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Apresentação:Fernanda Reginatto Bau Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Internato em Pediatria HRAS/HMIB 2014 Medicina – ESCS / 6º ano www.paulomargotto.com.br.

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1 Apresentação:Fernanda Reginatto Bau Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Internato em Pediatria HRAS/HMIB 2014 Medicina – ESCS / 6º ano Brasília, 8 de abril de 2014 Caso clínico:Icterícia neonatal (incompatibilidade ABO com Coomb direto +++)

2 Doutoranda Fernanda Reginatto Bau

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4 RN de APT, sexo Feminino, IG: 33sem+4dias (de acordo com US precoce) Data de nascimento: 16/02/14 às 03:40h Peso: 1990g Estatura: 44cm PC: 29 cm IG capurro: 33sem+3d

5 Parto espontâneo em boas condições de vitalidade. TBR: 17 dias Apgar: 8/9 Evoluiu com desconforto respiratório e gemência discreta logo após o nascimento. CONDUTA: Cuidados de rotina de SP CPAP facial FiO2 = 40%

6 História gestacional: Mãe: 27 anos, G1P1Ab0, procedente de Valparaíso/GO Pré natal: 3 consultas iniciado no 3º trimestre Tipo sanguíneo: O negativo / Coombs INDIRETO negativo Sorologias: sem informação no cartão de PN Internada no Alto Risco do HMIB (ROPREMA) em 30/01/14, com IG = 31 sem + 2 dias Fez uso de ATB Ampicilina + Azitromicina por 3 dias e Amoxicilina + Azitromicina por 5 dias Corticoterapia com Betametasona – 2 doses RHOGAN em 11/02

7 Exame Físico após o nascimento: Reativo, com bom tônus, corado, hidratado, acianótico, anictérico, leve esforço respiratório associado a gemência ocasional AR: MV simétrico, sem RA Demais sistemas sem anormalidades HD: RNPT+AIG Desconforto respiratório CONDUTA: HV + CPAP nasal Hemocultura e iniciar Ampicilina e Gentamicina

8 Nas primeiras 24h de vida: persistia com taquidispnéia, boa saturação com CPAP nasal, sem outros achados, controle glicêmico normal Raio-x de tórax: presença de discreto infiltrado peri-hilar, pulmões normoinsuflados, IC normal

9 Com 30h de vida: icterícia 2+ em zona III e 1+ em zona IV Melhora do desconforto respiratório. CONDUTA: fototerapia intensiva (bilitron duplo), imunoglobulina 1g/kg, colhidos exames para avaliar necessidade de exsanguineotransfusão. Colocado em HOOD 40%.

10 Tipagem sanguínea do RN: A positivo Coombs direto: +++

11 Albumina: 3,5 Bilirrubinas: T-10,53 / D- 0,44 / I- 10,09 Hemograma: Hemoglobina-16 / Hematócrito- 43,5% / RDW-16,9% / Reticulócitos- 18,8% Leucócitos / Neut- 41 / Eos- 1 / Mono- 3 / Linf- 55 Plaquetas- 267mil Sem níveis para exanguineotransfusão.

12 Com 40h de vida: icterícia leve em zona III Transferido para a UCIN de Planaltina com 55 horas de vida. Com 72h de vida foram colhidos exames de controle: Ca- 10,6 / K- 4,55 / Cl- 95 / Mg- 1,8 Ur- 41 / Cr- 0,71 / TGO- 15 / TGP- 4 / Gli- 75 Bilirrubinas: T- 9,06 / I- 8,15 Hemograma: Hemoglobina-11,7 / Hematócrito- 35% Leucócitos / Neutrófilos- 19% Plaquetas- 387mil CONDUTA: Suspensa 1 fototerapia ( bilitron) Suspenso HOOD, desconforto respiratório resolvido.

