Tuberculose Profª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco UFMA

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1 Tuberculose Profª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco UFMA

2 Tuberculose – agente etiológico
Mycobacterium tuberculosis Ordem Actinomycetales Família Mycobacteriaceae Complexo M. tuberculosis: M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti

3 Mycobacterium tuberculosis
Estrutura bacilar: imóvel, não esporulado, não encapsulado Álcool-ácido resistência Conteúdo lipídico em sua parede celular: formação do granuloma Aeróbio Parasita intracelular facultativo

4 Mycobacterium tuberculosis
Pode ficar em estado de latência por longos períodos: responsável pela reativação Tempo de geração longo: 14 a 20 horas Resistência a agentes químicos Resistente à dessecação e ao ambiente escuro: pode sobreviver anos no ambiente externo Sensível ao calor e à radiação ultravioleta

5 Etiopatogenia e imunidade
Virulência bacilar Tamanho da dose infectante Integridade do sistema imunológico Imunidade natural Imunidade adquirida Imunossupressão Diminuição da capacidade dos macrófagos

6 Imunidade natural Após a inalação, ocorre uma resistência inespecífica do homem contra a inalação dos bacilos, devido, inicialmente, às barreiras físicas como os pêlos nasais, a angulação das vias aéreas, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, o clearance mucociliar.

7 Imunidade natural Apesar da relativa eficiência deste sistema de defesa e dependendo da quantidade de bacilos inalados, alguns atingem os alvéolos pulmonares e a infecção tuberculosa tem início.

8 Imunidade adquirida Os macrófagos pulmonares residentes são uma das primeiras células a interagir com os bacilos através da fagocitose, que caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecífica anti-micobacteriana.

9 Imunidade adquirida Apesar do macrófago ser uma célula com alta capacidade bactericida, o bacilo da tuberculose desenvolveu meios apropriados para sobreviver a esse sistema de defesa.

10 Imunidade adquirida A multiplicação bacilar provoca a morte do macrófago com liberação de lisossomas e destruição tecidual. Forma-se, então, uma reação inflamatória inespecífica, com acúmulo de neutrófilos na região do parênquima pulmonar em que os bacilos se instalaram.

11 Primoinfecção tuberculosa
Esta resposta inflamatória resulta em uma rápida depuração dos bacilos, sem lesão visível à radiografia de tórax. No entanto, pode ocorrer uma falha neste mecanismo inespecífico de depuração, resultando em progressão da infecção e broncopneumonia inespecífica.

12 Primoinfecção tuberculosa
Com isso, o bacilo começa a se dividir e a aumentar em número no foco de inoculação, principalmente porque, nos primeiros quinze a vinte dias de infecção, o organismo ainda não desenvolveu uma resposta imunológica específica que possa bloquear o processo de multiplicação celular.

13 Primoinfecção tuberculosa
Ao final de quinze dias de replicação, o número de bacilos no foco de inoculação pode atingir 105, e resultar em disseminação tanto por via linfática, para gânglios linfáticos de drenagem, como por via hematogênica, para órgãos extra-torácicos.

14 Primoinfecção tuberculosa
Este foco pulmonar, em geral único e periférico e de consistência amolecida, é pequeno e arredondado, tem de um a dois mm de tamanho, e é chamado de foco de Ghon. O período para o seu desenvolvimento é de três a quatro semanas. O momento do surgimento do tubérculo corresponde ao desenvolvimento da imunidade celular e é associado à viragem do teste tuberculínico.

15 Primoinfecção tuberculosa
Simultaneamente, a partir do foco pulmonar, há disseminação linfática até o gânglio satélite (foco ganglionar), de onde haverá disseminação hematogênica para todo o organismo. Este complexo de foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar é chamado de complexo primário ou complexo de Ranke.

16 Primoinfecção tuberculosa
No momento da disseminação hematogênica, o organismo já com imunidade adquirida desenvolvida, impede o estabelecimento de tuberculose doença em 95% dos casos, encerrando então a primoinfecção.

17 Primoinfecção tuberculosa
O encapsulamento do bacilo resulta na formação de uma lesão chamada de granuloma, que não é exclusivo da tuberculose. O granuloma é um aglomerado celular não vascularizado, constituído histologicamente por células epitelióides, células gigantes multinucleadas ou de células de Langhans, que se apresenta com forma oval ou arredondada e numerosos núcleos periféricos dispostos em ferradura.

