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Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar e Implementação de Medidas de Controle Dra. Cristiana Toscano Universidade de São Paulo Secretaria de Políticas.

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1 Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar e Implementação de Medidas de Controle Dra. Cristiana Toscano Universidade de São Paulo Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde

2 Objetivos Reconhecimento, investigação e controle de surtos de infecção hospitalar Rever etapas na condução de uma investigação de surto hospitalar Discutir implementação de medidas de controle em uma situação real e seu impacto

3 Investigação preliminar e Estudos descritivos Investigação definitiva e Estudos comparativos Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

4 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

5 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

6 Infecção de Corrente Sanguínea em Pacientes Submetidos a Transplante de Medula Óssea em Regime Ambulatorial Cristiana M. Toscano, M.D. Hospital Infections Program Centers for Disease Control and Prevention

7 Agradecimentos CDC Dr. Michael Bell Dr. William Jarvis Hospital A Carol Zukerman Will Shelton Dr. W. Garrett Nichols Dr. Lawrence Corey Secretaria de saúde, WA Dr. John Kobayashi Secretaria municipal de saúde Dr. Jeff Duchin

8 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

9 Histórico Agosto Hospital A Aumento do número de pacientes com infecção de corrente sanguínea (ICS) por gram-negativos Vigilância ativa para ICS de determinadas etiologias Gram negativos S. aureus Streptococcus Grupo A Enterococcus spp.

10 Histórico Setembro 1998 Estudo microbiológico realizado localmente Inconclusivo Outubro 1998 Mudança de práticas Casos de ICS continuaram Hospital A convida CDC para auxiliar na investigação do surto

11 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

12 Hospital A EUA, estado na costa oeste Centro de referência mundial para transplante de medula óssea (TMO) ~ 400 TMOs por ano 60 leitos para transplante Regime de internação e ambulatorial ~150 pacientes de TMO em seguimento ambulatorial

13 Informações Solicitadas Exames laboratoriais? Microorganismos isolados? Características dos casos O que havia sido feito?

14 Informações Existentes ICS por gram negativos Pseudomonas spp. Strenotrophomonas spp. Klebsiella spp. E. Coli Enterobacter spp. Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial Todos pacientes com cateteres de acesso central Uso de dispositivos para acesso venoso sem agulha iniciado em Julho 1998

15 Pacientes de Transplante de Medula Óssea Mais suscetíveis à infecções Tempo prolongado de tratamento Mudanças recentes em TMO - Alta hospitalar precoce - Regime ambulatorial - Hospitalização intermitente se necessário - Terapia de infusão em domicílio

16 Dispositivos para Acesso Venoso Sem Agulha Usados para acessar sistemas intravenosos sem uso de agulhas Diminui acidentes pérfuro-cortantes em profissionais de saúde Amplamente usados nos EUA Relatos de associação com ICS Impacto destes dispositivos na segurança do paciente?

17 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

18 Confirmação do diagnóstico Clínico Rever anotações médicas Examinar e conversar com os pacientes Vigilancia Laboratorial Identificar diagnósticos errados Rever metodologia laboratorial Mudança no tipo ou rotina? Solicitar ao laboratório para guardar cepas

19 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

20 Identificar e Contar os Casos Definição de caso Simples e fácil Incluir tempo, lugar e pessoa Abrangente ou refinada Alteração à medida que investigação progredir Aplicada sem viés em todos investigados Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais

21 Definições Definição de Caso Definição do CDC para infecção primária de corrente sanguínea (ICS) ICS primária por gram-negativo em paciente de TMO em regime ambulatorial, com cateter de acesso central, durante o período epidêmico Período Epidêmico 01 de Agosto - 30 de Outubro 1998

22 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

23 Fontes de Informação Identificar e Quantificar Casos Busca sistemática Diversas fontes Registro do laboratório Registro de CCIH Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc) Planilhas do dept. de cobrança/custos Registros de admissão hospitalar

24 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

25 Investigação de Surtos Organizar dados por Tempo Curva epidêmica (histograma) Simples Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Permite inferências acerca dos períodos de incubação

