Nódulo da Tiróide João Marques de Carvalho Interno do 1º ano de MGF – UCSP Cascais - Estágio de Endocrinologia – H.E.M. AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE.

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1 Nódulo da Tiróide João Marques de Carvalho Interno do 1º ano de MGF – UCSP Cascais - Estágio de Endocrinologia – H.E.M. AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

2 Nódulo da Tiróide AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

3 Nódulo da Tiróide AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

4 Nódulo da Tiróide  Achado clínico comum;  Prevalência de nódulos palpáveis – 3 a 7%  Prevalência de nódulos não palpáveis – 20 a 76%  Mais frequente:  Idosos;  Mulheres;  Deficiência de iodo;  Exposição a radiação;  Incidência anual nos EUA – 0.1% (300.000 novos nódulos detectados/ano) AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

5 Nódulo da Tiróide Causas de Nódulo da Tiroide Bócio Multinodular (BMN)Tiroidite Subaguda Tiroidite Linfocítica CrónicaCarcinoma Folicular Quisto Simples ou HemorrágicoCarcinoma de células de Hürthle Adenomas FolicularesCarcinoma pouco diferenciado Carcinoma Papilar da Tiróide (CPT)Carcinoma Medular da Tiróide Carcinoma AnaplásicoLinfomas da tiróide Metástase AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010 Exclusão de Malignidade

6 Avaliação Clínica e Diagnóstico  História (Grade B; BEL 2) :  Idade;  História familiar de patologia tiroideia (Carcinoma Medular da Tiróide Familiar, CMTF; Multiple Endocrine Neoplasia, MEN2 ou Carcinoma Papilar da Tiróide, CPT);  História de exposição a irradiação (cabeça e pescoço);  Massa cervical de crescimento rápido;  Disfonia, disfagia ou dispneia;  Sintomas de disfunção tiroideia;  Uso de terapêutica com iodo;  Muitos nódulos são assintomáticos e a ausência de sintomas não exclui malignidade (Grade C; BEL 3) AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

7 Avaliação Clínica e Diagnóstico  Exame Físico (Grade A; BEL 3) :  Exame cuidado à glândula tiroideia assim como aos nódulos linfáticos cervicais;  Caracterização:  Localização  Consistência  Tamanho  Dor à palpação  Adenopatia cervical  O risco de malignidade é similar em casos de nódulo solitário ou de BMN (Grade B; BEL 2) AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

8 Avaliação Clínica e Diagnóstico AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010 Factores que sugerem risco aumentado de Lesão Maligna História de irradiação do pescoço e cabeça História familiar de CMTF, MEN2 ou de CPT Idade 70 Sexo masculino Crescimento nodular Nódulo de consistência dura ou firme Nódulo fixo Presença de adenopatias cervicais Disfonia, disfagia ou dispneia persistentes

9 Parâmetros Laboratoriais  Avaliação Laboratorial:  Determinar sempre o valor de TSH (Grade A; BEL 3);  Quando TSH : determinar T4L e T3L (Grade B; BEL 3);  Quando TSH : determinar T4L e os TPOAb (Grade B; BEL 3);  Os anticorpos antitiroglobulina deverão ser pedidos em doentes com achados clínicos e ecográficos sugestivos de tiroidite linfocítica crónica quando os níveis de TPOAb são normais (Grade C; BEL 3);  A medição da tiroglobulina não é recomendada no diagnóstico do nódulo da tiróide. Útil em doentes submetidos a cirurgias por suspeita de malignidade para detectar potenciais resultados falso-negativos (Grade C;BEL 3);  TRAb deverão ser pedidos quando valores de TSH (Grade D); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

10 Parâmetros Laboratoriais  Calcitonina:  Poderá ser útil na avaliação inicial do nódulo da tiróide (Grade B; BEL 3);  Deverá ser considerada antes de cirurgia por BMN (Grade B; BEL 3);  Mandatório em doentes com história familiar de CMTF ou MEN2 (Grade A; BEL 2);  Quando o resultado da calcitonina está, a determinação deverá ser repetida e se os valores forem confirmados, na ausência de modificadores, deverá ser realizada teste de estimulação com cálcio e pentagastrina (Grade B; BEL 3);  Determinação do cálcio sérico e da PTH quando a lesão nodular é sugestiva de adenoma da paratiroide na ecografia tiroideia (Grade D); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

11 Exames Complementares de Diagnóstico  Ecografia Tiroideia:  Não é recomendada como método de rastreio na população em geral ou em doentes com palpação tiroideia normal ou baixo risco clínico de cancro da tiróide (Grade C; BEL 3);  Recomendada (Grade C; BEL 3) :  Risco de cancro da tiróide;  Nódulos tiroideus palpáveis ou Bócio Multinodular;  Linfadenopatia sugestiva de lesão maligna.  Caracterização quanto à posição, forma tamanho, margens, conteúdo, padrão ecogénico e vascular do nódulo (Grade C; BEL 3). AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