18 Primoinfecção tuberculosa
Numerosos linfócitos se localizam entre estas subpopulações de macrófagos. Uma das características do granuloma tuberculoso é a necrose caseosa, rica em lipídios degradados da parede celular das micobactérias.

19 Primoinfecção tuberculosa
O granuloma tem a finalidade de circunscrever e delimitar a infecção. Nestas condições, os bacilos podem sobreviver por anos em estado de latência ou dormência e o indivíduo pode não manifestar a doença.

20 Tuberculose primária Em cerca de 95% das lesões pulmonares iniciais, os focos de Ghon evoluem para fibrose e/ou calcficação, que poderão ser percebidas em radiografia. Em 5% dos casos, a primoinfecção não é contida. Há uma liquefação do caseo e o desenvolvimento de doença ainda nesta fase primária da infecção.

21 Tuberculose primária - conceito
Tuberculose resultante da progressão do complexo primário que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primoinfecção.

22 Formas de tuberculose primária contemporâneas ao complexo primário
Ganglionares Ganglionares e pulmonares: pneumônicas, bronco-pneumônicas, cavitárias e atelectásicas (epituberculose) Miliar (envolve pulmões e muitos órgãos)

23 Tuberculose primária Aguda e grave (menos comum)
Insidiosa e lenta (mais comum) Manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar (não são comuns): eritema nodoso, conjuntivite flictenular, artralgia de Poncet

24 Tuberculose pós-primária ou do adulto
È a forma que ocorre anos após o estabelecimento da lesão primária. O indivíduo já apresenta memória imunológica para os antígenos do M. tuberculosis e, em geral, desenvolve lesão mais circunscrita, de evolução mais arrastada que as formas primárias e com maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose.

25 Tuberculose pós-primária ou do adulto
A origem pode ser tanto endógena, por reativação de um foco quiescente (com bacilos que se encontravam em inatividade metabólica: reativação endógena),

26 Tuberculose pós-primária ou do adulto
A origem pode ser exógena, a partir de uma nova contaminação, em geral por cepas mais virulentas e que resistem à forte resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro (reativação exógena).

27 Tuberculose pós-primária ou do adulto
É mais comum nos ápices pulmonares, devido ao maior aporte de oxigênio necessário ao desenvolvimento do bacilo. A reativação do foco se dá com formação de granulomas, poucos macrófagos, poucas hemácias e rica em fibrina. Evolui para necrose de caseificação e progride para doença.

28 Tuberculose pós-primária ou do adulto
Ocorre drenagem do caseo para um brônquio, que pode levar à disseminação broncogênica para todo o pulmão. Normalmente a drenagem dá lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa. A cavitação pode evoluir para cura ou para complicações.

29 Tuberculose pós-primária ou do adulto – complicações
Cavidade saneada aberta Cavidade fechada sem brônquio de drenagem Bronquiectasias Destruições pulmonares Desvios de órgãos do mediastino Escoliose Alterações pulmonares graves, geralmente de natureza mista Micetoma intra-cavitário

30 Vias de disseminação do M. tuberculosis
Via linfohematogênica – responsável pela maioria das formas extra-pulmonares da doença, uma vez que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo: ganglionar, renal, adrenal, óssea, meningoencefálica, ganglionar intra-abdominal e genital feminina.

31 Vias de disseminação do M. tuberculosis
Via hematogênica – quando há ruptura da lesão diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doença.

32 Vias de disseminação do M. tuberculosis
Por contigüidade – responsável pelas formas: pleural a partir do pulmão; pericárdica a partir de gânglios mediastinais; peritoneal a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertículos) e algumas formas de tuberculose cutânea peri-orificial e a partir, por exemplo, de focos ósseos.

33 Vias de disseminação do M. tuberculosis
Intra-canalicular – comprometimento de: vias aéreas altas a partir do pulmão; trato urinário inferior e sistema genital masculino a partir do rim; endométrio e peritôneo a partir de trompas (por saída do material caseoso pelos óstios uterino e abdominal).

