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MINTER Perfil da sobrevida e alterações no ultrassom transfontanelar em prematuros menores que 32 semanas de gestação. Dissertação apresentada ao Programa.

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1 MINTER Perfil da sobrevida e alterações no ultrassom transfontanelar em prematuros menores que 32 semanas de gestação. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, projeto MINTER (FMB-Unesp/ESCS-FEPECS-DF) para obtenção do título de Mestre. Aluna: Márcia Pimentel de Castro Orientadora: Dra Ligia S. S. Rugolo Co-orientador: Dr Paulo Roberto Margotto 2011 I

2 1.Introdução Oferecer tratamento a recém nascidos (RN) muito prematuros e com alto risco de morte e sequelas neurológicas = Dilema atual. Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: Suporte avançado de vida x limite de viabilidade: Década de 60 = IG semanas Última década = IG semanas Cuttini et al. Lancet 2000; 355:

3 IG é fator determinante do prognóstico, mesmo no grupo de prematuros: RN 25 semanas risco 32 vezes > de óbito que RN 31 semanas. Evans et al. Arch Dis Fetal Neonatal Ed.2007;92:F Prognóstico Combinação de dados científicos mundiais e experiência local. Necessidade de respostas a médicos e pais que enfrentam incertezas na tomada de decisões sobre tratamento e suporte a ser oferecido a RN PT < 32 semanas e de muito baixo peso.

4 Identificação de fatores de risco para sequelas e preditores do desenvolvimento neurocognitivo futuro Necessidade no moderno cuidado neonatal. Prognóstico neurológico: consequência de lesões cerebrais originadas no período neonatal. Diagnóstico de lesões cerebrais ao ultrassom de crânio no período neonatal Grande utilidade para predizer o prognóstico futuro de prematuros. De Vries et al. Early Hum Dev 1988;17: Leucomalácia cística e HIV grave (graus III – IV) Associadas a sequelas graves em longo prazo. Mercier et al. Neonatology 2010;97:

5 Objetivo: Comparar a sobrevida e as alterações ultrassonográficas de crânio de RN PT conforme faixas pré-estabelecidas de idade gestacional entre 25 sem - 31 sem e 6 dias, relacionadas a complicações decorrentes da prematuridade. Hipótese: Existe diferença de acordo com a IG e peso de nascimento.

6 2. Método: Estudo prospectivo de coorte. Todos RN entre 25 e 31 sem e 6 dias nascidos vivos, sem malformações, na maternidade do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no período entre 1/11/2009 e 31/10/2010. RN PT transferidos e óbitos em sala de parto não foram incluídos no estudo.

7 2. Método: Os RN foram estratificados em 3 faixas de IG: 25 sem a 27 sem + 6 dias = Grupo 1 28 sem a 29 sem + 6 dias = Grupo 2 30 sem a 31 sem + 6 dias = Grupo 3

8 2. Método: Variáveis de estudo Dados gestacionais: pré-natal; rotura prematura e prolongada de membranas; infecção materna; uso de esteróide antenatal; gestação única ou múltipla; síndrome hipertensiva na gestação; sofrimento fetal e tipo de parto. Dados do nascimento: IG; gênero; peso ao nascer; adequação do peso à IG; Apgar de 1º e 5º minutos; necessidade de reanimação e manobras utilizadas; uso de surfactante em sala de parto e necessidade de repetição. Evolução neonatal: DMH; tempo de CPAPn ou VM; escape aéreo; hemorragia pulmonar; PCA; sepse precoce ou tardia; alterações cerebrais diagnosticadas na USG de crânio.

9 2. Método: Obtenção dos dados do estudo. USG de crânio: até 7 dias e repetida uma vez até 28 dias. Alterações valorizadas: - Hiperecogenicidade periventricular - Leucomalácia periventricular cística - Hemorragia intraventricular grave (graus III e IV)

10 2. Método: Todos os RN incluídos foram acompanhados até 28 dias, e avaliados quanto aos desfechos: - sobrevivente ou óbito aos 28 dias de vida - presença ou não de morbidades e alterações ao ultrassom de crânio

11 2. Método: Análise Estatística Análise descritiva dos dados: tabelas de frequência e de associação. Variáveis continuas: média e desvio padrão ou mediana e percentís. Variáveis categóricas: número e proporção de eventos. Para testar as diferenças entre os grupos: Variáveis contínuas com distribuição simétrica: análise de variância Variáveis contínuas com distribuição assimétrica: teste de Kruskal-Wallis Para testar associação das variáveis categóricas, alterações ao USG de crânio e óbito entre os grupos: Teste do X 2, com cálculo de risco e intervalos de confiança Para identificar as variáveis independentes associadas ao óbito, após controle de peso ao nascer e IG: análise multivariada com regressão logística binária. Análises efetuadas no software SPSS 16. Nível de significância 5%

12 O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da SES- DF, sob o protocolo nº 350/ Projeto foi desenvolvido com apoio financeiro da Escola Superior de Ciências da Saúde, mantida pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS). (Processo 07/34)

13 3. Resultados: HRAS - 01/11/2009 a 31/10/2010: Nascidos vivos: 6014 Parto vaginal: 2874 (47,6%) Parto cesáreo: 3106 (51,5%) Sem informação: 49 (0,8%) RN PT (<37 sem) : 795 (13,2%) RN PT < 32 sem: 198 (3,3%) Não houve perda da coorte.

