Disseminação de Enterococcus Resistente à Vancomicina e seus fatores de risco em pacientes submetidos à hemodiálise crônica em centro de diálise da cidade.

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1 Disseminação de Enterococcus Resistente à Vancomicina e seus fatores de risco em pacientes submetidos à hemodiálise crônica em centro de diálise da cidade de Tubarão-SC Aluno: Vitor de Sousa Medeiros (Curso de Medicina/ Campus de Tubarão) Orientador (FAPESC): Prof. Marcos de Oliveira Machado. Introdução O crescimento global do fluxo de antimicrobianos trouxe consigo o perigo da resistência. Em muitos países em desenvolvimento, estas drogas são com freqüência, usadas de forma exagerada e incorretamente, deste modo, a resistência a elas tem precedido um aumento na morbidade, mortalidade e nos custos de cuidados à saúde. Nas duas últimas décadas, bactérias do gênero Enterococcus tornaram-se emergentes tanto em infecções hospitalares como nas adquiridas na comunidade7. Estas bactérias são cocos gram- positivos que geralmente dispõem-se aos pares ou em curtas cadeias, sendo também catalase negativos. São habitantes normais do trato gastrintestinal havendo pelo menos 17 espécies descritas, das quais há predominância de Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium. E. faecalis ainda é o responsável pela maior parte das infecções enterocócicas, no entanto o E. faecium atrai cada vez mais atenção devido sua capacidade emergente de adquirir resistência a múltiplos antimicrobianos. O Enterococcus demonstra notável habilidade em obter material genético que lhe confere resistência aos antibióticos. Desde seu surgimento, quando foi isolada pela primeira vez em 1986, na França, o Enterococcus Resistente à Vancomicina (VRE) difundiu-se por todo o mundo e segundo a National Nosocomial Infection Survey de 2004, é responsável por aproximadamente um terço das infecções em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), nos Estados Unidos. No Brasil, o VRE foi isolado pela primeira vez em uma menina de 9 anos com leucemia linfocítica aguda (LLA)e desde seu isolamento inicial, este patógeno vem tornando-se preocupação freqüente dos epidemiologistas hospitalares pelo seu potencial de disseminação pelo contato. Diversos fatores de risco para colonização pelo VRE estão sendo identificados, dentre eles estão pacientes oncológicos ou com doença hematológica e inclusive pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise periodicamente. Em estudo realizado nos Estados Unidos, 17,8% de pacientes hemodialisados tornaram-se colonizados com VRE e neste mesmo país, 32,7% das unidades de diálise relataram pelo menos um paciente infectado ou colonizado com este patógeno, sendo a resistência à vancomicina cada vez mais comum em pacientes com doença renal em estágio terminal. Estudos prévios demonstraram associação significante entre pacientes em diálise colonizados com VRE e vários fatores incluindo hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, uso de diversos tipos de antibióticos incluindo a vancomicina, idade, anemia. Esses pacientes não apresentaram apenas maior propensão à desenvolver infecção por esta bactéria, mas também demonstraram redução de sobrevida. O paciente uma vez colonizado pelo VRE está sob um risco aumentado de adquirir infecção de ferida operatória, ou do trato urinário ou ainda outras infecções abdominais e pélvicas. Ao passo que é verdadeiro que infecções em feridas operatórias e do trato urinário possam curar sem utilização de antibiótico, a bacteremia em decorrência do VRE aumenta a permanência hospitalar desses pacientes numa média de 2 semanas e tem uma mortalidade atribuída de aproximadamente 30%. Por ainda serem escassos os estudos brasileiros de prevalência do VRE em pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise, assim como não estão totalmente claras as razões para a alta prevalência dessa bactéria nestes pacientes, o presente estudo adquire grande relevância, já que desse modo esforços para prevenir a disseminação dessa bactéria serão de grande importância e poderão ser instituídos, uma vez que não existem regimes pré-estabelecidos para erradicação da colonização pelo VRE. Objetivos Objetivo geral: Descrever a prevalência de VRE e o perfil clínico e demográfico dos pacientes submetidos à hemodiálise em centro de diálise da cidade de Tubarão-SC. Objetivos específicos: Descrever a distribuição dos pacientes quanto à idade, gênero, co-morbidades e etiologia da Insuficiência Renal Crônica (IRC). Investigar os fatores de risco para colonização dessa população pelo VRE como internação nos últimos seis meses, permanência em UTI, exposição a antimicrobianos no último ano e tempo de diálise. Definir