34 Tuberculose – história clínica
Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose.

35 Tuberculose – história clínica
Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar: tosse seca ou produtiva por 3 semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispnéia e astenia.

36 Tuberculose – história clínica
História de tratamento anterior para tuberculose.

37 Tuberculose – história clínica
Presença de fatores de risco para desenvolvimento de tuberculose doença: Alcoolismo Diabetes mellitus insulinodependente Silicose Infecção pelo HIV Nefropatias graves

38 Tuberculose – história clínica
Sarcoidose Linfomas Neoplasias malignas de cabeça e pescoço Uso prolongado de corticosteróides em dose de imunodepressão Quimioterapia antineoplásica Tratamento com imunodepressores

39 Tuberculose – doente bacilífero
A baciloscopia do escarro é positiva e o doente elimina mais de bacilos por ml de escarro

40 Tuberculose – doente não bacilífero
A baciloscopia do escarro é negativa e a cultura do escarro pode ser positiva ou negativa

41 Resultado da baciloscopia (contagem semi-quantitativa)
BAAR por campo microscópico Resultado Nenhum bacilo em 100 campos observados Negativo Menos de 1 bacilo por campo, em 100 campos observados + De 1 a 10 bacilos por campo, em 50 campos observados ++ Mais de 10 bacilos por campo, em 20 campos observados +++

42 Para quem solicitar baciloscopia direta do escarro
Pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de saúde, informem ter tosse e expectoração por 3 ou mais semanas.

43 Para quem solicitar baciloscopia direta do escarro
Pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax. Contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.

44 Para quem solicitar cultura do escarro para bacilo de Koch
Suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto de escarro. Diagnóstico das formas extra-pulmonares – como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar. Os casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas quando deve ser realizado o teste de sensibilidade.

45 Para quem solicitar cultura do escarro para bacilo de Koch
Os casos de suspeita de infecção por micobactérias não-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com AIDS quando deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

46 Baciloscopia Coleta de escarro - primeira amostra
Coletada quando o sintomático respiratório procura o atendimento na unidade de saúde, para aproveitar a presença dele e garantir a realização do exame laboratorial. Não é necessário estar em jejum.

47 Baciloscopia Coleta de escarro – segunda amostra
Coletada na manhã do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Esta amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque é composta da secreção acumulada na árvore brônquica por toda a noite.

48 Caso de tuberculose Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose.

49 Caso novo É o doente com tuberculose que nunca se submeteu à quimioterapia antituberculosa ou fez uso de tuberculostáticos por menos de 30 dias.

50 Recidiva Doente com tuberculose em atividade que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio.

51 Retratamento Recidiva ou retorno após abandono com doença ativa.
Preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento.

52 Tuberculose pulmonar positiva
Deve ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar: Duas baciloscopias diretas positivas. Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva. Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose.

53 Prova tuberculínica Tuberculina: PPD RT23
Técnica de Mantoux: injeção intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina).

54 Prova tuberculínica Quando conservada em temperatura entre 4°C e 8°C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses. Não deve ser congelada, nem exposta à luz solar direta.

55 Prova tuberculínica A leitura deve ser realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.

56 Prova tuberculínica 0 a 4 mm – não reator 5 a 9 mm – reator fraco
Indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. 5 a 9 mm – reator fraco Indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias.

57 Prova tuberculínica 10 mm ou mais – reator forte
Indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos 2 anos.

58 Prova tuberculínica Na eventualidade de contato recente, a prova tuberculínica não reatora deve ser repetida dentro de 40 a 60 dias.

59 Prova tuberculínica em pacientes HIV positivos
Indivíduos infectados pelo HIV com prova tuberculínica reatora (5 mm ou mais) são considerados infectados pelo M. tuberculosis.

60 Prova tuberculínica em pacientes HIV positivos
A prova tuberculínica deve ser sempre realizada na avaliação inicial do paciente HIV positivo, independentemente do seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivíduos não reatores.

61 Prova tuberculínica em pacientes HIV positivos
Nos indivíduos não reatores e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se repetir a prova tuberculínica a cada 6 meses no primeiro ano de tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.

