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Líquido Céfalo-Raquídeo (LCR) Fisiologia do LCR Punção lombar e análise do LCR Alterações do LCR características de patologias do SNC 10 Abril 2008.

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1 Líquido Céfalo-Raquídeo (LCR) Fisiologia do LCR Punção lombar e análise do LCR Alterações do LCR características de patologias do SNC 10 Abril 2008

2 Fisiologia do LCR Anatomia do sistema ventricular Formação do LCR Absorção do LCR Funções do LCR Pressão / Volume Distúrbios na Circulação do LCR

3 Sistema Ventricular Leonardo da Vinci, 1490

4 Circulação do LCR

5 Formação do LCR Plexos Coróides Compartimentos extraventriculares

6 Formação do LCR Transporte polarizado nas células epiteliais dos plexos coróides

7 Formação do LCR Taxa de formação = 0,35 mL/min (~500 mL/dia) Aumenta com: Estimulação adrenérgica (cAMP) Tóxina da cólera (cAMP) Diminui com: Hipotermia Hiper-osmolaridade Aumento pressão CSF Agonistas receptor serotonina Antagonistas receptor dopamina D1 Vasopressina Acetozolamida (anidrase carbónica) Oubaína (Na-K-ATPase)

8 Absorção do LCR Vilosidades aracnoideanas Capilares Plexos coróides (ac homovanílico; ac 5-hidroxindolacético) Sistema linfático Taxa de formação = Taxa de absorção Mecanismo dependente da pressão

9 Funções do LCR Suporte físico do cérebro (peso diminui de 1500 g para 50 g) Função excretora Transporte intracerebral (TRF e LRF do hipotálamo para a hipófise através do 3º ventrículo) Homeostase iónica

10 Pressão / Volume do LCR Volume LCR: 70 – 160 mL (média = 104 mL) Pressão LCR: 5 – 15 mmHg; 65 – 195 mmH 2 O (média = 8 mmHg; 110 mmH 2 O) Manometria Pressão Intracraniana (ICP) = I f x R out + P ss Taxa de formação do LCR Resistência à saída do LCR Pressão do sino sagital Pulsações: respiração pulsação arterial Influenciada por: pressão venosa (teste de Queckenstedt) posição corporal tosse sono

11 Aumento da Pressão Intracraniana Massa cerebral ou extracerebral (ex. tumor) Aumento generalizado do volume cerebral (ex. anoxia) Aumento da pressão venosa (ex. falência cardíaca, trombose venosa) Obstrução do fluxo do LCR (ex. tumor, def congénita) Distúrbios da absorção do LCR Aumento do volume do LCR (ex. Meningite, HSA) Aumento da produção do LCR (ex. tumor dos plexos coróides) Hidrocéfalo Distúrbios na Circulação, Pressão e Volume do LCR

12 Hidrocéfalo de Pressão Normal (HPN) ´compensação = formação LCR diminui e a absorção aumenta ICP mantêm-se estável a mmH 2 O Tratamento: drenagem de LCR por punção lombar shunt ventricular

13 Punção lombar e análise do LCR Indicações para efectuar uma punção lombar: 1.Para medir a pressão do LCR e obter uma amostra de LCR para análise 2.Para terapia (HPN) e administração de anestésicos, antibióticos a agentes antitumorais 3.Para injecção de meios de contraste (mielografia), agentes radioactivos Efeitos secundários: dor de cabeça parestesias hemorragia medular ou epidural traumatismo medular infecção do SNC Contraindicações: indícios de aumento da ICP devido a massa intracraneana infecção epidural infecção dermatológica

14 Punção lombar e análise do LCR Amostra de LCR para análise citológica, química e bacteriológica Auxiliar de Diagnóstico Hemorragia Subaracnoideia Infecções do SNC Tumores Doenças Inflamatórias

15 Análise do LCR Testes de rotina Testes específicos Pressão Aparência (cor e turbidez) Contagem de células total (GB+GV) e diferencial Proteínas Glicose Lactato Electroforese de proteínas Imunoglobulinas (índice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais) Proteínas específicas (ex. proteína ; tau proteína; peptídeo -amilóide) Culturas (bactérias, fungos, vírus) Colorações Pesquisa de antigénios bacterianos e fúngicos VDRL PCRs específicos Pesquisa de células neoplásicas Enzimas específicas (ex. desidrogenase láctica) Aminoácidos (ex. glutamina) Catabolitos de catecolaminas Lípidos Outros...

