SÚPLICA INCIAL PROVÁVEIS SÍTIOS DE AÇÃO u SÍTIO MACROSCÓPICO SNC ENCÉFALO x MEDULA u SÍTIO MICROSCÓPICO SINAPSES INIBITÓRIA x EXCITATÓRIA PRÉ.

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7 SÚPLICA INCIAL

8 PROVÁVEIS SÍTIOS DE AÇÃO u SÍTIO MACROSCÓPICO SNC ENCÉFALO x MEDULA u SÍTIO MICROSCÓPICO SINAPSES INIBITÓRIA x EXCITATÓRIA PRÉ x PÓS-SINÁPTICA u MOLECULAR MEMBRANA LIPÍDIOS x PROTEÍNA

9 Nível Anatômico Macroscópico  Microscópico  Molecular  Nível Anatômico Macroscópico  Microscópico  Molecular  Local de Ação SNC  Cérebro x Medula  Axônio x Sinapse  Excitatório X Sinapse inibitória  Pré-sináptico X Pós-sináptico  Membrana  Lipídio x Proteína Local de Ação SNC  Cérebro x Medula  Axônio x Sinapse  Excitatório X Sinapse inibitória  Pré-sináptico X Pós-sináptico  Membrana  Lipídio x Proteína Comentários Anestésico interrompe a transmissão no SNC: descerebração não altera a CAM Altas concentrações de anestésicos inalados são requeridas para interromper a sinapse axonal Anestésicos podem bloquear a transmissão excitatória ou favorecer a inibitória Anestésicos podem alterar a liberação de neurotransmissor pré- sináptico e modificar o fluxo de íons através dos canais pós- sinápticos A regra de Meyer-Overton implica num sitio hidrofóbico de ação A hipótese do volume crítico propõe uma ação anestésica através da expansão da membrana A teoria da fluidificação lipídica não pode explicar a produção da anestesia. Evidência de ação nas proteínas de membrana Comentários Anestésico interrompe a transmissão no SNC: descerebração não altera a CAM Altas concentrações de anestésicos inalados são requeridas para interromper a sinapse axonal Anestésicos podem bloquear a transmissão excitatória ou favorecer a inibitória Anestésicos podem alterar a liberação de neurotransmissor pré- sináptico e modificar o fluxo de íons através dos canais pós- sinápticos A regra de Meyer-Overton implica num sitio hidrofóbico de ação A hipótese do volume crítico propõe uma ação anestésica através da expansão da membrana A teoria da fluidificação lipídica não pode explicar a produção da anestesia. Evidência de ação nas proteínas de membrana Possíveis locais de ação anestésica

10 MECANISMO DE AÇÃO u DIVERSIDADE ESTRUTURAL, SUGERE.....  Ação em mais de um sítio receptor ???? u POTÊNCIA ANESTÉSICA E PROPRIEDADES FÍSICO- QUÍMICAS (LIPOSSOLUBILIDADE), SUGEREM.....  Mecanismo de ação comum (único)

11 POTÊNCIA ANESTÉSICA POTÊNCIA ANESTÉSICA u MELHOR ESTIMATIVA DE POTÊNCIA ANESTÉSICA : CAM = DE 50 Concentração Alveolar Mínima em 1 atm, de um agente que produz imobilidade em 50% de indivíduos expostos a um estímulo lesivo *CAM: Concentração Alveolar Mínima em 1 atm, de um agente que produz imobilidade em 50% de indivíduos expostos a um estímulo lesivo

12 Concentração Alveolar Mínima (CAM)

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14 REGRA DE MEYER-OVERTON: “A propriedade física que melhor se correlaciona com a potência anestésica é a lipossolubilidade” NATUREZA FÍSICO-QUÍMICA (DA AÇÃO ANESTÉSICA)

15 Coeficiente de Partição Sangue/Gás

16 Coeficiente de Solubilidade Sangue/Gás (Partição)(Partição)

17 Membrana neuronal deve ser o SÍTIO DE AÇÃO... “ Os AI poderiam agir no interior não polar da bicamada de lipídios, nas bolsas hidrofóbicas, nas proteínas embebidas ou não, na bicamada lipídica” NATUREZA FÍSICO-QUÍMICA (DA AÇÃO ANESTÉSICA)

18 MEMBRANA COMO SÍTIO DE AÇÃO

19 NATUREZA FÍSICO-QUÍMICA Membrana neuronal deve ser o SÍTIO DE AÇÃO... A interação dos AI com os lipídios da membrana é um processo dinâmico Verificam-se alterações na dimensão e no estado físico desta (Teoria da fluidificação) (DA AÇÃO ANESTÉSICA)