62 Esquema básico para crianças até 10 anos
2 meses: Rifampicina, isoniazida, pirazinamida 4 meses: Rifampicina, isoniazida Todas as formas, exceto tuberculose meningoencefálica

63 Esquema para tratamento de tuberculose meningoencefálica em crianças até 10 anos
2 meses: Rifampicina, isoniazida, pirazinamida 7 meses: Rifampicina, isoniazida

64 Esquema básico para adultos e adolescentes (2RHZE/4RH)
R (Rifampicina) H (Isoniazida) Z (Pirazinamida) E (Etambutol)

65 Esquema básico para adultos e adolescentes (2RHZE/4RH)
Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento. De acordo com o resultado do TS será identificada a possível resistência aos fármacos e mudança do esquema será avaliada na unidade de referência. Até o retorno e avaliação do TS deverá ser mantido o esquema inicial.

66 Esquema para meningoencefalite para adultos e adolescentes (2RHZE/7RH)

67 Polirresistência Polirresistência (R ou H + outro fármaco): Esquemas individualizados de acordo com o TS.

68 Esquema para multirresistência (2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT)
S (Estreptomicina) E (Etambutol) L (Levofloxacina) Z (Pirazinamida) T (Terizidona)

69 Esquema para multirresistência
Indicação: Resistência à rifampicina e isoniazida, resistência à rifampicina e isoniazida e a outro(s) fármaco(s) de primeira linha, falência ao esquema básico ou na impossibilidade do uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais fármacos.

70 Falência Persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento; ou fortemente positivos (++ ou +++) no início do tratamento, mantendo essa situação até o quarto mês de tratamento; ou positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto mês de tratamento.

71 Mycobacterium tuberculosis multirresistente
Segundo a OMS e o CDC, tuberculose multidroga resistente (MDR) é definida como resistência a, pelo menos, isoniazida e rifampicina.

72 Tuberculose extensivamente resistente (XDR)
Definição inicial (CDC, 2006): pessoas com tuberculose cujos isolados foram resistentes a isoniazida e rifampicina e a pelo menos três das seis principais classes de drogas de segunda linha (aminoglicosídeos, polipeptídeos, fluoquinolonas, tioamidas, cicloserina e ácido paraminosalicílico).

73 Tuberculose extensivamente resistente (XDR)
Definição atual (WHO, 2006): resistência a isoniazida e rifampicina e a qualquer fluoquinolona e a pelo menos uma das três principais classes de drogas de segunda linha (capreomicina, kanamicina e amicacina).

74 Esquemas especiais para adultos e adolescentes
Nos casos de intolerância moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantém-se a recomendação de reintrodução fármaco por fármaco, para a avaliação da necessidade de substituição do fármaco.

75 Intolerância à pirazinamida
Substituir pelo etambutol durante os dois meses previstos para o uso de pirazinamida (2 RHE /4 RH)

76 Intolerância à isoniazida
Substituir pelo etambutol e pela estreptomicina nos dois primeiros meses e pelo etambutol durante sete meses (2 RESZ / 7 RE)

77 Intolerância à rifampicina
Substituir pela estreptomicina e etambutol durante os dois primeiros meses e pelo etambutol durante os 10 meses restantes, devendo o período de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ / 10 HE)

78 Intolerância ao etambutol
(2 RHZ / 4 RH)

79 Esquemas especiais para adultos e adolescentes
1. Doença Hepática prévia: a) Doença hepática (porém sem cirrose) estável ou instável + exames basais (antes do início do tratamento) mostrando: ALT (TGP) > 3 vezes limite superior normal (LSN) = 2RHE/7RH ALT (TGP) ≤ 3 vezes LSN = 2RHZE/4RH

80 Esquemas especiais para adultos e adolescentes
1. Doença Hepática prévia: b) Cirrose hepática = RE + (Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina ou Cicloserina) 12 a 18 meses

81 Esquemas especiais para adultos e adolescentes
1. Doença Hepática prévia: c) Doença hepática crônica estabelecida ALT (TGP) ≤ 3 vezes LSN e sem evidências clínicas de doença = 2RHZE/4RH (mesmo que sejam portadores de vírus da hepatite ou tenham antecedentes de hepatite aguda ou hábitos álcoolicos excessivos) Acompanhar com exames laboratoriais periódicos ALT > 3 vezes LSN e com evidências clínicas de doença = 2RHES/6HE ou 2HRE/6HE ou 2HSE/10HE ou 3SEO/9EO (neste esquema Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina)

82 Esquemas especiais para adultos e adolescentes
Hepatoxicidade após início do tratamento ALT > 5 vezes LSN (com ou sem icterícia) ou icterícia (com ou sem aumento de ALT) ou sintomas hepáticos: suspender o esquema e investigar abuso de álcool, doença biliar ou uso de outras drogas hepatotóxicas.