14 3. Resultados: RN PT < 32 semanas = 198 Grupo 1 (25 a 27s +6d) n = 59 (29,8%) Grupo 2 (28 a 29s +6d) n = 43 (21,7%) Grupo 3 (30 a 31s +6d) n = 96 (48,5%) Na comparação entre grupos: letras diferentes indicam significativa

15 Gemelaridade menos frequente no grupo 2 Parto vaginal predominou no grupo 1 Corioamnionite menos frequente no grupo 3 I

16 I No geral morbidade entre os grupos sendo > quanto < IG. Exceto: pneumotx, NEC e LPV Destaca-se o óbito: G1 = G2 > G3

17 DMH, sepse precoce; H.Pulm, HIV grave e necessidade de reanimação ao nascer aumentaram significativamente o risco de óbito nos grupos 1 e 2, o que não ocorreu com Pntx, PCA e sepse tardia. A DMH e Hemorragia pulmonar: associação independe do peso e idade gestacional com o óbito Tabela 3. Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade neonatal nos grupos 1 e 2 comparados ao grupo 3.

18 Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade neonatal no grupo 1 comparado ao grupo 3 1 Pneumotórax 1,37 IC 0,41-5,59 E. Necrosante 2,09 IC 1,16 – 3,79 Canal Arterial Patente 1,09 IC 0,61-1,95 DMH 4,53 IC 2,01-10,18 Sepse precoce 2,21 IC 1,19 – 4,11 Sepse Tardia 1,28 IC 0,74-2,20 Hemorragia Pulmonar 4,42 IC 1,98-9,87 HIV grau III e IV 1,90 IC 1,12 – 3,21 R. Ao nascer 4,14 IC 2,23 – 7,68

19 Risco de óbito à reanimação ao nascer e morbidade neonatal no grupo 2 comparado ao grupo 3 1 Pneumotórax 1,12 IC 0,19-9,69 E. Necrosante 2,07 IC 0,91-4,70 Canal Arterial Patente 1,66 IC 0,86 – 3,66 DMH 3,12 IC 1,33 – 7,34 Sepse precoce 1,20 IC 0,59 – 2,44 Sepse Tardia 1,61 IC 0,79 – 3,27 Hemorragia Pulmonar 2,87 IC 1,14 – 7,20 HIV grau III e IV 2,43 IC 1,29 – 4,58 R. Ao nascer 2,84 IC 1,41-5,74

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23 4. Discussão: Sobrevida na coorte estudada: 73,2% (até 28 dias) Estudo Mosaic (2003): 89,5% (sobrevida à alta) Drapper et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed.2009; 94: F IGEstudo HRASEstudo Mosaic 25 a 27/6 sem52,6%58,2% (24/0 a 27/6 sem) 28 a 29/6 sem67,4%92,4% 30 a 31/6 sem88,5%

24 4. Discussão: Sobrevida com IG = 25 semanas: 45,4% Reino Unido e Irlanda (1995) 1 : 44% Alemanha (2000) 2 : 79% Noruega (2000) 3 : 80% EUA (2003) 4 : 75% Suécia (2007) 5 : 82% Presente estudo: Dos 53 óbitos 28 (53%) foram PT< 28 semanas. Sobrevida > 50%: IG = 26 sem e peso ao nascer > 700g. Limite viabilidade: entre 25 e 26 semanas. 1-Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: Kutz et al. Acta Paediatr 2009; 98: Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: Tyson et al. N Engl J Med 2008; 358: Fellman et al.. JAMA 2009; 301:

25 4. Discussão: Ausência de corticóide pré-natal: forte associação com óbito 1,2,3,4. Corticóide pré-natal nos 3 grupos estudados: G1 = 76,3% G2 = 67,4% Estudo multicêntrico Brasil 4 54% G3 = 70,1% EUA ( ): 22 sem (13%); 23 sem (53%); sem: (85% - 87%) 5 DMH: G1 = 74,5% G2 = 67,4% G3 = 42,7% Uso profilático de surfactante em S.P: 53% risco de óbito 2. Necessidade de dose adicional de surfactante: G1=G2=G3 Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: Fellman et al. JAMA 2009; 301: Grupo colaborativo NEOCOSUR. J Perinatol 2002; 22:2-7. Almeida et al. J Pediatr (Rio J) 2008; 84: Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: Rever cuidados neonatais