20 MEMBRANA COMO SÍTIO DE AÇÃO

21 NATUREZA FÍSICO-QUÍMICA Membrana neuronal deve ser o SÍTIO DE AÇÃO Estudos recentes tem sugerido que os sítios onde os AI exercem sua ação, são as proteínas G Estas proteínas são vinculadas ao nucleotídeo guanina e unem receptores de neurotransmissores aos canais iônicos no cérebro. (DA AÇÃO ANESTÉSICA)

22 MECANISMO DE AÇÃO - SNC EM SUMA:  “Os AI interrompem a transmissão neuronal em muitas áreas do SNC”  “Podem ou transmissão excitatória ou inibitória”  “Efeitos tanto pré com pós-sinápticos”.  “A ação final está nas membranas neuronais”

23 MECANISMO DE AÇÃO - SNC EM SUMA:  “Permanece a possibilidade de uma ação indireta”  “O sítio de ação deve ser anfipático”  “Os AI ligam-se e perturbam os lipídios e as proteínas da membrana neuronal”

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26 RELAÇÃO ENTRE ANESTÉSICO INALATÓRIO INSPIRADO E ALVEOLAR u É a fase + importante u Vantagem dos sistemas de alto fluxo u A pressão parcial alveolar controla a do anestésico em todos os tecidos corporais

27 EFEITO DA VENTILAÇÃO u Fração alveolar e Fração inspirada u Dois fatores determinam a velocidade de FA FI v Concentração inspirada v Ventilação alveolar u Efeito potente

28 EFEITO DA VENTILAÇÃO u A ventilação eleva rapidamente concentração alveolar u FA/FI aproxima-se de 1 u Pré-oxigenação para desnitrogenar u 95 % ou + em 2 min, usando sistemas de altos fluxos

29 EFEITO DA VENTILAÇÃO

30 u Anestésicos Inalatórios v Solubilidade + alta que N 2 v Elevado Coeficiente de partição sangue/gás v Efeito oposto a ventilação v Ocorre captação dos AI

31 Alterações na Ventilação

32 Administrador de Éter “Per Rectum”

33 SOLUBILIDADE - SOLUBILIDADE -  Coeficiente de partição sangue/gás “Descreve a afinidade relativa do AI nas duas fases, isto é, como o AI irá se repartir entre as duas fases quando o equilíbrio for alcançado”

34 SOLUBILIDADE - SOLUBILIDADE -  Enflurano tem = 1,9 “ Significa que cada ml de sangue pode receber 1,9 vezes mais moléculas de enflurano do que 1 ml de gás alveolar ”

35 SOLUBILIDADE - SOLUBILIDADE -  Se  é elevado FA/FI é reduzido u Éter e Metoxiflurano demora u Isoflurano, Enflurano e Halotano teriam indução demorada u Compensamos a captação dos AI pela oferta de concentrações elevadas v 3 a 4 % para produzir 1 % de concentração alveolar

36 Coeficiente de Partição Sangue/Gás

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38 DÉBITO CARDÍACO - Q u Efeito óbvio????? u Sangue remove AI e reduz FA u Pode parecer conflitante u Aumentando Q, aumentaria o volume de sangue exposto ao anestésico  Análogo ao que acontece com  Análogo ao que acontece com

39 Alterações no Débito Cardíaco

40 Anormalidades da Ventilação/Perfusão

41 EFEITO DO 2º GÁS

42 EFEITO DA CONCENTRAÇÃO u O efeito do 2º gás é aplicado a um gás administrado junto com o N 2 O u A perda de volume associada a captação de N 2 O concentra o 2º gás u A reposição deste gás irá elevar a quantidade do 2º gás no pulmão

43 EFEITO DO N 2 O EM ESPAÇOS FECHADOS u Volumes apreciáveis de N 2 O movem-se em espaços gasosos fechados u Pode ter conseqüências funcionais u Espaços complacentes: v Intestino v Pneumotórax v Pneumoperitônio

44 EFEITO DO N 2 O EM ESPAÇOS FECHADOS  Estes espaços contém N 2 (  = 0,015)  A entrada de N 2 O ( = 0,47) resulta em aumento de volume u Concentrações de : 50 % deve duplicar o volume 70 % deve quadruplicar