83 Esquemas especiais para adultos e adolescentes
Hepatoxicidade após início do tratamento Reintroduzir os fármacos quando ALT < 2 vezes LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7 dias depois solicitar exames; se não houver aumento reintroduzir H; uma semana após H se não houver aumento de ALT reiniciar Z.

84 Esquemas especiais para adultos e adolescentes
Hepatoxicidade após início do tratamento Em casos graves e até que se detecte a causa da anormalidade ou em casos em que as enzimas e/ou bilirrubinas não normalizam após 4 semanas sem tratamento= 3SEO/9EO (neste esquema Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina), acrescido ou não de H.

85 Informações complementares
Os casos de falência ou multirresistência, e os que necessitem de esquemas especiais devem ser encaminhados para os centros de referência, notificados no Sistema de Informação para Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE TB) e devidamente encerrados no SINAN.

86 Informações complementares
A adesão ao tratamento deve ser privilegiada e verificada em todas as suspeitas de falência paralelamente a solicitação de cultura e TS.

87 Informações complementares
Para os casos de coinfecção TB/HIV-Aids que necessitem de terapia antirretroviral, incompatível com o uso da Rifampicina, a Rifabutina estará disponível para a composição do esquema básico e para meningoencefalite, no lugar da Rifampicina.

88 Informações complementares
Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.

89 Exames laboratoriais de controle
Baciloscopia: Mensal Radiografia de tórax A cada 2 meses

90 Exames laboratoriais de controle
Multirresistente: Baciloscopia: Mensal Cultura: A cada 3 meses

91 Critérios para encerramento do tratamento
Alta por cura Ao completar o tratamento o paciente apresenta duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento

92 Critérios para encerramento do tratamento
Alta por completar o tratamento Paciente não realiza o exame de escarro por falta de expectoração, alta baseada em dados clínicos e exames complementares Casos de tuberculose inicialmente negativos Casos de tuberculose extrapulmonar

93 Critérios para encerramento do tratamento
Alta por abandono de tratamento Quando o paciente após iniciado o tratamento deixa de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias.

94 Critérios para encerramento do tratamento
Alta por falência Alta por mudança de diagnóstico Alta por óbito Alta por transferência

95 Controle pós-cura Paciente deve ser orientado a retornar à unidade de saúde se surgirem sintomas semelhantes ao início da doença.

96 Investigação e acompanhamento dos contatos
Os sintomáticos respiratórios deverão submeter-se à rotina prevista para o diagnóstico de tuberculose.

97 Investigação e acompanhamento dos contatos
Os assintomáticos deverão realizar radiografia de tórax quando houver disponibilidade desse recurso.

98 Quimioprofilaxia contra tuberculose
Consiste no uso de isoniazida para a prevenção da infecção pelo M. tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da doença naqueles infectados.

99 Risco de tuberculose O risco de pessoas fortes reatores à prova tuberculínica desenvolverem tuberculose é elevado, principalmente nos primeiros dois anos após a infecção, período em que metade dos infectados adoece. A outra metade adoece ao longo da vida.

100 Quimioprofilaxia Isoniazida 5 a 10 mg/kg/dia (máximo: 300 mg/dia), durante 6 meses.

101 Quimioprofilaxia Eficácia: Duração da proteção: 20 anos
87% (em crianças em menores de 5 anos de idade) 60% (em pacientes HIV positivos) Duração da proteção: 20 anos

102 Indicações de quimioprofilaxia
Recém-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo. Isoniazida por 3 meses. Faz-se a prova tuberculínica. Se prova tuberculínica reatora, manter isoniazida por mais 3 meses. Se prova tuberculínica não reatora, interrompe-se o uso de isoniazida e vacina-se com BCG.

103 Indicações de quimioprofilaxia
Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose doença, reatores à prova tuberculínica (10 mm ou mais).