26 Distribuição de Pacientes com ICS por Gram-negativos Unidade ambulatorial de TMO, Hospital A Janeiro - Outubro Uso de dispositivo

27 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

28 Estabelecer a Existência de um Surto Determinar número de casos observados Determinar número de casos esperados Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos epidêmico e pré-epidêmico Demonstrar que houve aumento na incidência de ICS no período epidêmico acima do esperado

29 Estabelecer a Existência de um Surto Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998) 0,7/1.000 cateteres-dia Incidência de ICS no período epidêmico (01 Agosto - 30 Outubro1998) 2,1/1.000 cateteres-dia Aumento na incidência de ICS acima do esperado no período epidêmico RR=3,17 (p-value<0,001)

30 Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO, regime ambulatorial, Hospital A Janeiro - Outubro 1998 surto p-value <0.001

31 Investigação preliminar e Estudos descritivos Rever informações existentes Determinar natureza, local e gravidade do problema Confirmar o diagnóstico Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa) Identificar e quantificar os casos Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas de casos suspeitos Curva epidêmica e Listagem de casos Estabelecer a existência de um surto Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

32 Exame dos pacientes Características avaliadas sexo idade quadro clínico complicações letalidade tipo de TMO conduta medicação recebida presença de outros procedimentos invasivos Epidemiologia Descritiva

33 Dados Descritivos 31 episódios de ICS primária em 29 pacientes 10 (32%) polimicrobianas 20 (64%) sintomáticas 21 (67%) internados pela ICS 13 (48%) perderam cateter de acesso central 52 cepas bacterianas isoladas em hemocultura Todos os episódios foram identificados em pacientes com dispositivos para acesso venoso sem agulha

34 Organismos Identificados Enterobacteriacea (38.5%) Gram negativos hidrofílicos (42.3%) Staphylococcus coagulase negativa (11.5%) Outros gram positivos (7.7%)

35 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

36 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

37 Formular e Testar Hipóteses Objetivo: Explicar o problema Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão Hipótese deve ser consistente com fatos observados e conhecimento científico Epidemiologia Analítica - Estudos comparativos Caso controle Coorte

38 Hipótese ICS polimicrobianas, com predominância de organismos gram-negativos hidrofílicos Pacientes TMO em regime ambulatorial Pacientes com cateter central (Hickman), recebendo terapia de infusão domiciliar Todos os casos com dispositivos para acesso venoso sem agulha Exposição a água de torneira?

39 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

40 Investigação de Surtos Testar Hipóteses Exposto Não-exposto DoenteSadio AB CD Tabela Matriz: 2X2 Total

41 Epidemiologia Analítica Métodos Taxas de ICS antes e depois da introdução de dispositivos para acesso venoso sem agulha Caso-controle I - Análise inicial de fatores de risco Caso-controle II - Análise detalhada de exposição a àgua e cuidados do cateter em casa

42 Epidemiologia Analítica Caso-Controle I 31 casos, 31 controles Potenciais fatores de risco avaliados características demográficas características do transplante imunossupressão dias de cateter de acesso central manipulação de acesso venoso medicações visitas ambulatoriais/internações Resultado: Número médio de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS) 11.3 para casos / 9.3 para controles - Não significante

43 Epidemiologia Analítica Caso-Controle II Entrevistas telefonicas 17 casos, 34 controles Avaliação detalhada de fatores de risco Exposição a àgua água de torneira / gelo / banho / natação outros Cuidados com o cateter lavagem de mãos / proteção do cateter áreas de infusão EV / uso de filtros frequência de troca do dispositivo

44 Resultados Casos tinham maior número de manipulação do acesso venoso (24hs pré-ICS) que controles Média de 11.3 para os casos Média de 9.3 para os controles Não significativo Hipótese de exposição a água e manipulação do cateter em casa como fator de risco

45 Auto-infusão EV <0.01 Banhos de banheira NS (somente) Variáveis contínuas, média Número de duchas/semana Número de trocas de dispositivo/semana Variáveis categóricas, Casos Controles ORp-value número n=17 n=34 Fatores de Risco para ICS