45 EFEITO DO N 2 O EM ESPAÇOS FECHADOS u Na presença de pneumotórax, 75% de N 2 O pode dobrá-lo em 10 min e triplicá- lo em 30 min u Ar no leito sangüíneo expansão rápida, que pode completar-se em minutos ou segundos u Reduz volume letal

46 PNEUMOTÓRAX

47 EFEITO DO N 2 O EM ESPAÇOS FECHADOS u Procedimentos de risco para embolização aérea v Fossa posterior v Laparoscopia u Balonetes são susceptíveis à expansão indesejada v Sonda traqueal v Cateter da artéria pulmonar

48 EFEITO DO N 2 O EM ESPAÇOS FECHADOS u Espaço natural do ouvido médio v Efeitos adversos na audição por pressão v Na timpanoplastia, a elevação da pressão pode deslocar o enxerto v Por outro lado... u Pneumoencefalografia u Elevação na PIO hexafluoreto de enxofre

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50 EFEITO DO SISTEMA ANESTÉSICO u A cal seca pode captar halotano u Seca ou úmida podem destruir sevo u Perda para plástico e cal sodada v Borracha ou plástico retiram o AI v Alta solubilidade do metoxiflurano v Menor para halotano e isoflurano v Pouco ou nada para sevo, desflurano e N 2 O

51 EFEITO DO SISTEMA ANESTÉSICO-REINALAÇÃO u Gás inspirado v Liberado pelo aparelho + exalado e reinalado u A reinalação é abolida por fluxos > 5l u Altos fluxos elevam a previsibilidade da CI, o desperdício e a poluição

52 Recuperação da Anestesia

53 HIPÓXIA DE DIFUSÃO u Na recuperação da anestesia u Fink Grandes volumes de N 2 O... u Substituindo o oxigênio u Ou diluindo o CO 2 u Evita-se com O 2 a 100 % (5 - 10 min)

54 HIPÓXIA DE DIFUSÃO

55 JÁ ACABOU???!!!

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58 Nascimento do príncipe Leopoldo Administrou clorofórmio à Rainha Vitória Escreveu tratado sobre o clorofórmio e outros anestésicos Foi considerado o 1º anestesiologista Foi considerado o 1º anestesiologista

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62 Dose dependente

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65 Freqüência cardíaca Índice cardíaco

66 SISTEMA CARDIOVASCULAR u Mecanismo da depressão cardíaca v Diminuição do Ca ++ livre 1- Interferindo no movimento de Ca ++ do sarcolema 2- Reduzindo a disponibilidade de Ca ++ no retículo sarcoplasmático v Alterando a sensibilidade das proteínas

67 Resistência vascular sistêmica Pressão arterial média

68 SISTEMA CARDIOVASCULAR u Efeitos no músculo liso vascular v Fator de relaxamento do endotélio v Depressão das proteínas contrateis v Libera Ca ++ no RS, mas diminui seu acúmulo

69 SISTEMA CARDIOVASCULAR u Efeitos na função barorrecptora v Todos deprimem resposta cronotrópica à hipotensão v Isoflurano causa a menor depressão v Estimulação simpática v Taquicardia não é confiável

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71 SISTEMAS PARA ADMINISTRAÇÃO DE ANESTÉSICOS INALADOS Prof. Dr. Geraldo Rolim Rodrigues Jr. SISTEMAS PARA ADMINISTRAÇÃO DE ANESTÉSICOS INALADOS Prof. Dr. Geraldo Rolim Rodrigues Jr.

72 FUNÇÕES: 4 Levar oxigênio e gases anestésicos 4 Eliminar gás carbônico v Pela lavagem com gás fresco v Absorção por cal sodada ATRIBUTOS DESEJÁVEIS: 4 Pequeno espaço morto 4 Baixa resistência expiratória FUNÇÕES: 4 Levar oxigênio e gases anestésicos 4 Eliminar gás carbônico v Pela lavagem com gás fresco v Absorção por cal sodada ATRIBUTOS DESEJÁVEIS: 4 Pequeno espaço morto 4 Baixa resistência expiratória

73 4Aberto 4Semi-aberto 4Semi-fechado 4Fechado 4Aberto 4Semi-aberto 4Semi-fechado 4Fechado

74 4Não reinala gases expirados 4Ausência de bolsa reservatória 4Não impõe resistência respiratória 4Não reinala gases expirados 4Ausência de bolsa reservatória 4Não impõe resistência respiratória 4Altamente poluente 4Perda de umidade respiratória 4Incapacidade para controlar a ventilação 4Altamente poluente 4Perda de umidade respiratória 4Incapacidade para controlar a ventilação