12 Exames Complementares de Diagnóstico  Ecografia Tiroideia:  Na presença de múltiplos nódulos tiroideus, deverão ser descritos os nódulos com características ecográficas sugestivas de malignidade (Grau C; BEL 3) : AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010 Características ecográficas sugestivas de malignidade Padrão hipoecogénico e/ou margens irregulares; Com forma “more-tall-than-wide” Microcalcificações Pontos vasculares caóticos intranodulares

13 Cintigrafia Tiroideia  Recomendada:  Doentes com nódulo da tiroide ou BMN e com valores de TSH (Grade B; BEL3);  Na suspeita de tecido tiroideu ectópico ou de bócio com extensão retroesternal (Grade B; BEL3);  Em regiões com deficiência em iodo, para exclusão de nódulo funcionante da tiróide ou de BMN mesmo que o valor de TSH esteja dentro dos parâmetros habituais (Grade C; BEL3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

14 Exames Complementares de Diagnóstico  Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):  Deverá ser realizada em combinação com ecografia tiroideia (Grau A; BEL 3);  O diagnostico citologico é mais fidedigno e a taxa de citologias não diagnóstica é menor quando a PAAF é ecoguiada (Grau B; BEL 3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

15 Exames Complementares de Diagnóstico  Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):  Recomendada (Grade B; BEL 3) :  nódulos sólidos e hipoecóicos com diâmetro > 10mm;  Independentemente do diâmetro com achados ecográficos sugestivos de crescimento extra capsular ou de nódulos linfáticos cervicais suspeitos;  Independentemente do diâmetro em doentes com história de irradiação do pescoço na infância ou adolescência, CPT, CMTF, MEN2 em parentes de 1º grau, níveis de calcitonina elevados (sem outra causa);  Nódulos com diâmetros < 10mm mas com achados ecográficos sugestivos de malignidade (coexistência de 2 ou mais critérios ecográficos aumenta o risco de cancro da tiróide); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

16 Exames Complementares de Diagnóstico  Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):  Bócio Multinodular:  Raramente são necessárias biopsar mais que 2 nódulos quando são seleccionados pelos critérios descritos (Grade D);  Não biopsar nódulos quentes (Grade B; BEL4);  Na presença de adenopatia cervical suspeita, é necessário biopsia do nódulo linfático e do nódulo tiroideu (Grade B; BEL4);  Nódulos complexos (Sólido-Quístico):  Biopsiar sempre o componente sólido (Grade B; BEL4);  Citologia do líquido aspirado também analisada (Grade B; BEL4). AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

17 Exames Complementares de Diagnóstico  Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF):  Incidentalomas  Abordagem segundo o recomendado para o nódulo da tiróide (Grade C; BEL 3) ;  Incidentalomas detectados por TC do pescoço ou RM deverão ser avaliadas sempre por Ecografia tiroideia antes de considerar PAAF (Grade C; BEL 3);  Incidentalomas detectados por PET deverão ser avaliadas por Ecografia tiroideia e por PAAF devido ao alto risco de malignidade (Grade C; BEL 3);  Outros E.C.D.:  TC do pescoço ou RMN não estão indicadas como exame de rotina (Grade D);  TC do pescoço indicada para avaliação do tamanho, compressão da traqueia ou da extensão subesternal em bócios mergulhantes (Grade C; BEL 3). AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

18 Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF)  O diagnóstico citologico (Grau B; BEL3):  Classe 1 - Não diagnóstico  Classe 2 - Benigna (nódulos coloides ou hiperplasicos, lesões císticas, Tiroidite granulomatosa ou de Hashimoto)  Classe 3 - Lesões Foliculares (adenoma folicular, lesão de células de Hürthle, variante folicular de CPT)  Classe 4 - Suspeita (sugestivo de lesão maligna mas que não preenche o critério diagnóstico)  Classe 5 - Maligno (CPT, CMT, carcinoma anaplásico, linfoma, metástase) AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

19 Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF)  Como minimizar os resultados falsos negativos:  PAAF ecoguiada (Grau C; BEL3);  Aspiração de múltiplos locais num nódulo (Grau C; BEL4);  Em caso de múltiplos nódulos, biopsar os nódulos com achados ecográficos mais suspeitos (Grau B;BEL 4);  Nas lesões císticas, biopsar o componente sólido e avaliar o componente líquido (Grau C; BEL4);  Considerar repetir PAAF aos nódulos benignos e o respectivo follow-up (Grau c; BEL 3). AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

20 Exames Complementares de Diagnóstico AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

21 Abordagem e Terapêutica  Nódulos não diagnóstico na PAAF (classe 1)  Quando o primeiro resultado à PAAF é não diagnóstico, a PAAF ecoguiada deverá ser repetida (Grade B; BEL 3);  Nódulos com resultados não diagnóstico persistentes, deverão ser excisados cirurgicamente (Grade C; BEL 4);  Biopsia por agulha grossa (“Core Biopsy”) poderá oferecer informação adicional perante lesões tiroideias com resultados inadequados à PAAF (Grade C; BEL 3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

22 Abordagem e Terapêutica  Nódulos Benignos (classe 2)  Follow-up:  Recomendado em nódulos com resultado citológico benigno (Grade C; BEL 3);  Reavaliação clínica, ecográfica e determinação de TSH em 6 a 18 meses (Grade D);  A PAAF ecoguiada deverá ser repetida nos casos que em que há critérios de suspeição clínica e ecográfica e sempre que se registe um aumento do volume do nódulo superior a 50% (Grade B; BEL 3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

