ICTERÍCIA NEONATAL INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL

Apresentação em tema: "ICTERÍCIA NEONATAL INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL"— Transcrição da apresentação:

1 ICTERÍCIA NEONATAL INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL
Departamento de Pediatria - Neonatologia Virginia Spinola Quintal

2 Hiperbilirrubinemia neonatal Quando pesquisar ?
Icterícia precoce BI > mg/dl Elevação da BI  0,5 mg/dl/h Elevação da BI  5 mg/dl/24h

3 Causas de hiperbilirrubinemia indireta neonatal
Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito Doenças hemolíticas Coleções sanguíneas extravasculares Policitemia Circulação entero-hepática aumentada Deficiência ou inibição da conjugação hepática de bilirrubina Crigler Najjar, Gilbert e Hipotireoidismo congênito

4 Doenças hemolíticas Hereditárias Adquiridas
Imunes: incompatibilidade materno-fetal Enzimáticas Membrana eritrocitária Hemoglobinopatias Adquiridas Infecções bacterianas e virais

5 Isoimunização Conceito
Doença hemolítica que ocorre devido à incompatibilidade sangüínea materno-fetal, secundária às diferenças antigênicas entre o sangue fetal e o materno.

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7 Isoimunização Incidência
- Causa mais freqüente de icterícia patológica no RN - 66% das doenças hemolíticas do RN são decorrentes da isomunização ABO, 33% de isoimunização Rh e 1% envolve outros antígenos

8 Pesquisa de hemólise Exames subsidiários
Tipagem sangüínea mãe e RN Pesquisa Anticorpos Irregulares (Coombs indireto) Teste Antiglobulina Direto (Coombs direto) Teste do Eluato Hemograma com contagem de reticulócitos Dosagem seriada das BTF Dosagem da DHL Pesquisa da atividade da G-6PD

9 INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL ISOIMUNIZAÇÃO RH
Sensibilização materna Antígeno D Fenótipo: 85% Rh+ 15% Rh - Antígeno D fraco ou Du

10 ISOIMUNIZAÇÃO RH Mecanismo de sensibilização
Resposta imune primária Hemorragia feto-materna > 0,5 ml (Zipursky, 1963) IgM anti-D 8-9 semanas até 6 meses após sensibilização Resposta imune secundária HFM > 0,1 - 0,2 ml IgG anti-D

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12 ANEMIA ICTERÍCIA Hemácias fetais passam para circulação materna
Produção de acs pela mãe. O IgG atravessa a placenta ANEMIA ICTERÍCIA Hemólise extravascular pelo SRE Acs aderem às hemácias fetais

13 ISOIMUNIZAÇÃO RH QUADRO CLÍNICO NO RN
Anemia e hiperbilirrubinemia Manifestações clínicas: Icterícia Mucosas descoradas Hepatoesplenomegalia Sufusões hemorrágicas Edema/ ICC/ascite/derrame pleural e/ou pericárdico (anasarca) - hidropisia fetal

14 CLASSIFICAÇÃO DA ISOIMUNIZAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE

15 ISOIMUNIZAÇÃO RH Achados laboratoriais
tipagem sangüínea mãe e RN testes de Coombs indireto e direto hemograma: hemoglobina - eritroblastos reticulócitos plaquetas bilirrubinas totais e frações

16 PREVENÇÃO ASSISTÊNCIA À GESTANTE NÃO SENSIBILIZADA
Imunoglobulina anti-Rh (D) pré-natal pós-parto Rh e Coombs direto do RN Assistência ao parto ligadura do cordão umbilical

17 PREVENÇÃO ASSISTÊNCIA À GESTANTE SENSIBILIZADA
Teste de Coombs indireto Estudo do líquido amniótico Espectrofotometria com  densidade óptica Riscos elevados: RPM, infecção, >sens, perda fetal Ultrassonografia com doppler art. cerebral média Transfusão intra-uterina (sobrevida >90%) Parto prematuro terapêutico USG seriado Cardiotocografia

18 Incompatibilidade ABO
Importância Incidência Ac maternos / Antígenos eritrocitários Hemólise

19 Isoimunização ABO Causas
A incompatibilidade ABO entre a mãe e o feto pode ocorrer se: a mãe é O e o feto é A ou B (mais comum) a mãe é A e o feto é B ou AB a mãe é B e o feto é A ou AB

20 Incompatibilidade ABO
Mães O apresentam maior predominância de anticorpos “naturais” da classe IgG em relação às mães A ou B Os Ac das Mães A ou B geralmente são da classe IgM

21 Incompatibilidade ABO Fisiopatologia
Mecanismos de sensibilização isoimune heteroimune Mecanismos protetores Permeabilidade placentária Absorção e neutralização Fatores limitantes à hemólise Disposição dos sítios antigênicos

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23 Isoimunização ABO Diagnóstico Clínico
Icterícia que surge nas 1as 24 HV nas formas moderadas e graves; nas formas leves surge mais tardiamente Anemia e esplenomegalia: presentes nas formas moderadas e graves, geralmente ausentes nas formas leves

24 Isoimunização ABO Diagnóstico Laboratorial TS do RN e da mãe
Coombs direto: pode ser negativo Técnica especiais: Eluato (pesquisa de acs adsorvidos às hemácias do RN), se + confirma o diagnóstico Provas de hemólise: HMG, reticulócitos, bilirrubina indireta, desidrogenase láctica Microesferócitos no sangue do RN são comuns na incompatibilidade ABO