75 4 Crianças maiores e adultos 4 Ocorre reinalação parcial 4 Presença de absorvedor de CO 2 4 Menos poluidor 4 Crianças maiores e adultos 4 Ocorre reinalação parcial 4 Presença de absorvedor de CO 2 4 Menos poluidor

76 4 Economia de gases frescos 4 Economia de anestésicos 4 Conservação de calor 4 Conservação de umidade 4 Menor poluição 4 Economia de gases frescos 4 Economia de anestésicos 4 Conservação de calor 4 Conservação de umidade 4 Menor poluição

77 4Concentração do oxigênio inspirado 4Administração anestésica 4Monitorização 4Concentração do oxigênio inspirado 4Administração anestésica 4Monitorização

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80 4 MAPLESON A ou MAGILL - V.E. FGF=VM 4 MAPLESON B FGF=2VM 4 MAPLESON C FGF=2VM 4 MAPLESON D ou J.R.-BAIN V.C. FGF=2VM 4 MAPLESON E FGF=3VM 4 MAPLESON A ou MAGILL - V.E. FGF=VM 4 MAPLESON B FGF=2VM 4 MAPLESON C FGF=2VM 4 MAPLESON D ou J.R.-BAIN V.C. FGF=2VM 4 MAPLESON E FGF=3VM

81 C C

82 Cinco arranjos diferentes: A a E e F* 4Fluxo de gás fresco  reinalação 4Tubo corrugado, balão reservatório e válvula expiratória com mola 4Estuda-se a fase expiratória Cinco arranjos diferentes: A a E e F* 4Fluxo de gás fresco  reinalação 4Tubo corrugado, balão reservatório e válvula expiratória com mola 4Estuda-se a fase expiratória

83 Sistema de Magill 4Fluxo de gás fresco no final do aparelho 4Válvula próxima ao paciente 4Ventilação espontânea é ideal 4Controlada deve ser evitada Sistema de Magill 4Fluxo de gás fresco no final do aparelho 4Válvula próxima ao paciente 4Ventilação espontânea é ideal 4Controlada deve ser evitada

84 4Reinalação prevenida com baixos fluxos (> 1 x Vol.min -1 ) 4Só ocorre se FGF < 70% Vol.min -1 4A pressão abre a válvula expiratória 4Reinalação do gás do espaço morto 4Ineficiente sob VC 4Requer FGF > 20 l.min -1 4Reinalação prevenida com baixos fluxos (> 1 x Vol.min -1 ) 4Só ocorre se FGF < 70% Vol.min -1 4A pressão abre a válvula expiratória 4Reinalação do gás do espaço morto 4Ineficiente sob VC 4Requer FGF > 20 l.min -1

85 4Peça em T com braço expiratório 4Fluxo de gás fresco próximo ao paciente 4Válvula no final do aparelho 4Ventilação espontânea ou controlada são possíveis 4Peça em T com braço expiratório 4Fluxo de gás fresco próximo ao paciente 4Válvula no final do aparelho 4Ventilação espontânea ou controlada são possíveis

86 4Reinalação prevenida com altos fluxos (> 2 x Vol.min -1 ) 4Pausa expiratória longa 4FGF de 100 a 206 ml.kg -1.min -1 42 l.min -1 < que 10 kg 43,5 l.min -1 entre 10 e 50 kg 470 ml.kg -1.min -1 > que 60 kg 4Reinalação prevenida com altos fluxos (> 2 x Vol.min -1 ) 4Pausa expiratória longa 4FGF de 100 a 206 ml.kg -1.min -1 42 l.min -1 < que 10 kg 43,5 l.min -1 entre 10 e 50 kg 470 ml.kg -1.min -1 > que 60 kg

87 Jackson Rees, G (1950) Davenport, HT (1960) Freifeld, S (1963) Baraka, A (1969) Bain, JA (1972)

88 Modificação do Mapleson D 4Gás fresco pelo tubo interno 4Origem próxima ao balão, mas o FGF entra próximo ao paciente 4O tubo externo deve ser transparente para inspeção 4Desconexão ou torção Modificação do Mapleson D 4Gás fresco pelo tubo interno 4Origem próxima ao balão, mas o FGF entra próximo ao paciente 4O tubo externo deve ser transparente para inspeção 4Desconexão ou torção