46 Fatores de Risco para ICS Análise Multivariada Variáveis Odds Ratio p-value Auto-infusão EV Sim NãoRef. Menor frequência de troca de dispositivos por semana 1 vez >1 vezRef. Número de banhos (banheira) por semana

47 Conclusões Dispositivos para acesso venoso sem agulha Associação temporal com aumento de taxas de ICS Práticas de controle de infecção em relação ao uso destes dispositivos Fatores de risco para ICS Hábitos de banho Associados com maior risco para desenvolvimento de ICS

48 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

49 Culturas solução de flushing pré-preparadas catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha Estudos de biofilmes catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha Estudos Laboratoriais

50 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

51 Observação de Práticas Manipulação de cateteres Colocação e troca de cateteres de acesso central e dispositivos para acesso venoso sem agulha Treinamento de pacientes quanto à manipulação do cateter e bomba de infusão em casa Prática e frequência de flushing Preparação e administração de medicação IV no ambulatório Uso de proteção na saída do cateter

52 Avaliação de biofilmes catéteres de Hickman dispositivos de acesso vascular sem agulha Estudos realizados Desenvolvimento de metodologia Avaliação do tempo de formação de biofilmes Avaliação de fatores determinantes de ruptura de biofilmes Estudos Experimentais

53 Biofilmes

54 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle e avaliar impacto Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hospitalares

55 Implementação Inicial de Medidas de Controle Troca sistemática de dispositivo pelo menos 2 vezes por semana e todas as vezes em que houver coleta de sangue pelo cateter Padronizar um método de proteção da ponta do cateter durante o banho/ducha Estimular duchas ao invés de banhos de banheira Material didáticos para pacientes deve incluir riscos associados à exposição a água, hábitos de banho e frequência de troca dos dispositivos Aulas de educação para pacientes e seus cuidadores domiciliares mandatórias

56 Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO, regime ambulatorial, Hospital A Janeiro Março 1999 surto intervenções

57 Medidas de Controle - Programa Institucional de Prevenção de ICS Educação sistemática e periódica de pacientes e cuidadores Troca do dispositivo 2 vezes por semana Uso de Parafilm® para proteção do dispositivo/cateter Hickman durante o banho

58 Avaliação do Impacto - Programa Institucional de Prevenção de ICS Queda nas taxas de ICS/cateteres dia Aceitação e uso de Parafilm® por profissionais de saúde pacientes cuidadores domiciliares

59 Impacto do Programa Institucional de Prevenção de ICS Incidência de ICS no período pré-epidêmico (01 Janeiro - 31 Julho 1998) 0,7/1.000 cateteres-dia Incidência de ICS no pós-epidêmico (01 Novembro Dezembro 1999) 0,35/1.000 cateteres-dia RR=0,41 (p-value < 0,01)

60 Taxa de ICS por Gram-negativos em Pacientes Submetidos a TMO, regime ambulatorial, Hospital A Janeiro Dezembro 1999 intervenções

61 Investigação definitiva e Estudos comparativos Rever prontuários dos casos Formular hipótese Testar hipótese em estudos comparativos (caso-controle ou coorte) Conduzir estudos laboratoriais Conduzir estudos adicionais quando necessário: - Observacionais - Inquéritos - Experimentais Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Etapas da Investigação de Surtos Hopitalares

62 Relatório para Hospital e Secretaria Estadual de Saúde do Estado de WA, EUA Apresentações em congressos SHEA 1999 EIS/CDC 1999 APIC 1999 ICAAC 2000 Artigo submetido para publicação Aula no Curso Pré-Congresso do Congresso Latino Americano de Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar, Belo Horizonte, Brasil Comunicação dos Resultados

63 Implicações de Saúde Pública Controle de epidemia com elevada morbidade e letalidade Uso de medidas preventivas que se mostraram eficazes, fáceis e baratas Referência para Guideline de Prevenção de Infecções Oportunistas em Pacientes Submetidos a Transplante de Stem-cell (MMWR; 20 Out. 2000)


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