13 Com 5 dias de vida: anictérico Com 6 dias de vida: mantinha-se anictérico. CONDUTA: Suspensa fototerapia.

14 Com 7 dias de vida: icterícia ++/4+ zona III Ca- 11,6/ K- 4,88/ Na- 134/ Cl- 95/ Mg- 1,89 Bilirrubinas: T- 13,39 / I- 12,28 Hemograma: Hemoglobina-11,8 / Hematócrito- 35,5% Leucócitos / Neut-15/ Linf-75/ Mono-6/ Eos-4 Plaquetas- 556mil CONDUTA: Reiniciada fototerapia.

15 Com 9 dias de vida: suspensa fototerapia. Com 11 dias de vida: alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.

16 1. Como você classificaria esta icterícia? 2. Icterícia fisiológica ou patológica? 3. Qual o papel da dosagem de albumina no acompanhamento de icterícia neonatal? 4. Quando indicar o uso de imunoglobulina EV? 5. Quando indicar fototerapia? 6. Quando indicar exsanguineotransfusão? 7. Como avaliar a alta hospitalar de um RN com icterícia?

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18 Icterícia: coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas séricas

19 Aumento da produção: Isoimunização Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditária; Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (Vitamina K 3) Aumento da circulação enterohepática: Jejum prolongado Sangue deglutido Obstrução intestinal Íleo paralítico (induzido por drogas)

20 Diminuição da conjugação: Deficiência congênita da glucoronil-transferase; Hipotireoidismo congênito; Inibição enzimática; Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol); Galactosemia (inicial); Síndrome de Lucey-Driscol; Leite humano; Recém-nascido (RN) de diabética; Prematuridade; Síndrome de Down.

21 Icterícia fisiológica: Inicia-se após as 24h de vida No RN a termo -níveis séricos até 13mg% -pico entre 3º e 5º -duração de 1 semana RN pré-termo -níveis séricos até 15 mg% -pico entre o 5º e 7º dia de vida -duração até 2 semanas

22 Fatores de risco maiores Níveis de bilirrubina > P95 para a idade em horas – zona de risco alto Icterícia nas primeiras 24 horas Incompatibilidade sanguínea com teste de Coombs directa positiva ou outra doença hemolítica conhecida Idade gestacional de 35 –36 semanas Aleitamento materno (se perda ponderal signicativa) Cefalo-hematoma /Equimoses signicativas História de irmão com icterícia neonatal que recebeu tratamento Asiático Fatores de risco menores Níveis de bilirrubina P75-95 para a idade em horas – zona de risco intermédia-alta Idade gestacional de 37 –38 semanas Icterícia observada antes da alta História de irmão com icterícia neonatal RN macrossómico lho de mãe com diabetes Idade materna 25 anos Sexo masculino

23 Prematuridade e muito baixo peso Acidose metabólica ou respiratória grave (pH<7,15) Hipoxia persistente (Pa O2<4 0mmHg) Sepsis Hipoalbuminemia (<2,5 g/dl) Aumento da bilirrubina total >1mg/dl/h

24 Inicia-se antes de 24 horas de vida, bilirrubina ultrapassa 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos) incompatibilidade ABO incompatibilidade Rh

25 Avaliação quanto à intensidade (expressa em cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de Kramer): Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia: 1.Cabeça e pescoço 2.Tronco até umbigo 3.Hipogástrio e coxas 4.Pernas e braços 5.Mãos e pés, incluindo palmas e plantas

26 Dosagem de bilirrubinas (total e frações) Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN Teste de Coombs direto do sangue do RN Determinação do hematócrito Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo) Controle: Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas. Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de 24/24h conforme a gravidade do caso

27 Bb é transportada no plasma sob a forma de diânion ligado reversivelmente à albumina O perigo para impregnação cerebral está na Bb livre (não ligada à albumina), que geralmente não é dosada Cada grama de albumina carreia 8,5mg de Bb. Assim sendo, se albumina sérica = 3 a 3,5g/dl, é capaz de carrear 25 a 28mg% de Bb Stevenson e Wennbeg (1990) sugeriram um fator para previsão da capacidade de ligação da Bb: **RN a termo, saudável: 7X o nível de albumina (albumina = 3,5 -> corresponde a uma Bb de risco de 24,5mg%) ** RN doentes ou baixo peso ao nascer: 5 a 6X a concentração de albumina.