104 Indicações de quimioprofilaxia
Crianças vacinadas com BCG nos últimos 3 anos e com resposta à prova tuberculínica igual ou superior a 15 mm.

105 Indicações de quimioprofilaxia
Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.

106 Observação Na eventualidade de contágio recente, a prova tuberculínica pode ser não reatora. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia.

107 Indicações de quimioprofilaxia
População indígena (contato de tuberculose bacilífera, reator forte à prova tuberculínica, independente da idade e do estado vacinal, sem sinais de tuberculose ativa).

108 Indicações de quimioprofilaxia
Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos.

109 Indicações de quimioprofilaxia
Reatores fortes à prova tuberculínica, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: Alcoolismo Diabetes mellitus insulinodependente Silicose

110 Indicações de quimioprofilaxia
Nefropatias graves Sarcoidose Linfomas Neoplasias malignas de cabeça e pescoço Uso prolongado de corticosteróides em dose de imunodepressão Quimioterapia antineoplásica Tratamento com imunodepressores

111 Indicações de quimioprofilaxia
Portadores de imagens radiográficas compatíveis com tuberculose inativa, sem história de quimioterapia prévia.

112 Indicações de quimioprofilaxia em pacientes HIV positivos sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose Com radiografia de tórax normal e Prova tuberculínica maior ou igual a 5 mm ou Contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera ou Prova tuberculínica não reatora ou com induração entre 0 e 4 mm, com registro documental de ter sido reator à prova tuberculínica e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.

113 Com radiografia de tórax anormal:
Indicações de quimioprofilaxia em pacientes HIV positivos sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose Com radiografia de tórax anormal: Presença de cicatriz radiológica de tuberculose sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de tuberculose ativa através de exames de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado da prova tuberculínica.

114 Gestantes Adiar a quimioprofilaxia para depois do parto.
Se indicado, fazer isoniazida em gestantes HIV positivas após o primeiro trimestre de gravidez.

115 Vacina BCG Confere poder protetor às formas graves de primoinfecção por M. tuberculosis. Proteção: 80% contra meningoencefalite tuberculosa 78% contra tuberculose disseminada 50% contra todas as formas de tuberculose 48% contra tuberculose extrapulmonar 33% contra tuberculose pulmonar

116 Vacina BCG Duração da proteção: 10 a 15 anos

117 Vacina BCG Primeira dose ao nascer.
Revacinar lactentes vacinados ao nascer e sem cicatriz vacinal após os 6 meses de idade.

118 Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5ª ed. rev. Rio de Janeiro, p. ______. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 6ª ed. Brasília, p. ______. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Tuberculose: guia de vigilância epidemiológica. Brasília, p. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual técnico para o controle de tuberculose: cadernos de atenção básica. 6ª ed. rev. e ampl. Brasília, p.

119 Referências ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Guia de vigilância epidemiológica da tuberculose multirresistente (versão preliminar). Rio de Janeiro, p. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Nota técnica nº. 66/CGPNI/DEVEP/SVS/MS. Suspensão do uso da segunda dose da vacina BCG-ID do calendário de vacinação. Brasília, p. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Disponível em:

120 Referências ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2006: versão preliminar. Brasília, p. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and control of tuberculosis in correctional and detention facilities: recommendations from CDC. MMWR 55 (RR9): 1-54, 2006. ______. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs – Worldwide, MMWR 55(11): , 2006. CASTELO FILHO, Adauto, KRITSKI, Afrânio Lineu, BARRETO, Ângela Werneck et al. II Consenso Brasileiro de Tuberculose: Diretrizes Brasileiras para Tuberculose J. bras. pneumol., Junho 2004, vol.30, supl.1, p.S57-S86. ISSN

121 Referências Palomino, J, Leão, SC, Ritacco, V. Tuberculosis 2007: from basic science to patient care. UNIÓN INTERNACIONAL CONTRA LA TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS. LUNA, José A. Caminero. Guia de la tuberculosis para médicos especialistas. Paris, p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: 174p., Disponível em: ______. Tuberculosis and air travel: Guidelines for prevention and control. 2ª ed. Geneva: 35p., Disponível em: ______. The global MDR-TB e XDR-TB response plan ______. Report of the meeting of the WHO global task force on XDR-TB.