25 Incompatibilidade ABO Testes imunológicos
Teste de Coombs direto

26 Incompatibilidade ABO Testes imunológicos
Teste do Eluato Hemácia A/B adulta Soro Coombs Aglutinação

27 Incompatibilidade ABO Testes imunológicos

28 Incompatibilidade ABO Considerações finais
Manifestações clínicas Tipagens incompatíveis Testes Coombs direto e/ou Eluato positivos

29 Isoimunização Materno-fetal
Modalidades terapêuticas Fototerapia Exsangüíneotransfusão Terapia não convencional: Imunglobulina intravenosa

30 TERAPÊUTICA FOTOTERAPIA
Intensidade máxima 23 a 30 w/cm2/nm Lâmpada halogênio (Bilispot ) Biliblanket R * Medir sempre a radiância

31 FOTOTERAPIA Biliberço Biliberço + Bilispot

32 Fototerapia A doença hemolítica é fator de risco para encefalopatia bilirrubínica Na sua presença o valor escolhido será o mínimo indicado na tabela. É fundamental individualizar cada indicação. Nos casos de icterícia precoce (< 24 h) está indicada a fototerapia e a pesquisa de um processo hemolítico.

33 FOTOTERAPIA NÍVEIS DE BI X PESO DO RN

34 FOTOTERAPIA Controle bioquímico de BTF
Intervalos de 6 a 12 h: Início precoce Doença Hemolítica Nível próx. EXT. Suspensão: nível 2mg/dl abaixo do nível indicativo no momento da coleta e em declínio.

35 EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO
Objetivos: remoção de anticorpos e bilirrubinas circulantes e correção da anemia. Utiliza-se hemocomponentes recentes (plasma fresco e concentrado hemácias recente) Avaliação prévia dos níveis laboratoriais do sangue destinado à EXT, visando a prevenção de distúrbios metabólicos e hematológicos inerentes ao procedimento.

36 EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO Indicações
Logo ao nascimento: RN hidrópico com dados maternos de sensibilização Rh. Nas primeiras 24 h de vida: no sangue de cordão: Coombs direto positivo e BI 4 mg/dl ou Coombs direto positivo e Hb <13 g/dl elevação da BI acima de 0,5 mg/dl/h.

37 EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO NÍVEIS DE BI X PESO DO RN
Categoria BI mg/dl BI mg/dl com agravo sem agravo

38 EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO TÉCNICA
Jejum prévio de 3 horas Monitorização: ToC, FC, FR, PA e perfusão per. Cateterização preferencial da veia umbilical, seguida pela artéria umbilical e veia calibrosa (jugular, axilar e braquial) Volume a ser trocado correspondente a duas volemias ( RNT: 80 ml/Kg e RNPT: 100ml/Kg) em alíquotas de 5 a 10 ml, com duração 1 a 1:30h)

39 Isoimunização Materno-fetal
Modalidades terapêuticas Terapia não convencional: Imunglobulina intravenosa

40 Bloqueio da porção FC do receptor do Sistema Retículo Endotelial
MECANISMO DE AÇÃO Bloqueio da porção FC do receptor do Sistema Retículo Endotelial

41 E F I T O S Queda dos níveis séricos de BI (prevenindo níveis tóxicos)
Diminuição da hemólise Queda dos níveis séricos de BI (prevenindo níveis tóxicos) Redução da necessidade de EXT (procedimento com potenciais complicações)

42 Isoimunização ABO Indicações: RN ictérico
Incompatibilidade ABO CD e/ou E+ Reticulócitos > 10% BI > 13 no 1o dia de vida BI > 16 no 2o dia de vida Veloc. de hemólise = 0,3 - 0,49 no 1o DV

43 Isoimunização RH Incompatibilidade Rh Condições: Mãe: Rh - RN: Rh +
CD + Condições: Icterícia precoce independente do nível de Bilirrubina Reticulócitos > 10%

44 Uso de imunoglobulina Critérios de exclusão
VH > 0,5 mg/dL (com no mínimo 4h de intervalo entre 2 medidas) Nível de BI próximo ao nível de EST até 2 mg/dl abaixo Hb < 13 nas 1as 24 HV

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46 Metabolismo da bilirrubina
Produção 75% destruição de eritrócitos circulantes hemoglobina é catabolizada em bilirrubina 1g Hb  35 mg bilirrubina 25% eritropoese ineficiente derivada da proteina heme do fígado

47 Metabolismo da bilirrubina
Captação: ligandinas, do plasma para o fígado e intracelular (proteina Y, Z e glutationa transferase) Conjugação: UDP-glucuronil transferase presente no retículo endoplasmático do hepatócito

48 Metabolismo da bilirrubina
Transferência da bilirrubina conjugada para a bile: excreção canalicular  estercobilina Estercobilina pode ser desconjugada ação bacteriana ação da -glucuronidase Circulação Enterohepática

49 Icterícia Fisiológica
Produção aumentada de bilirrubina (volume de células circulantes e  vida média) Maior reabsorção da bilirrubina a nível intestinal Diminuição do clearance de bilirrubina do plasma (< ação das ligandinas) Deficiência na conjugação: ação da glucuronil transferase (maior contribuição)

50 Icterícia Fisiológica
Cerca de 90% dos RN desenvolvem elevação da bilirrubina não conjugada (>2mg/dl) durante a primeira semana de vida chamada de Icterícia Fisiológica. RNTermo: pico 2°/3° dv, duração de 1 semana, máximo 12,9 mg/dl RNPTermo: pico 5°/6°dv, duração de 2 semanas, máximo 15 mg/dl

51 TERAPÊUTICA - RN TERMO Acad. Am. Pediatria
Bilirrubina total mg/dl Idade horas * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pediatrics 94(4), 1994.