28 O uso da relação Bb / albumina é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BbT, mas como uma informação adicional na determinação do risco e indicação de exsanguineotransfusão e pode pode oferecer critérios concretos para o acompanhamento de RNs ictéricos.

29 Promove transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas a luz (fotoisomerização e fotooxidação), essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado sem sofrerem modificações metabólicas É eficaz na modificação de moléculas de bilirrubina acumuladas no subcutâneo, o que ocorre com níveis de BI>5-6mg% Indicação dependerá dos níveis séricos de bilirrubina, do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade gestacional peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus)

30 INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDOS COM PESO DE NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total) INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM DOENÇA HEMOLÍTICA)

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32 Recomendada imediatamente (até 12h de vida) se RN mostrar sinais de encefalopatia bilirrubínica ou: - Hb < 12,5g% - Hto < 40% - Coombs Direto + - BbT > 5mg% no sangue do cordão - elevação dos níveis de BbT > 0,5mg%/h na doença hemolítica pelo fator Rh, ou: BbT > 10 BbT > 12 BbT > 14 Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%

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34 FOTOTERAPIATRANSFUSÃO IDADE GESTACIONAL (semanas) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA PARA O INÍCIO DE FOTOTERAPIA (mg/%) BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA (mg/%) < 28 0/ /7 – 29 6/ / / / / / / Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1–2 mg/mg% abaixo do nível que estava no início.

35 O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. Reduz a duração da fototerapia e o tempo de hospitalização. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos.

36 O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +. Relato de enterocolite necrosante – administrar em 4 horas. DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas. repetir a dose horas após (a dose de 1g/kg mostrou- se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão).

37 Administração enquanto se aguarda a exsanguineotransfusão Ligação à bilirrubina não-conjugada evita a encefalopatia (kernicterus) A albumina pode estar indicada em RN com DHPN e hiperbilirrubinemia de grande vulto, antes ou durante a exsanguineotransfusão Hipoalbuminemia + critérios de exsanguinotransfusão: pode administrar-se albumina a 10 % de 1–1,5 g/kg

38 Hidropsia fetal Kernicterus Bilirrubina prejudica a homeostase do cálcio intracelular (morte celular) Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias Fase II: espasticidade, opistótono e febre Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebral Bilirrubina e visão: possível lesão da via neural entre a retina e o córtex visua Bilirrubina e audição: neuropatia auditiva que leva à distonia e atetose por predileção da bilirribuna às células dessa via

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40 AVALIAÇÃO DE ALTA

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42 Margotto, PR; Paula MCA, Porto LC. Hiperbilirrubinemia neonatal. In.Margotto PR. Assistências ao Recém-nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg Icterícia Neonatal, Conceição Quintas, Albina Silva - Consensos em Neonatologia Uso Terapêutico da albumina, Larissa Caetano - residência em Pediatria HMIB, julho 2012 Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas) Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula

43 Uso de imunoglobulina na hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidade Rh e ABO -O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO. A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO: O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hiperbilirrubinemia) e, como preconiza a Academia Americana de Pediatria,nos casos de icterícia precoce/ anemia por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +. Há relato de ocorrência de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido a alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trombose intestinal, devendo ser administrada com pelo menos 4 horas. Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi necessário. DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas. repetir a dose horas após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da indicação da exsanguineotransfusão Imunoglobulinas-Indica ç ões e efeitos colaterais (link para doen ç a hemol í tica isoimune neonatal ) Autor(es): Ellen de Souza Siqueira Consultem também (Dr. Paulo R. Margotto

44 Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável; Verifica-se, portanto que os presentes resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes. Icter í cia no rec é m-nascido:A fototerapia profil á tica previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs positivo? Autor(es): Yaseen H et al. Larissa Rocha Reis, Mariana Regis Jansen, Paulo R. Margotto


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