89 4Reinalação prevenida com fluxos de 200 a 300 ml.kg -1.min -1 4Na VC, FGF de 70 ml.kg -1.min -1 4Ventilação espontânea/controlada 4Leve, conveniente, facilmente reutilizável e esterilizável 4Calor e umidade ao FGF 4Reinalação prevenida com fluxos de 200 a 300 ml.kg -1.min -1 4Na VC, FGF de 70 ml.kg -1.min -1 4Ventilação espontânea/controlada 4Leve, conveniente, facilmente reutilizável e esterilizável 4Calor e umidade ao FGF

90 C FGF

91 Modificação do T de Ayre 4Fluxo de gás fresco próximo ao paciente > 3 x Vol.min -1 4Sem balão, o braço é o reservatório 4Sem válvula expiratória 4Ventilação espontânea/controlada Modificação do T de Ayre 4Fluxo de gás fresco próximo ao paciente > 3 x Vol.min -1 4Sem balão, o braço é o reservatório 4Sem válvula expiratória 4Ventilação espontânea/controlada

92 Conhecido como Jackson-Rees 4Peça em T mais usada, é modificação do Mapleson D 4Mais usado para ventilação controlada 4FGF próximo ao paciente 4Válvula expiratória no balão Conhecido como Jackson-Rees 4Peça em T mais usada, é modificação do Mapleson D 4Mais usado para ventilação controlada 4FGF próximo ao paciente 4Válvula expiratória no balão

93 4Reinalação prevenida com FGF > 3 x Vol.min -1 4Popular para anestesia pediátrica 4Simples e barato 4Necessidade de FGF altos e falta de umidificação 4Cuidados com a válvula 4Reinalação prevenida com FGF > 3 x Vol.min -1 4Popular para anestesia pediátrica 4Simples e barato 4Necessidade de FGF altos e falta de umidificação 4Cuidados com a válvula

94 Ventilação Controlada Mapleson “D” Ventilação Espontânea Mapleson “A” Gás fresco Gás de Gás de espaço morto Gás alveolar

95 Maior eficiência na eliminação de CO 2 - Em Ventilação Espontânea- Em Ventilação Espontânea A D C B A D C B - Em Ventilação Controlada- Em Ventilação Controlada D B C A D B C A

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98 4É o sistema mais popular nos EUA 4Componentes arrajados de forma circular 4Previne reinalação de CO 2 pela cal sodada 4Permite reinalação parcial de outros gases 4Economia de todos os gases 4É o sistema mais popular nos EUA 4Componentes arrajados de forma circular 4Previne reinalação de CO 2 pela cal sodada 4Permite reinalação parcial de outros gases 4Economia de todos os gases

99 4Constância relativa da concentração inspirada 4Conserva umidade e calor 4Minimiza poluição da sala cirúrgica 4Projeto complexo circuito com 10 conexões 4Menos conveniência e portabilidade 4Constância relativa da concentração inspirada 4Conserva umidade e calor 4Minimiza poluição da sala cirúrgica 4Projeto complexo circuito com 10 conexões 4Menos conveniência e portabilidade

100 4Duas válvulas unidirecionais 4Válvula expiratória 4Bolsa reservatória 4Absorvedor de CO 2 4Conector em Y 4Duas válvulas unidirecionais 4Válvula expiratória 4Bolsa reservatória 4Absorvedor de CO 2 4Conector em Y

101 entradaentrada válvula inspiratória válvulaexpiratóriaválvulaexpiratória descargadescarga bolsa reservatório absorvedorabsorvedor Gás alveolar Gás do espaço morto Gás fresco A. próximo ao fim da inspiração A. próximo ao fim da inspiração B. meio da expiração expiração C. próximo ao fim da expiração C. próximo ao fim da expiração

102 A. meio da expiração B. fim da expiração entradaentrada válvula inspiratória válvularespiratóriaválvularespiratória sobrecargasobrecarga bolsa reservatório absorvedorabsorvedor gás fresco gás alveolar gás do espaço morto

103 1. Válvula unidirecional entre paciente e bolsa tanto no ramo inspiratório como no expiratório 2. FGF não deve entrar no circuito entre válvula expiratória e o paciente 3. Válvula expiratória não deve estar entre paciente e válvula inspiratória 1. Válvula unidirecional entre paciente e bolsa tanto no ramo inspiratório como no expiratório 2. FGF não deve entrar no circuito entre válvula expiratória e o paciente 3. Válvula expiratória não deve estar entre paciente e válvula inspiratória