinovial
Somente pode ser confirmado o diagnóstico, isolando-se o gonococo no líquido, tecidos articulares ou secreção uretral, vaginal, reto, orofaringe. Nem sempre é possível isolar o microrganismo na articulação Características do Líquido Sinovial: · Espesso, esverdeado, seropurulento, fibrina abundante · Proteínas totais elevadas · Baixa de glicose; · Celularidade aumentanda (1.500 a /mm3) PMN- 50% a 96%; · Cultura positiva em 1/3 dos casos; · Bacterioscopia: positiva em 50% dos casos; · GRAM.

22 Artroscopia - biópsia A artroscopia é indicada nos casos de artropatia de origem incerta. Fornece dados para o diagnóstico, avaliações do estado funcional; permite coleta de material e tem finalidade terapêutica.

23 Radiologia Caracteres radiológicos inespecíficos, idênticos a outras artrites infecciosas sem nenhum sinal patognomônico. Como manifestações sugestivas de afecção gonocócica, tem-se: · Atrofia difusa da substância esponjosa periarticular; · Osteoporose em zonas vacuoladas; · Osteólise; · Condrólise; · Lesões em saca-bocados; · Anquilose fibrosa ou óssea que, isolada ou em conjunto, não dispensa a clínica e, às vezes, artroscopia para o diagnóstico preciso

24 Erosões subcondral marginais e central
Artrite inflamatória avançada de quadril Erosões subcondral marginais e central

25 Processo crônico irreversível
Anquilose de quadril

26 Processo inflamatório cotovelo
Edema-efusão articular + Erosões

27 Tratamento Os pacientes corretamente tratados apresentam dramática melhora das manifestações articulares e cutâneas, dentro de poucos dias após o início da ATB Por ser uma doença grave com destruição importante e rápida da cartilagem, com freqüência leva à anquilose ou à destruição dos tecidos articulares e epífise, provocando luxação e, mais tarde, fixação do osso em posição anômala Devemos lembrar que esses pacientes podem apresentar + de 1 infecção (sífilis, HIV, clamídia) e, portanto, estas co-infecções devem ser buacadas e tratadas. O TTO de ser feito em ambiente hospitalar, por via parenteral + drenagem articular (remoção do material purulento + lavagem com solução salina)

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29 Antibioticoterapia Deve ser iniciada tão logo se faça a punção articular com coleta de material para cultura e antibiograma; Não devem ser injetados no espaço articular. Iniciar o tratamento com penicilina 10 milhões UI/dia Se não conhecemos a sensibilidade, usar cefalosporina de 3ª geração - ceftriaxone 1 a 2 g/dia por IV ou IM até desaparecimento dos sinais ou sintomas.

30 Antibióticos alternativos incluem espectinomicina 2g IM ao dia associada a doxiciclina 100 mg oral (duas doses ao dia) por sete dias ou ciprofloxacina 500 mg oral, associada a doxiciclina 100 mg oral (2X/dia), durante 7 dias. Se a cadeia isolada não for de Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilase poder-se-á usar penicilina parentral ou amplicilina A monoartrite de quadril por Neisseria gonorrhoeae é rara, porém o tratamento a base de ceftriaxone associado a doxiciclina e artrocentese resulta em recuperação completa da função, sem déficit residual, quando instituído precocemente Outras artrites infecciosas, como as causadas por Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis, devem ser destacadas, pois requerem tratamento específico

31 4. Medidas ortopédicas e físicas
São usadas simultaneamente em todos os casos e destinadas a preservação e recuperção da função articular. A imobilização deve ser feita enquanto houver dor e presença do processo flogístico, utilizando, para isso, a posição mais próxima da funcional. Já nessa fase, iniciam-se mobilizações passivas com a finalidade de impedir atrofias musculares e aderência intra-articulares. Os movimentos ativos são realizados logo que o quadro agudo, citado acima, diminua de intensidade. Associada a essa fase inicial de fisioterapia, progressivamente, podem ser realizadas massagens e deambulação, desde que haja o desaparecimento da atividade inflamatória.

32 Revisão literária

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34 (joelho) (Ombro) (quadril)

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36 OBRIGADA!!!

37 Variedades clínicas das artralgias
1. Poliartrite aguda gonocócica Esta forma, por sua semelhança, confunde-se com febre reumática. Diferencia-se desta, por apresentar limitação de movimentos em várias grandes articulações e aumento da VHS que se normaliza mais rapidamente. Em geral, apresenta os mesmos sinais e sintomas de uma poliartropatia inflamatória, migratória e assimétrica, principalmente em joelho, tornozelo, pequenas articulações das mãos e pés. São freqüentes lesões cutâneas, as quais são muito características e por si só podem fazer o diagnóstico. São mais freqüentes pápulas eritematosas ou pustulosas com base necrótica que podem evoluir para franca necrose e ulceração. Usualmente, são em número pequeno, dolorosas à pressão e localizadas nas extremidades, comumente sobre a junta. O quadro de tenossinovite pode ser manifestação prodrômica, coadjuvante ou isolada da artrite gonocócica, sendo o dorso das mãos e punhos os locais mais freqüentes dessa manifestação. A complicação cardíaca é excepcional. Tal quadro pode acompanhar-se de manifestações sistêmicas como calafrio e febre, hemocultura positiva (culturas sangüíneas positivas são encontradas em menos de um terço dos pacientes)(3) e cultura do líquido sinovial negativa para Neisseria gonorrhoeae. Se não for instituído o tratamento adequado nesta fase, os fenômenos articulares se tornam menos intensos e o processo se localiza mais em uma das articulações anteriormente atingidas. Desta maneira, a poliartrite se transforma em uma monoartrite, quadro mais grave.