a espécie de Enterococcus isolada. Analisar a resposta do tratamento instituído aos pacientes infectados com o VRE. Comparar o quadro clínico dos pacientes submetidos à terapêutica contra VRE com aqueles que não a receberam. Metodologia Delineamento Estudo observacional, com delineamento transversal. População de referência Será constituída de pacientes com IRC submetidos à hemodiálise periodicamente, em unidade de diálise da cidade de Tubarão-SC, no período de junho 2008 a maio de 2009. Método de coleta de dados Foi coletado uma amostra de fezes de cada paciente (que consentiu com a pesquisa), através de Swab-fecal. As amostras foram coletadas segundo as normas do CDC e enviadas ao Laboratório de Microbiologia em tempo considerado hábil (menos de duas horas). No laboratório, essas amostras foram prontamente inseridas em agar bile-esculinazida contendo 6μg/ml de vancomicina, que é o meio de cultura de triagem. Caso houvesse triagem positiva, as colônias representativas de enterococcus, seriam subcultivadas em agar Brain-Heart e ainda realizaríamos o Etest, o teste da catalase e coloração de gram. A Concentração Inibitória Mínima (MIC) usada, foi de acordo com o National Commitee for Clinical Laboratory Standart Guidelines, isto é, sendo considerados como resistentes à vancomicina, os enterococcu com MIC maior ou igual a 4μg/ml. Os dados também foram colhidos a partir de prontuários e entrevista com os pacientes, dos quais foram obtidos os dados necessários para preencher o protocolo de pesquisa padronizado. Resultados Dos 109 pacientes que freqüentavam a clínica de hemodiálise eleitos para a pesquisa, vinte e um (19,2%) relataram dificuldade e/ou constrangimento para realizar a coleta das fezes e 38 (34,8%) se negaram a participar. Dos 50 pacientes restantes, foi obtida uma amostra de fezes por meio de swab fecal, das quais nenhum caso positivo de Enterococcos Resistente à Vancomicina foi identificado. Conclusões A principal etiologia de IRC entre os pacientes da Clínica de Hemodiálise da cidade de Tubarão é semelhante a prevalência encontrada nos centros Norte Americanos, com predomínio da Glomerulopatia diabética (39,4%) sobre a Nefroesclerose Hipertensiva (34,8%), que não vão de encontro com estatística de 40 centros brasileiros (Nefrodata junho de 2000), na qual esta última, lidera as causas de Doenças Renais em Fase Terminal com cerca de 21,3%. A unidade de diálise pesquisada não se caracteriza como centro endêmico para VRE, visto que esta bactéria não foi isolada em nenhuma das amostras coletadas. Bibliografia 1 Sharma R, Sharma CL, Kapoor B. Antibacterial resistance: Current problems and possible solutions. Indian Journal of Medical Sciences 2005; 59: 120-129. 2 Daniel JD, et al. Antimicrobial Resistance Trends and Outbreak Frequency in United States Hospitals. Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 78–85. 3 Diekema DJ, et al. Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997–1999. Clin Infect Dis. 2001; 32(2): 114–32. 4 Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992–June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001; 29:404–21. 5 Furtado GHC, Martins ST, Coutinho AP, Soares GMM, Wey SB, Medeiros EAS. Incidência de Enterococcus resistente à vancomicina em hospital universitário no Brasil. Rev. Saúde Pública 2005; 39(1): 41-46. 6 Gold HS. Vancomycin-resistant enterococci: mechanisms and clinical observations. Clin Infect Dis. 2001; 33: 210-9. 7 Hörner R, et al. Antimicrobial susceptibility among isolates of Enterococcus from Hospital Universitário de Santa Maria. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2005; 41(6): 391-395. 8 Murray P, et al. Microbiologia médica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2004; 220-3. 9 Leclercq R, et al. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med. 1988; 319: 157–161. 10 Monique AB, Lee WR. Does vancomycin prescribing intervention affect vancomycin-resistant enterococcus infection and colonization in hospitals? A systematic review. BMC Infectious Diseases 2007; 7: 24. 11 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992-April 2000. Am J Infect Control 2000, 28(6): 429-448. 12 Dalla Costa LM, et al. Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium: First case in Brazil. Braz J Infect Dis. 1998; 2(3): 160-3. 13 Werner G, Klare I, Fleige C, Witte W. Increasing rates of vancomycin resistance among Enterococcus faecium isolated from German hospitals between 2004 and 2006 are due to wide clonal dissemination of vancomycin-resistant enterococci and horizontal spread of vanA clusters. Int J Med Microbiol. 2007. 14 Robin P. Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 51(3): 13–21. Apoio Financeiro: Unisul/ FAPESC