23 Abordagem e Terapêutica  Nódulos Benignos (classe 2)  Terapia com Levotiroxina:  Não é recomendada por rotina nos nódulos benignos (Grade B; BEL 1);  A terapia com Levotiroxina e ou suplementação de iodo deverá ser considerada em doentes jovens com pequeno bócio nodular e sem evidência de nódulo funcional (Grade B; BEL 1);  Não é recomendada na prevenção de recorrência após lobectomia quando o valor do TSH é normal (Grade B; BEL 1); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

24 Abordagem e Terapêutica  Nódulos Benignos (classe 2)  Indicação Cirurgica:  Presença de sintomas compressivos locais associados ao nódulo(s), irradiação prévia, crescimento progressivo do nódulo, características ecográficas suspeitas ou por questões cosméticas (Grade D);  De preferência deverá ser realizada lobectomia + istmectomia no caso de nódulo benigno único e tiroidectomia total no caso de BMN (Grade D); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

25 Abordagem e Terapêutica  Nódulos Benignos (classe 2)  Injecção Percutânea de Etanol guiada com ecografia:  No tratamento de nódulos císticos ou nódulos complexos com grande componente líquido (Grade B; BEL 1);  Não é recomendada em nódulos solitários, hiperfuncionantes ou não, ou em BMN (Grade B; BEL 3);  Ablação Térmica por Laser:  Poderá ser considerada em nódulos com sintomas compressivos ou por questões cosméticas em doentes que declinem cirurgia (Grade C; BEL 2);  Não é recomendada por rotina no tratamento de nódulos da tiróide (Grade C; BEL 3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

26 Abordagem e Terapêutica  Nódulos Benignos (classe 2)  Terapia com Iodo Radioactivo:  Indicado no tratamento de nódulos hiperfuncionantes, cirurgia tiroideia anterior ou com risco cirúrgico (Grade B; BEL 2);  Evitar o uso de agentes de contraste iodados ou fármacos iodados antes da administração de radioiodo (Grade B; BEL 2);  Interromper fármacos antitiroideus pelo menos 1 semana antes do inicio do tratamento com radioiodo e recomeço 1 semana depois (Grade B; BEL 2);  Contra-indicado nas grávidas e durante a amamentação (Grade A; BEL 3);  Realizar teste de gravidez antes do inicio da terapia em mulheres com idade fértil (Grade A; BEL 2); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

27 Abordagem e Terapêutica  Nódulos com lesões foliculares (classe 3)  Follow-up:  Não é recomendada a repetição de PAAF em nódulos com lesão folicular uma vez que não acrescenta informação adicional (Grade C; BEL 3);  Marcadores moleculares e histoquímicos não são recomendados por rotina, apenas em casos seleccionados (Grade B; BEL 3);  Tratamento:  Excisão cirúrgica é recomendada para a maioria das lesões foliculares (Grade B; BEL 3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

28 Abordagem e Terapêutica  Nódulos com características suspeitas(classe 4)  Tratamento:  Cirurgia é recomendada (Grade B; BEL 3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

29 Abordagem e Terapêutica  Nódulos Malignos (classe 5)  Tratamento:  Cirurgia é recomendada (Grade A; BEL 3);  Avaliação pré-operatória:  Avaliação ecográfica do pescoço, biopsia de nódulos tiroideus ou linfáticos suspeitos, assim como avaliação das cordas vocais (Grade B; BEL3);  No caso de achados ecográficos suspeitos, a determinação de tiroglobulina e de calcitonina do lavado da agulha usada na PAAF podem confirmar a natureza metastática da nódulo linfático (Grade C; BEL 3);  RMN e TC do pescoço em alguns casos (Grade D; BEL3). AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

30 Abordagem e Terapêutica AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

31 Nódulo da Tiróide na Gravidez  Na presença de achados suspeitos na ecografia tiroideia o diagnóstico é necessário realizar PAAF (Grade C; BEL3);  Evitar o uso de agentes radioactivos quer no diagnóstico quer no tratamento (Grade A; BEL 2);  A terapia supressiva com levotiroxina não é recomendada (Grade C; BEL 3);  Em caso de lesões foliculares, a cirurgia poderá ser protelada para depois do parto (Grade C;BEL 3);  Aquando o diagnóstico de malignidade no 1º e 2º trimestre, a tiroidectomia pode ser realizada no 2º trimestre. Na ausência de características agressivas, a tiroidectomia poderá ser realizada após o parto. No 3º trimestre, a cirurgia deverá ser efectuada no pós- parto (Grade C; BEL3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010

32 Nódulo da Tiróide na Criança  A avaliação clínica e imagiológica é similar à realizada no adulto (Grade C; BEL3);  Decido à maior prevalência de malignidade na criança, a cirurgia é frequentemente necessária nódulos frios assim com para nódulos quentes (Grade C; BEL 3); AACE/AME/ETA Guidelines - ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 (Suppl 1) May/June 2010