Preservação da fertilidade em pacientes oncológicas Dr João Antonio Dias Jr Coordenador clínico da inVida Medicina Reprodutiva / Centro de Reprodução Humana.

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1 Preservação da fertilidade em pacientes oncológicas Dr João Antonio Dias Jr Coordenador clínico da inVida Medicina Reprodutiva / Centro de Reprodução Humana do Hospital Sírio Libanês

2 Diagnóstico Câncer Oncologista / Centro de oncologia Tratamento oncológico Ginecologi sta Clínico Pediatra Mastologist a Clínica de Reprodução Assistida Urologista Aconselhamento sobre Preservação da fertilidade Fluxo habitual de atendimento de pacientes com Câncer Tema: Preservação da fertilidade

3 Diagnóstico Câncer Aconselhamento sobre Preservação da fertilidade Ginecologi sta Clínico Pediatra Mastologist a Clínica de Reprodução Assistida Urologista Fluxo sugerido de atendimento de pacientes com Câncer Tema: Preservação da fertilidade Oncologista / Centro de oncologia sites / folhetos / equipe multidisciplinar Informações disponíveis sites / folhetos / equipe multidisciplinar Informações disponíveis

4 Sexo Masculino Idade da paciente Antes puberdade: Biópsia testicular ( TCLE ) Adolescentes / adultos: Espermograma Tipo de tratamento oncológico Sexo Masculino Idade da paciente Antes puberdade: Biópsia testicular ( TCLE ) Adolescentes / adultos: Espermograma Tipo de tratamento oncológico Opções de preservação da fertilidade FATORES CONSIDERADOS NA ESCOLHA DO MÉTODO

5 Criopreservaçao de embriões Criopreservação de óvulos Bloqueio Ovariano com Agonistas GnRH Criopreservação de Tecido Ovariano de Tecido OvarianoCriopreservação Pexia Ovariana prévia à RT EstratégiasparaPreservação da Fertilidade em Mulheres com Mulheres comCâncerEstratégiasparaPreservação da Fertilidade em Mulheres com Mulheres comCâncer

6 Sexo Feminino Idade da paciente Pré-púbere Idade Reprodutiva Tipo de Câncer Risco de doença ovariano Tempo para o início do tratamento oncológico Tipo de tratamento oncológico Parceiro / Banco de sêmen / Independência da mulher / Aspectos éticos Sexo Feminino Idade da paciente Pré-púbere Idade Reprodutiva Tipo de Câncer Risco de doença ovariano Tempo para o início do tratamento oncológico Tipo de tratamento oncológico Parceiro / Banco de sêmen / Independência da mulher / Aspectos éticos Opções de preservação da fertilidade FATORES CONSIDERADOS NA ESCOLHA DO MÉTODO

7 Criopreservaçã o de embriões Criopreservação de óvulos Bloqueio Ovariano com Agonistas GnRH Criopreservação de Tecido Ovariano Mulheres antes da puberdade Mulheres Idade Reprodutiva Até 7 dias 7-15 ou mais Criopreservação de Tecido Ovariano Aspiração de oocitos imaturos com maturação inVitro Criopreservação de Tecido Ovariano Estratégias para Preservação da Fertilidade em Mulheres com Cancer Bloqueio Ovariano com Agonistas GnRH

8 Estratégias para Preservação da Fertilidade em Mulheres com Cancer 2012-2016 52 pacientes Idade: 36,6 anos Dias JA Jr ; Abrao MS, Petta CA - Centro de Reprodução Humana do Hospital Sírio Libanês

9 Estratégias para Preservação da Fertilidade em Mulheres com Cancer Crio oócitos13.8 oócitos / paciente Crio de embriões9.2 embriões / paciente 2012-2016 52 pacientes Idade: 36,6 anos Dias JA Jr ; Abrao MS, Petta CA - Centro de Reprodução Humana do Hospital Sírio Libanês

10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

11 CA de mama e preservação da fertilidade CirurgiaCirurgia QTQT 123456 semanas 0 Dia da Cirurgia DiagnósticoDiagnósticoCirurgiaCirurgia QT Neo

12 CA de mama e preservação da fertilidade CirurgiaCirurgia QTQT 123456 semanas 0 Dia da Cirurgia DiagnósticoDiagnóstico QT Neo Cirurgi a Ciclo 1 Crio

13 CA de mama e preservação da fertilidade CirurgiaCirurgiaQTQT 123456 semanas 0 Dia da Cirurgia Ciclo 1 Crio Ciclo II Crio DiagnósticoDiagnóstico QT Neo Ciclo 1 Crio PAPEL CHAVE DO GINECOLOGISTA E DO MASTOLOGISTA NO MANEJO DESTA PACIENTE

14 14 Aspectos fisiológicos: Indução da Ovulação para FIV / Crio óvulos ou embrões Conceito clássico de começar o estímulo no início do ciclo:: Sincronização endométrio / embrionária; Espera para início do ciclo ou bloqueio hipofisário atrasaria inicio trat. oncológico Conceito clássico de começar o estímulo no início do ciclo:: Sincronização endométrio / embrionária; Espera para início do ciclo ou bloqueio hipofisário atrasaria inicio trat. oncológico PacientePaciente Esperar 21 dias para iniciar tratamento PacientePaciente 14 dias PacientePaciente 07 dias

