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CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE. Nódulo da tireóide : Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificável em aprox. 50% das.

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1 CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE

2 Nódulo da tireóide : Palpável em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificável em aprox. 50% das autópsias Ecografia de alta resolução : 50% dos individuos com mais de 50 anos +

3 Nódulo da tireóide Grande maioria é benigna 1% da totalidade dos cancros no humano < 0,5% da mortalidade por cancro Taxa de incidência cancro tir.: 4/ /ano...mas post-morten: 6-28% cancros da tiroide (papilares) COMO DECIDIR FOBIA DO CANCRO COMO ACTUAR

4 DILEMA BENIGNIDADE MALIGNIDADE Ansiedade Responsabilidade Custos Estudo sistemático? Onde parar?

5 AVALIAÇÃO CLÍNICA A maioria são assintomáticos auto-exame incidentalomas Alterações clínicas dependentes de : Presença de massa cervical compressão invasão Alteração funcional hipertireoidismo hipotireoidismo

6 Nódulo da tireóide AVALIAÇÃO CLÍNICA Factores de risco Nódulo único/BMN Idade Irradiação cervical prévia Geografia Sexo História familiar Características do nódulo Tamanho Consistência Fixação Adenopatias Paralisia das cordas vocais Sintomas compressivos

7 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ESTADO FUNCIONAL: doseamento de TSH ( screening ) doseamento de T3 e T4 livres

8 CINTIGRAFIA I 123 / Tc 99 Nódulo frionão captante Nódulo normofuncionanteisocaptante Nódulo quentehipercaptante mais de 80% dos nódulos são frios - 20% malignos 10% dos nódulos são quentes- < 10% malignos Permite imagem morfofuncional da glandula Mau método para distinguir benignidade/malignidade

9 ECOGRAFIA Muito dependente do operador Permite distinguir lesões > 3mm Permite caracterizar : sólidas císticas simples complexas calcificações SEM INTERESSE PRÁTICO NA DISTINÇÃO BENIGNO / MALIGNO

10 CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA Procedimento de escolha no estudo de nódulos tireoideus Boa compliance dos doentes Seguro ( baixa morbilidade ) Baixos custos Facilmente repetível Alta sensibilidade e especificidade Coloração por Papanicolaou e Giemsa Complementado por imunocitoquimica colorações especiais

11 NODULO TIREOIDEU BAAF CistoNodulo coloide Tireoidite linfocitica Maligno C. papilarC. AnaplasticoC. MedularLinfomaMetastase Tumor folicular AdenomaCarcinoma Material insuf.

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20 Citologia A nossa experiência

21 Citologia Sensibilidade-58.0% Especificidade-98.0% Valor preditivo % Valor preditivo % com tumores foliculares n = 956

22 Citologia Sensibilidade-76.0% Especificidade-97.0% Valor preditivo % Valor preditivo % sem tumores foliculares n = 743

23 CITOLOGIA POR BIÓPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA Maior limitação: Tumor folicular adenoma vs carcinoma histologia invasão vascular invasão da capsula

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25 Tumores tireoideus Questões importantes na sua classificação: 1- serão alterações nucleares minor ( de tipo papilar ) suficientes para o diagnóstico da variante folicular de carcinoma papilar ? 2 - serão graus minimos de invasão da capsula suficientes para o diagnóstico de malignidade ?

26 Proposta de classificação segundo Dillwin Williams Follicular adenoma (FA) Follicular carcinoma (FC) Papillary carcinoma (PTC) Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS) Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential (WDT-UMP) Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)

27 Dillwyn Williams

28 FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CANCRO DA TIREÓIDE

29 FACTORES DE PROGNÓSTICO NO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO DA TIREÓIDE FACTORES CLINICO-PATOLÓGICOS Idade –Factor de prognóstico mais importante –Idade piora prognóstico Sexo Tamanho –> 4 cm maior metastização pior prognóstico

30 Extensão extratireoideia Diferenciação tumoral –A maioria são de baixo grau –A presença de áreas de menor diferenciação (>10%) Agrava prognóstico Multifocalidade –Aumenta a probabilidade de : Metastização ganglionar Recorrência local Recorrência regional Metastização à distância Mortalidade Invasão vascular –Maior incidência de : Metastização à distância Recorrência

