Nefropatia e Gestação. Alterações anatômicas e funcionais Rim aumenta 1cm Rim aumenta 1cm Pelve, cálices e ureter se dilatam (efeitos hormonais e compressão.

Apresentação em tema: "Nefropatia e Gestação. Alterações anatômicas e funcionais Rim aumenta 1cm Rim aumenta 1cm Pelve, cálices e ureter se dilatam (efeitos hormonais e compressão."— Transcrição da apresentação:

1 Nefropatia e Gestação

2 Alterações anatômicas e funcionais Rim aumenta 1cm Rim aumenta 1cm Pelve, cálices e ureter se dilatam (efeitos hormonais e compressão do útero) Pelve, cálices e ureter se dilatam (efeitos hormonais e compressão do útero) Estase urinária – progressão de bacteriúria assintomática em PN aguda. Estase urinária – progressão de bacteriúria assintomática em PN aguda.

3 Alterações anatômicas e funcionais FPRE e RFG aumentam : 50% no 2°trimestre, diminui 20% no fim do 3°trimestre; valores normais-3 meses após o parto FPRE e RFG aumentam : 50% no 2°trimestre, diminui 20% no fim do 3°trimestre; valores normais-3 meses após o parto Possíveis causas (RFG): aumento do volume plasmático, aumento dos níveis de aldosterona, progesterona, prolactina; aparecimento do lactogênio placentário e do HCH; concentração modificadas de angio II, PNA e NO Possíveis causas (RFG): aumento do volume plasmático, aumento dos níveis de aldosterona, progesterona, prolactina; aparecimento do lactogênio placentário e do HCH; concentração modificadas de angio II, PNA e NO

4 Significado Clínico Hiperfiltração gomerular – diminui níveis séricos de uréia e creatinina (valores normais: 0,5 e 20mg/dL Hiperfiltração gomerular – diminui níveis séricos de uréia e creatinina (valores normais: 0,5 e 20mg/dL Aumento da excreção urinária de proteína (normal até 300mg/24h) Aumento da excreção urinária de proteína (normal até 300mg/24h) Diminui nível plasmático de ácido úrico: 5mg/dL=sinal precoce de PE Diminui nível plasmático de ácido úrico: 5mg/dL=sinal precoce de PE Pa diminui: Pa diast. Deve ser <75mmHg no 2°trimestre e <85mmHg no 3°trimestre Pa diminui: Pa diast. Deve ser <75mmHg no 2°trimestre e <85mmHg no 3°trimestre

5 Doença Renal e Gravidez

6 O que determina a evolução da gravidez e o curso da nefropatia? O que determina a evolução da gravidez e o curso da nefropatia? 1) O grau de comprometimento renal na época da concepção. 1) O grau de comprometimento renal na época da concepção. 2) Presença ou não de HAS na gestação. 2) Presença ou não de HAS na gestação. A única forma de se intervir no trinômio HIPERTENSÃO + NEFROPATIA + GRAVIDEZ é o controle pressórico rígido.

7 Acompanhamento Clínico Quinzenal: até 32 semanas. Quinzenal: até 32 semanas. Semanal: de 32 semanas até o parto. Semanal: de 32 semanas até o parto. Mensalmente: além da rotina laboratorial, avaliar clearence de creatinina, proteinúria de 24h, ácido úrico sérico e contagem de plaquetas. Mensalmente: além da rotina laboratorial, avaliar clearence de creatinina, proteinúria de 24h, ácido úrico sérico e contagem de plaquetas. A Filtração Glomerular (medida pelo clearence de creatinina) deve aumentar 30%. A Filtração Glomerular (medida pelo clearence de creatinina) deve aumentar 30%. A excreção de ácidos e a capacidade de concentração urinária não se alteram. A excreção de ácidos e a capacidade de concentração urinária não se alteram.

8 Nefropatia Lúpica Risco de 25% de perda fetal Risco de 25% de perda fetal Piora das manifestações renais e extra-renais durante a gravidez e até 8 semanas de puerpério. Piora das manifestações renais e extra-renais durante a gravidez e até 8 semanas de puerpério. Ocorre em 60% das grávidas com doença ativa e 20% das que estão em remissão por 6 meses. Ocorre em 60% das grávidas com doença ativa e 20% das que estão em remissão por 6 meses.