38 2. As monoartropatias gonocócicas O desenvolvimento da monoartrite pode ser acompanhada de febre, predominando, quase sempre, os sinais locais. Na maioria das vezes a articulação do joelho é mais atingida, produzindo edema, derrame articular, útil para punção e estudo do líquido sinovial. Freqüentemente a cultura do líquido sinovial é positiva. Nesta forma, as lesões cutâneas quase sempre estão ausentes e as hemoculturas negativas. Pode durar semanas, desaparecer por completo ou, em conseqüência da distensão capsuloligamentosa, torna-se frouxa a sobrevir recidivas. Quase sempre pode produzir anquilose ou artropatia deformante. 3. Formas clínicas intermediárias Entre estas formas citadas são possíveis todas as intermediárias: forma poliartritíca, onde uma articulação aparece mais comprometida que as outras; forma monoarticular, onde os sinais intensos se associam a febre elevada e queda do estado geral. A gonococcia pode ser o fator causal da poliartrite blenorrágica, denominada síndrome de Vidal Jaquet, caracterizada por blenorragia, poliartrite e manifestações hiperqueratósicas. Não deve ser esquecida a possibilidade de infecção do trato anorretal o qual deve ser pesquisado em situações especiais através de material retirado das criptas de Morgani.

39 ROTINA HMG, VHS, hemocultura, secreção uretral, pesquisa de diplococo LÍQUIDO SINOVIAL Espesso, seropurulento ,rico em fibrina. Cultura + em 1/3 Diplococos G- 1500 a cél/mmз: % de PMN, glicose baixa ARTROSCOPIA COM BIÓPSIA RADIOLOGIA Atrofia difusa da sup esponjosa, áreas de osteopenia, osteólise, condrólise.Lesões em saca-bocado.Anquilose

40 Tratamento O tratamento da AG se reveste de importância pelo fato de estarmos diante de quadro de artropatia intensamente destrutiva. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato pode eliminar procedimentos diagnósticos invasivos e hospitalização prolongada(4). Fatores que predispõem a resistência antimicrobiana incluem vários parceiros sexuais. Sendo essa uma doença grave com destruição importante e rápida da cartilagem, o tratamento leva com freqüência à anquilose ou, outras vezes, à destruição dos tecidos articulares e epífise, provocando luxação e, mais tarde, fixação do osso em posição anômala. Os pacientes corretamente tratados apresentam dramática melhora das manifestações articulares e cutâneas, dentro de poucos dias após o início da antibioticoterapia. O médico atendente deve lembrar que um grande número destes pacientes tem um comportamento sexual promíscuo e podem apresentar mais de uma infecção como sífilis, HIV e clamídia e, portanto, estas co-infecções devem ser tratadas. Os pacientes com infecção gonocócica articular devem ser tratados em ambiente hospitalar para uso de antibióticos por via parenteral, drenagem articular e monitoramento do tratamento. A articulação infectada deve ser aspirada para remoção do material purulento e lavagem articular com solução salina pode ser útil (Figuras 7, 8 e 9). O tratamento da AG deve compreender (Quadro 5): · Tratamento de infecção no ponto de origem; · Tratamento da infecção generalizada; · Tratamento das alterações articulares locais

41 Fatores associados com a doença gonocócica disseminada Sexo feminino, gravidez, menstruação, deficiência dos últimos componentes do sistema complemento (C6, C7, C8) e infecção de orofaringe. O período gravídico puerperal é fator importante. Período de incubação A artrite gonocócica surge, em geral, num período de 10 a 20 dias após a infecção gonocócica aguda (artrite, cervicite, vulvaginite, conjuntivite ou proctite). Certas cepas de Neisseria gonorrhoeae têm mais facilidade de produzir a infecção gonocócica disseminada que outras. Clínica A artrite gonocócica disseminada determina manifestações clínicas que podem apresentar-se sob forma de artrite, dermatite, meningite, tenossinovite, sepse, miopericardite. A artrite gonocócica é manifestação predominante. A enfermidade pode manifestar-se sobre a forma de poliartrite, monoartrite intermediária. Não raro, desde o início se observa oligoartrite ou mesmo só monoartrite. A infecção gonocócica disseminada usualmente se apresenta com poliartrite, dermatite e tenossinovite, em pacientes jovens, saudáveis e sexualmente ativos (Figuras 1 a 5).

42 2. Analgésico Indicados naqueles pacientes com quadro de dor intensa apenas como medida de apoio. 3. Antiinflamatórios Segue-se o esquema clássico de tratamento de uma artrite não especificada. Antiinflamatórios não hormonais (AINHs): · Fenilbutazona (100 a 300 mg diárias); · Indometacina (75 a 150 mg diárias); · Outros: derivados do ácido propiônico, derivados oxicans, fentizac, diclofenac, feprazona, ceto profenos; · Inibidores da Cox-2. Corticóides: · Oral: prednisona dexametosa e deflazacort; · Sistêmico: betametasona, triancinolona ou parametasona. O tratamento das alterações articulares locais compreende: · Restabelecer funções articulares; · Artrocentese; · Artroscopia; · Medidas ortopédicas e físicas. Na fase aguda, faz-se a aspiração (artrocentese-artroscopia) tanto com finalidade diagnóstica como para remover o exudato infamatório, fato que vai diminuir a pressão intra-articular e retirar do local materiais lesivos a cartilagem e, com isso, diminuir as possibilidades de lesões cartilagenosas. Esta é chamada drenagem com agulha ou drenagem fechada. A drenagem aberta é indicada raramente, exceto na infecção de quadril na infância. Reservamos a drenagem cirúrgica ou aberta para os quadros mais complicados que não respondem à antibioticoterapia e naqueles com grande destruição cartilaginosa ou óssea(1-6,14).