15 15 Múltiplas ondas de recrutamento folicular dentro de um ciclo menstrual; Múltiplas "Janelas FSH”; Não precisamos esperar a próxima menstruação para iniciar o tratamento PODEMOS INICIAR A ESTIMULAÇÃO DA OVULAÇÃO EM QUALQUER FASE DO CICLO MENSTRUAL; PODEMOS FAZER DUAS ESTIMULAÇÕES EM UM “MESMO CICLO” Múltiplas ondas de recrutamento folicular dentro de um ciclo menstrual; Múltiplas "Janelas FSH”; Não precisamos esperar a próxima menstruação para iniciar o tratamento PODEMOS INICIAR A ESTIMULAÇÃO DA OVULAÇÃO EM QUALQUER FASE DO CICLO MENSTRUAL; PODEMOS FAZER DUAS ESTIMULAÇÕES EM UM “MESMO CICLO” Aspectos fisiológicos: Indução da Ovulação para FIV / Crio óvulos ou embrões

16 1 2 3 4 5 6 8 10 11 12 13 14 15 17 19 20 24 27 15 PCTE 1: 1 º-6º dias CM PCTE 1: 1 º-6º dias CM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 INÍCIO RANDÔMICO DA ESTIMULAÇÃO DA OVULAÇÃO

17 1 2 3 4 5 6 8 10 11 12 13 14 15 17 19 20 24 27 15 PCTE 2: F Lutea CM PCTE 2: F Lutea CM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 INÍCIO RANDÔMICO DA ESTIMULAÇÃO DA OVULAÇÃO

18 1 2 3 4 5 6 8 10 11 12 13 14 15 17 19 20 24 27 15PCTE3: F Fol Tardia CM PCTE3: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 INÍCIO RANDÔMICO DA ESTIMULAÇÃO DA OVULAÇÃO

19 1 2 3 4 5 6 8 10 11 12 13 14 15 17 19 20 24 27 15PCTE3: F Lútea PCTE3: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13* 1 2 3 4* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 “DUAL OVARIAN STIMULATION"

20 Estratégias para Preservação da Fertilidade em Mulheres com Cancer Dias JA Jr ; Abrao MS, Petta CA - Centro de Reprodução Humana do Hospital Sírio Libanês 2012-2016 52 pacientes Idade: 36,6 anos

21 21 PODEMOS FAZER “RANDOM START” PROTOCOL Dias JA Jr ; Abrao MS, Petta CA Série de casos Criopreservação de oócitos - CRH-HSL 2012-2015 - n=31 Grupo 1 Folicular inicial Grupo 2 Random Start p n (%)25(80,6%)6 (19,4%)ns Duração da estimulação (dias) 12,3 ±2,812,8±2,2ns Dose total de gonadotrofinas (UI) 2520±9502680±900ns Número de oócitos aspirados 16,3±7,415,3±8,6ns Númeo de oócitos MII criopreservados 13,3 ±6,113,1 ±6,6ns

22 22 PODEMOS FAZER “DUAL-STIM” PROTOCOL Dias JA Jr ; Abrao MS, Petta CA. Dual Ovarian Stimulation for fertility preservation in oncological patients. in press CICLO 1CICLO 2 N 9 IDADE 33,8 DIAS TOTAL TTO12,5 ±2,528,1 ±2,2 N TOTAL OÓCITOS11,5 ±7,813,2 ±6,2 Série de casos Criopreservação de oócitos - CRH-HSL- 2015/16 - n=5 - DUAL- STIMULATION Início em qualquer fase do ciclo e “dual stimulation” podem melhorar o número de oocitos aspirados em relação ao tempo disponível para o tratamento oncológico!

23 Ciclo natural FSH + letrozol FSHp N 46247 Dosagem estradiol no dia trigger ( pg/ml ) 350±32580±353599±85 número de oocitos aspirados (1)14,3±7,515,4±8,4ns Estimulação da ovulação em pacientes com CA de mama Podemos ter boa quantidade de oocitos aspirados, com níveis estrogênicos semelhantes a um ciclo ovulatório fisiológico Série de casos Criopreservação de oócitos - CRH-HSL 2012-2015 - n=31 - ESTIMULAÇÃO DA OVULAÇÃO Série de casos Criopreservação de oócitos - CRH-HSL 2012-2015 - n=31 - ESTIMULAÇÃO DA OVULAÇÃO Dias JA Jr ; Abrao MS, Petta CA

24 Mensagens finais 1-Clínico / Pediatra / Urologista / Ginecologista e Mastologista assim como o oncologista são fundamentais ao orientar e referenciar a paciente; 2 - Associações / sites informativos sobre Preservação da fertilidade 3- CRH atendimento em até 48 horas das pacientes oncológicas; 4- Início em qualquer fase do ciclo e “dual stimulation”: melhora relação resultado / tempo 5- Em 15-35 dias é possível fazer 1 a 2 ciclos de criopreservação em pacientes oncológicos. 6- Durante a estimulação da ovulação, podemos ter níveis hormonais adequados, com protocolos de tratamento individualizados.