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PublicouDina Belmonte Neiva Alterado mais de 8 anos atrás
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Enfª Francielle Renata Danielli Martins 16/04/2015
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Modelo de Atenção às Condições Crônicas; Preconiza o atendimento de acordo com a Estratificação de Risco do paciente realizada na Atenção Primária de Saúde – UBS; Atendimento dos pacientes- Hipertensos de alto ou muito alto risco (conforme estratificação) e Diabéticos com controle metabólico ruim (Hemoglobina glicada maior ou igual a 9%);
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Projeto Piloto proposto pela SESA; Em outubro/2014, iniciamos o atendimento com Unidade Básica de Saúde Céu Azul do Município de Maringá e Unidade Básica de Saúde do Município de Munhoz de Melo; Em novembro/2014, iniciamos o atendimento com Unidade Básica de Universo; A partir de 28 de abril, iniciaremos o atendimento com Ângulo, Astorga, Atalaia, Floresta, Iguaraçu, Mandaguari, Lobato e UBS São Silvestre de Maringá.
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PONTO DE APOIO Recepção PLANO DE CUIDADO Encaminhamento para o atendimento Assistente Social ATENÇÃO CONTÍNUA (para hipertensos e diabéticos) Enfermeiro Fisioterapeuta Psicólogo Cardiologista Nutricionista Atendimento ao pé diabético Angiologista Oftalmologista Endocrinologista Nefrologista Exames complementares PLANO DE CUIDADO COMPLETO
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Realizar consulta de enfermagem; Avaliar adesão ao tratamento; Monitorar intercorrência; Orientar sobre tratamento medicamentoso prescrito e não medicamentoso; Encaminhar para demais avaliações médicas quando necessário; Participar de atividades educativas; Pacientes diabéticos referiram nunca terem sido submetidos a uma avalição dos pés; Diferenças das orientações fornecidas entre Atenção Primária e Atenção Secundária referentes ao manejo da insulina;
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Orientar sobre alimentação saudável, controle glicêmico e pressórico; Realizar avaliação nutricional e elaborar plano alimentar; Avaliação adesão ao tratamento dietético; Encaminhar usuários para grupos na APS; Participar de atividades educativas; Dificuldade no acompanhamento e monitoramento com a nutricionista da Atenção Primária, pela demora ou pela falta do profissional;
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Avaliar o quadro motor e o pé diabético; Orientar sobre exercícios específicos; Encaminhar para o serviço de órtese, prótese e reabilitação, quando necessário; Orientar sobre os cuidados com os pés, alongamento e reforço muscular; Participar das atividades educativas.
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Munhoz de Melo Grupos de caminhada e ginástica (terceira idade); Capoterapia; Céu Azul e Jardim Universo Caminhada; Conscientização AF faz parte do tratamento
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Realizar atendimento individual ou coletivo; Motivar para a adesão ao tratamento e às mudanças no estilo de vida; Apoiar as atividades de educação em saúde; Realizar apoio matricial; Desenvolver habilidades para o autocuidado dos usuários; Participar de atividades educativas;
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Falta de trabalhos visando manter a motivação do paciente para o tratamento; Pacientes jovens são mais resistentes; Importância dos grupos da 3ª idade, para motivação ao tratamento.
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Identificar, através de Entrevista/Atendimento Social se há questões sociais interferindo no Processo Saúde- Doença do Paciente; Verificar se o usuário está recebendo o suporte necessário para continuidade do tratamento dentro do SUS (medicamentos, exames, acompanhamento adequado pela UBS). Com base nas demandas apresentadas pelo paciente, intervir junto ao Município / Rede de Serviços para os encaminhamentos necessários. Finalizar o atendimento MACC, reforçar a pactuação do Plano de Cuidados junto com o paciente e acompanhante (quando o caso), e agendar o dia do próximo atendimento junto com o paciente.
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Encaminhado planilha mensalmente para as Unidades Básicas para acompanhamento e monitoramento dos pacientes atendidos no Cisamusep com o objetivo de facilitar a integração entre a Atenção Secundária e Atenção Primária.
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Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de diabéticos com HbA1C < 9%
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Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de hipertensos com PAS <140mmHg
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Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de hipertensos com PAD <90mmHg
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Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de pacientes que reduziram o IMC
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CERTIFICADO Certificamos que o senhor(a) ____________________ residente no município de ____________________participou do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) onde alcançou as metas propostas pela equipe multiprofissional do Cisamusep. Pela busca de saúde e qualidade de vida, continuar a pactuação do seu plano de cuidado na unidade básica de saúde.
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As DCNT são responsáveis por 49% das internações; DM e HAS são a primeira causa de mortalidade e de internações no SUS; O DM é responsável por 50-70% das amputações não traumáticas; A HAS é responsável por cerca de 40% dos óbitos por AVC; Fonte: Linhas Guia de Hipertensão e Linha Guia de Diabetes, 2014.
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Quantidade de internações Custo em reais Internação para tratamento de DM 525R$ 316.711,10 Internação para tratamento de crise hipertensiva 270R$ 90.083,36 Internação para tratamento de pé diabético 54R$ 26.196,02 Fonte: SIH/SUS Tabwin Estadual acesso em 07/04/2015.
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“A gente nunca pode desistir de encontrar sentido no aparente absurdo de nossa existência” Moacyr Scliar
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CONTATOS Home page: www.cisamusep.org.br Enfermagem: - Enfª Francielle: enfermagemassistencial@cisamusep.org.br - Enfª Sylmara: enfermagem_adm@cisamusep.org.br - Telefone: (44) 3224-1422
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