Bases para um Gerenciamento de Risco Eficaz. Que é Risco? ISO 31000 Efeito da incerteza sobre os objetivos.

Apresentação em tema: "Bases para um Gerenciamento de Risco Eficaz. Que é Risco? ISO 31000 Efeito da incerteza sobre os objetivos."— Transcrição da apresentação:

1 Bases para um Gerenciamento de Risco Eficaz

2 Que é Risco? ISO 31000 Efeito da incerteza sobre os objetivos

3 Atividades de Risco (Canadá) 10 100 1.000 10.000 100.000 Total de vidas perdidas por ano 101001.00010.000 1.000.000 100.000 10.000.000 Perigoso >1/1000 Seguro Ultra-seguro < 1/100.000 Viagens aéreas Armas de Fogo BungeeJumping Mergulho Construção Caminhoneiro Rock Climbing Rock Climbing Arvorismo Plataformas de Petróleo Plataformas de Petróleo Dirigir Hospitalização

4 Risco aceitável Hospitalização Risco de morte 1/165 internações 15.000 mortes/ano Perigoso >1/1000 Seguro Ultra-seguro < 1/100.000 10 100 1.000 10.000 100.000 Total de vidas perdidas por ano 101001.00010.000 1.000.000 100.000 10.000.000 Risco inaceitável

5 Tudo é uma questão de sorte? Uma fatalidade? EUA – 90.000 pessoas morrem anualmente vítimas de falha na assistência Canadá – 1 morte a cada 167 internações Brasil – notícias quase diárias de falhas graves na assistência médico-hospitalar

6 Níveis de maturidade com relação a cultura de segurança do paciente A. Porque desperdiçar o nosso tempo com segurança? B. Nós fazermos alguma coisa quando tem um incidente C. Nós temos um sistema local para gerenciar todos riscos identicados D. Estamos sempre em alerta para os riscos que podem surgir E. Gestão de risco é parte integral de tudo o que fazermos PATOLÓGICOBUROCRÁTICOPROATIVOSISTÊMICOREATIVO

7 1991 3,7% 1991 3,7% 2000 2,9% 2000 2,9% 2010 5,7% 2010 5,7% 2010 13,1% 2010 13,1% 2011 33,2% 2011 33,2% New York HMPS, Brennan, Leape, et al. Incidência de Eventos Adversos Direção errada ! Utah and Colorado Thomas, Studdert et al. North Carolina Lanrigan et al. Medicare Beneficiares Levinson et al. IHI Global Trigger Tool Disclosure: São trabalhos com metologias e amostras diferentes e não podem ser comparados

8 Conceitos Risco Efeito da incerteza sobre objetos, no risco negativo, é a possibilidade de ocorrência do dano Controle Medida que está modificando o risco A modificação pode ocorrer na gravidade ou frequência

9 Hospitais uniram-se e transformaram- se em corporações gigantes de baixa confiabilidade – e eles gostam de ser assim. Pacientes são encorajados a pensar no sistema de saúde como uma máquina bem azeitada, competente e sábia. Ele não é! Na realidade ele mais se parece com o Velho Oeste!

10 O Escândalo de Bristol onde 35 bebês morreram e dezenas sofreram lesão cerebral, provocou uma mudança radical no modo como as taxas de mortalidade em um hospital são monitoradas… British Heart Scandal - 1998

11 Tudo mudou, mudou totalmente…

12 Governança Clínica é um método de gestão no qual a Instituição de Saúde é responsável e demonstra resultados (accountable) em melhoria contínua da qualidade da assistência, mantendo e aumentando a confiança dos stakeholders (pacientes, familiares, controladores, médicos, funcionários, comunidade, operadoras de saúde, governo e sociedade) na Instituição e seus serviços. www.segurancadopaciente.com.br Governança Clínica

13 Aspectos Essenciais Eficácia clínica Gestão de Riscos Foco no Paciente

14 Altos padrões de assistência reconhecíveis Transparência na responsabilização por estes padrões Melhoria dinâmica constante Atributos Chaves da Governança Clínica

15 Medicina Baseada em Evidências Propaganda Big Mac Real Fotografado no seu ângulo mais atrativo

16 Sistemas Vulneráveis Como abordar sistemas vulneráveis Sistemas Vulneráveis Sistemas que possam ser degradados por falhas Complexidade Interatividade Acoplamento

17 Sistemas vulneráveis Organizações de alta confiabilidade Como transformar os hospitais

18 Sensibilidade com as operações Preocupação com as falhas Deferência à experiência Resiliência Relutância em Simplificar Estado de atenção plena Alta confiabilida- de Excepcional- mente seguro, serviços consistente- mente de alta qualidade Considerações específicas Orientação geral Impacto no processo Resultado final AHRQ Publication No. 08-0022 April 2008

19 Barreiras para a Cultura de Segurança do Paciente Desconhecimento – Alta direção – Administradores – Corpo clínico – Corpo de enfermagem – Equipe multiprofissional – Opinião pública – População em geral

20 ”Making Health Care Safer II: An updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices” (2013) Panel de Expert selecionou 41 práticas de estratégias de implementação 10 práticas de Segurança do Paciente são fortemente recomendadas e 12 recomendadas

21 Práticas de Segurança do paciente altamente recomendadas

22 Práticas de Segurança do paciente recomendadas

23 Compreensão da natureza de alto risco das organizações hospitalaresDeterminação em garantir operação segura de modo consistente Ambiente de não culpabilidade onde pessoas possam relatar erros sem medo de punição Encorarajar pessoas a buscar soluções para problemas de segurança do paciente Comprometimento da organização para garantir recursos para a segurança

24 Dario Fortes Ferreira Superintendente Médico do Hospital Samaritano de São Paulo Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente dario.ferreira@samaritano.org.br dario.ferreira@segurancadopaciente.com.br