31 Metástases –Ganglionares Estudos contraditórios relativamente á sua importância (importantes se relacionadas com outros factores) –À distância Tratamento –Vantagem da tireoidectomia total por Multicentricidade Envolvimento ganglionar Menor tecido tireóideu para ablação por I131 A maioria dos clínicos acredita que um tratamento agressivo inicial leva a sobrevida sem doença em mais de 90 % dos doentes

32 Subtipos histológicos –C. Papilares melhor prognóstico que c. Foliculares Há autores que afirmam não haver diferença se os doentes forem agrupados por –Idade –Estadio –Variantes de melhor prognóstico no carc. Papilar Microcarcinoma Cístico Capsulado –Variantes de pior prognóstico no carc. Papilar Células altas Células colunares Esclerosante difuso

33 SCORES PARA PROGNÓSTICO Nenhum é completamente eficaz na previsão do prognóstico –Factores comuns importantes Idade Extensão extratireóideia

34 AGES A age G grade E extent of the tumor Local Distância S size 4 grupos –Grupo 1 (86% dos doentes) mortalidade < 1 % –Grupo 4 mortalidade 95 %

35 AMES A age M distant metastases E extent of the tumor Local Distância S size 2 grupos –Alto –Baixo risco

36 TNM 4 estadios 2 grupos –< 45 anos Apenas estadio I e II Independentemente do T ou N ( apenas M0 ou M1) –>= 45 anos

37 CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA TIREÓIDE

38 Carcinoma papilar da tireóide Diagnóstico pré-operatório Tireoidectomia total vs lobectomia+istmectomia Vantagens: multifocalidade bilateralidade tratamentos complementares I 131 frenação de TSH com L-T4 seguimento

39 Carcinoma papilar da tireóide Diagnóstico diferido após lobectomia + istmectomia ? Quando não totalizar? Carcinoma papilar < 1,5 cm Carcinoma folicular minima/ invasivo < 2 cm Intratireoideu Unifocal Sem metastases

40 Após lobectomia+istmectomia Doentes de muito baixo risco Seguimento: Clínico LT4 para frenação de TSH ? Ecografia ???

41 Terapêutica ablativa com I 131 Indicada em todos os doentes com excepção daqueles de muito baixo risco carcinomas totalmente ressecados e < 1,5 cm intratireoideus unifocais e sem metastases

42 Terapêutica ablativa com I 131 Vantagens: Eliminação de focos neoplásicos microscópicos Facilita detecção de recidiva local Permite detecção de metástases Aumenta especificidade do doseamento da Tg Em doentes de mais alto risco: Reduz as taxas de recidiva e de mortalidade

43 Cintigrafia diagnóstica ?

44 Terapêutica com levotiroxina Frenação de TSH Doentes de baixo risco Benéfico???.... Só substituição ? Riscos: Cardíaco Ósseo vigilância da densidade óssea terapêutica com bifosfonatos ?

45 Seguimento Deve ser continuado toda a vida Recorrências tardias Efeitos laterais levotiroxina I 131 Médico de família ???

46 Seguimento Tireoglobulina Influência dos anticorpos antitireoglobulina devem ser sistematicamente doseados devem reduzir na ausência de doença subida secundária sugere doença de novo indicador precoce e fiável Baixa sensibilidade se TSH Muito alta sensibilidade se TSH

47 Seguimento Imagiologia Ecografia cervical alta sensibilidade em met. gang. cervicais deve ser efectuada 6-12 meses após I 131 Se Tg(sob estimulação) e ecografia negativas Valor preditivo negativo 100%

48 Seguimento Imagiologia FDG-PET Útil na detecção de metástases se cintigrafia negativa Maior sensibilidade sob rhTSH Captação de FDG mais frequente em tumor que não fixa I 131 Fixação intensa Pior prognóstico

49 Seguimento Após cintigrafia negativa: Se Tg (sob estimulação) negativa Desnecessário repetir cintigrafia

50 Seguimento Doentes de baixo risco Tireoidectomia total Terapêutica ablativa com I 131 Sem evidência de doença residual Tg indoseável sob terapêutica de frenação Sem atcs. antitireoglobulina em circulação Se Tg sob estimulação de TSH Indoseável Indicador seguro de ausência de doença

51 Seguimento Tireoglobulina Sob tratamento com LT4 não é fiável falsos negativos Sob estimulção de TSH é suficiente para determinar a orientação dos doentes de baixo risco Suspensão de LT4 ou rhTSH ???

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