9 Nefropatia Lúpica Presença de anticorpo Anticardiolipina e anticoagulante lúpico piora o prognóstico. Presença de anticorpo Anticardiolipina e anticoagulante lúpico piora o prognóstico. A frequência de piora no puerpério pode diminuir se a dose de corticóide for aumentada nesse período. A frequência de piora no puerpério pode diminuir se a dose de corticóide for aumentada nesse período. Prednisona oral tem sido usada durante a gravidez, apesar do risco de induzir ou piorar a hipertensão. Prednisona oral tem sido usada durante a gravidez, apesar do risco de induzir ou piorar a hipertensão. Evitar Ciclofosfamida. Se leucometria for normal, pode-se usar Azatioprina. Evitar Ciclofosfamida. Se leucometria for normal, pode-se usar Azatioprina.

10 Infecção do Trato Urinário Um dos problemas mais comuns na gestação. Um dos problemas mais comuns na gestação. Maioria das vezes é clinicamente silenciosa (bacteriúria assintomática). Maioria das vezes é clinicamente silenciosa (bacteriúria assintomática). Diferenciar entre ITU alta ou baixa Diferenciar entre ITU alta ou baixa Prognóstico e tratamento.

11 Bacteriúria Assintomática Incidência Incidência A maioria é restrita à bexiga. A maioria é restrita à bexiga. E. coli é a mais freqüente. E. coli é a mais freqüente. Aumenta incidência de parto prematuro e óbito fetal. Aumenta incidência de parto prematuro e óbito fetal. Investigar todas gestantes e tratar as que tiverem urocultura positiva(>100.000 col/ml). Investigar todas gestantes e tratar as que tiverem urocultura positiva(>100.000 col/ml).

12 ITU Sintomática E. coli é a mais freqüente. E. coli é a mais freqüente. Pielonefrite aguda: pode evoluir para choque séptico, deterioração transitória da função renal, CIUR, prematuridade, óbito fetal e anomalias congênitas. Pielonefrite aguda: pode evoluir para choque séptico, deterioração transitória da função renal, CIUR, prematuridade, óbito fetal e anomalias congênitas. Grávidas com pielonefrite devem ser hospitalizadas. Associação de Gentamicina à Ampicilina. Grávidas com pielonefrite devem ser hospitalizadas. Associação de Gentamicina à Ampicilina.

13 Cálculo Urinário Raros: Raros: Hipercalciúria ↔ excreção de inibidores naturais (Mg++, citrato, nefrocalcina) Geralmente associados a ITU Geralmente associados a ITU Quadro clínico semelhante ao de não-grávidas Quadro clínico semelhante ao de não-grávidas Ultrassonografia x RX de abdome Ultrassonografia x RX de abdome Acometimento fetal Acometimento fetal

14 Cálculo Urinário Tratamento Conservador : Tratamento Conservador : Passagem espontânea de 60% dos cálculos Passagem espontânea de 60% dos cálculos Repouso, hidratação e analgesia Repouso, hidratação e analgesia Tratamento Intervencionista : Tratamento Intervencionista : Cistoscopia, cateter ureteral, litotripsia Cistoscopia, cateter ureteral, litotripsia Indicações: infecções persistentes, cólica renal preciptando trabalho de parto, dor extrema, piora da função renal, obstrução de um rim solitário Indicações: infecções persistentes, cólica renal preciptando trabalho de parto, dor extrema, piora da função renal, obstrução de um rim solitário

15 Insuficiência Renal Aguda Causas mais comuns : Causas mais comuns : Hiperêmese gravídica Hiperêmese gravídica Abortamento séptico Abortamento séptico Hemorragias (DPP, PP) Hemorragias (DPP, PP) HELLP, pré-eclâmpsia, eclâmpsia HELLP, pré-eclâmpsia, eclâmpsia

16 Insuficiência Renal Aguda IRA + Plaquetopenia : Diagnóstico Diferencial HELLP : HELLP : Último trimestre de gravidez ou primeiros dias pós-parto, IRA rara, precedida por hipotensão e proteinúria, resolução espontânea Último trimestre de gravidez ou primeiros dias pós-parto, IRA rara, precedida por hipotensão e proteinúria, resolução espontânea Púrpura Trombocitopênica Trombótica : Púrpura Trombocitopênica Trombótica : Antes da 24.a semana de gestação, disfunção renal discreta, predomínio das lesões neurológicas, formação de trombos intermitente, bom prognóstico Antes da 24.a semana de gestação, disfunção renal discreta, predomínio das lesões neurológicas, formação de trombos intermitente, bom prognóstico Síndrome Hemolítico-Urêmica : Síndrome Hemolítico-Urêmica : Até 6 meses após o parto, trombose por agregação plaquetária e isquemia renal, IRA grave, recuperação rara Até 6 meses após o parto, trombose por agregação plaquetária e isquemia renal, IRA grave, recuperação rara