26 4. Discussão: Altas taxas de morbidades intra- hospitalares nos PT extremos Contribui p/ desenvolvimento neurológico adverso. *Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: HRAS (2009/2010) *Rede Nacional Americana (2003/2007) DMH74,5%93% PCA44%46% ECN44%11% HIV grave20%16% Sepse tardia71%36% DBP50%27% H. pulmonar32%7% Pneumotórax8,5%7% LPV7%3% Óbito (28d)47,4%28%

27 4. Discussão: Baixa IG Fator dominante associado ao óbito. G1: RR = 4,14 G2: RR = 2,84 Lesões cerebrais marcador de morbidade e associadas a > risco de óbito. HIV III – IV G1= 20% 2x risco óbito G2= 11% 2,5x risco óbito Incidência de HIV na última década, mas permanece como importante fator de risco para mortalidade e morbidade em PT extremos Lim et al. J Perinatol 2011; 31:

28 4. Discussão: Incidência de HIV grave em PT extremos: 6 a 10% LPV: 5 a 6% 1,2 HRAS: 20% Linder et al: 8x incidência de HIV em PT com sepse precoce 3 1. Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: Fellman et al. JAMA 2009; 301: Linder et al. Pediatrics 2003; 111: e Aprimorar cuidados. Controle rigoroso dos fatores de risco associados à lesão cerebral associados à lesão cerebral Sepse

29 4. Discussão: Maior ocorrência de hiperecogenicidade PV em G2 e G3 Maior sobrevida, em relação a G1. Congestão ou infarto hemorrágico, consequentes a lesões isquêmicas. Localização das alterações (frontoparietal ou fronto-parieto- occipital) e persistência >14d Prognóstico 1,2,3. 8% das crianças que desenvolvem paralisia cerebral, as ecodensidades persistem > 10 dias 1 Hiperecogenicidades transitórias: menos preditivas de lesão cerebral; não devem ser tratadas com indiferença, pois provavelmente representam grau leve de LPV. 1. Damman & Leviton. Dev Med Child Neurol 1997; 39: De Vries et al. Early Hum Dev 1988; 16: Jongmans et al. Arch Dis Child 1993; 69: 9-13,

30 5. Conclusão: Mortalidade relacionada à faixa de IG. Chance de sobrevida aumenta nitidamente com o aumento da IG (G1=53% < G2=67,5% < G3=89%). Sobrevida > 50%: a partir de 26 semanas e peso 700g. HIV grave + frequente nos PT extremos e associou-se a risco 2,5x maior de óbito. DMH e hemorragia pulmonar foram preditores independentes de óbito neonatal.

31 Algumas reflexões Estudo de morbidade e taxas de mortalidade numa coorte de prematuros extremos pode avaliar mudanças na prática clínica ao longo do tempo e traçar metas para os serviços. Desfechos baseados em IG são valiosos para aconselhamento pré-natal, processo de decisão médico/familiares e principalmente no planejamento de políticas públicas e programas de atenção à saúde materno-infantil. Identificar, implementar e testar intervenções que possam reduzir a morbidade e mortalidade. Melhorar a sobrevida sem morbidades e reduzir os agravos ao desenvolvimento neurocognitivo em longo prazo para todos os RN. DESAFIO DESAFIO

32 Agradecimentos Aos meus grandes mestres, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Lígia Maria S. S. Rugollo, pelos ensinamentos muito além deste trabalho, para toda a vida. Aos meus dois grandes amores, Natália Ma. e Isabela, minhas filhas e amigas. Ao meu marido Reginaldo, pela bondade e compreensão. A amiga Martinha, pelo suporte e consultoria, sempre atenciosa e gentil. Aos meus amigos de jornada Denise Cidade e João Vilela pelos momentos inesquecíveis durante a viagem, incentivos e companheirismo e ao Fábio Siqueira, pela ajuda no momento mais crítico desta caminhada. Aos doutores Elson e Cristina, pela presteza em participar e contribuir com o processo avaliativo. E, por fim, aos gestores da FEPECS, pela iniciativa e oportunidade, e aos professores da UNESP, pela dedicação e empenho durante todos os módulos do mestrado.

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34 Nada na vida deve ser temido, somente compreendido. Agora é hora de compreender mais para temer menos. Marie Curie, física

35 OBRIGADO A TODOS! Dds Elçon, Cristina Sena, Fábio, Cláudia, Adriana, Ligia Rugolo, Márcia Pimentel, Marta David e Paulo R. Margotto

36 Dras Cláudia, Adriana, Fábio, Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto


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