17 Insuficiência Renal Aguda Necrose Cortical Renal Bilateral : Necrose Cortical Renal Bilateral : DPP, PP, morte fetal intra-útero, embolia amniótica DPP, PP, morte fetal intra-útero, embolia amniótica QC: oligoanúria, hematúria, dor lombar e hipotensão QC: oligoanúria, hematúria, dor lombar e hipotensão Requer diálise Requer diálise Pielonefrite Aguda : Pielonefrite Aguda : Septicemia → microabscessos Septicemia → microabscessos Antibioticoterapia Antibioticoterapia A recuperação pode ser incompleta A recuperação pode ser incompleta

18 Biópsia Renal e Gravidez Realização de biópsia é pouco usual na gravidez. Realização de biópsia é pouco usual na gravidez. Na maioria das vezes é posteragada e realizada após o parto. Na maioria das vezes é posteragada e realizada após o parto. Exceção: casos em há súbita e inexplicável perda da função renal antes da 32a semana de gestação Exceção: casos em há súbita e inexplicável perda da função renal antes da 32a semana de gestação Não deve ser realizada após 32a semana devendo ser consierada a interrupção da gest. Não deve ser realizada após 32a semana devendo ser consierada a interrupção da gest.

19 Diálise e Gravidez Gravidez é excepcional em mulheres sob tratamento dialítico crônico. Gravidez é excepcional em mulheres sob tratamento dialítico crônico. 10%- ovulam regulamente 10%- ovulam regulamente 40%- cilclos irregulares 40%- cilclos irregulares 50%- amenorréia 50%- amenorréia Quando há concepção: menos de 50% evoluem para viabilidade fetal. Quando há concepção: menos de 50% evoluem para viabilidade fetal.

20 Diálise e Gravidez Desaconselhamento de gravidez: Desaconselhamento de gravidez: Creatinina >1,4mg/dl ou Creatinina >1,4mg/dl ou PAD>90mmHg PAD>90mmHg Hemodiálise e CAPD: podem ser utilizados em grávidas dialíticas. Hemodiálise e CAPD: podem ser utilizados em grávidas dialíticas.

21 Diálise e Gravidez CPAD: vantagens→ mantém ambiente intra- uterino constante, melhor controle da P.A., acidemia e anemia. CPAD: vantagens→ mantém ambiente intra- uterino constante, melhor controle da P.A., acidemia e anemia. CPAD: desvantagem → ↑incidência de poliidrâmnio e diabetes gestacional. CPAD: desvantagem → ↑incidência de poliidrâmnio e diabetes gestacional.

22 Transplante renal e Gravidez Fertilidade geralmente retorna após transplante. Fertilidade geralmente retorna após transplante. Pequeno aumento da incidência de abortamento espontâneo. Pequeno aumento da incidência de abortamento espontâneo. RCIU e/ ou prematuridade(50-70% casos). RCIU e/ ou prematuridade(50-70% casos). Gravidez também está limitada aos níveis séricos de creatinina e ao valor da PAD. Gravidez também está limitada aos níveis séricos de creatinina e ao valor da PAD. Paciente transplantada e espera de gravidez: Paciente transplantada e espera de gravidez: 1 ano- doador vivo 1 ano- doador vivo 2 anos- doador for cadáver 2 anos- doador for cadáver

23 Transplante renal e Gravidez Nesse período dose de prednisona e de azatioprina estão relativamente baixas e estáveis. Nesse período dose de prednisona e de azatioprina estão relativamente baixas e estáveis. Receptora de transplante renal que engravida→ considerada de alto risco. Receptora de transplante renal que engravida→ considerada de alto risco. 40% das gestações não vão além do 1o trimestre. 40% das gestações não vão além do 1o trimestre. Apesar da localização pélvica o rim transplantado raramente causa distócia ou sofre trauma durante parto vaginal. Apesar da localização pélvica o rim transplantado raramente causa distócia ou sofre trauma durante parto vaginal.