16 Análise do LCR Aparência Normal: límpido e incolor amarelo (xantocrómico), laranja, rosa, castanho, turvo, coagulado GV (>1000/mm 3 ) GB (>200/mm 3 ) Pigmentos (bilirrubina, oxihemoglobina, metahemoglobina) Proteínas (>150 mg/dL) Puncão traumática vs. não-traumática: teste dos três tubos centrifugação imediata

17 GB: infecções hemorragia doença inflamatória tumor punção traumática GV: hemorragia punção traumática Contagem diferencial (centrifugação/fitragem e coloração): Células Mononucleares (MNC) linfócitos – infecções por vírus monócitos – inflamação, isquémia, neoplasma macrófagos – AVC (lipófagos), hemorragia (eritrófagos, siderófagos) Células Polimorfonucleares (PMN) neutrófilos – infecções por bactérias ou fungos eosinófilos – infecções por parasitas basófilos Células Tumorais Análise do LCR Citologia Normal: < 5 células mononucleares (MNC)/mm 3 ausência de GVs Violeta de cristal em ácido acético diluído Volume câmara = 3,2 mm 3

18 Análise do LCR Glicose Normal: mg/dL (~60% da glicose no sangue = 70 – 120 mg/dL; excepto em hiperglicémia marcada) < 40 mg/dL: infecções bacterianas (<5 mg/dL) e por fungos neoplasia difusa das meninges Lactato Normal: 1,55 – 1,61 meq/L (superior ao lactato no sangue = 0,84 – 1,10 meq/L) lactato: infecção bacteriana ou fúngica não tratada

19 Análise do LCR Proteínas Normal (lombar): mg/dL (conteúdo de proteínas do soro = 6500 – 8500 mg/dL) Proteínas LCR: hemorragia (para proteínas soro normais; proteínas LCR aumentam 1 mg/1000 GV) infecções bacterianas (até 500 mg/dL) e virais (<100 mg/dL) tumores doenças inflamatórias (Guillian-Barré) (>500 mg/dL) bloqueio medular – Froin´s syndrome (>1000mg/dL; LCR amarelo escuro e coagulado) Proteínas LCR: aumento da taxa de remoção das proteínas do LCR devido a aumento da ICP hipertiroidismo após remoção de grandes quantidades de LCR

20 Análise do LCR Electroforese de Proteínas < MW < S LCR S LCRSoro Proteínas Totais15-50 mg/dL6,5–8,5 g/L pre-albumina4-8%---- albumina49-73%58-69% 1 globulina3-6%2-4% 2 globulina6-10%4-13% 1 globulina 9-13%9-14% tau globulina4-6%--- globulina6-10%9-18%

21 Análise do LCR Electroforese de Proteínas < MW < S LCR S Soro globulina 18%

22 Pesquisa de Bandas OligoClonais (BOC) IgG por Focagem Isoeléctrica (FIE) SLSLSLSLSL BOC -BOC +BOC =BOC >1BOC + Análise do LCR Imunoglobulinas IgG = 4,6 ± 1,9 mg/dL IgA = 0,08 ± 0,05 mg/dL IgM = 0,017 ± 0,005 mg/dL Índice IgG = IgG CSF / IgG soro Alb CSF / Alb soro doenças inflamatórias (valores normais: 0,34 – 0,58)

23 Valores médios normais dos constituintes do LCR e soro Principles of Neurology, Adams and Victor´s, 7th Edition pgs

24 Alterações do LCR em infecções do SNC Tipos de Infecções: Meningite bacteriana aguda Meningite tuberculosa Meningite e Encefalite Viral Neurosífilis Infecções por Fungos Infecções por Parasitas Neurosarcoidose...

25 Alterações do LCR em infecções do SNC Infecção Pressão Leucócitos/mm 3 Proteínas GlicoseLactato (mg/dL) (mg/dL) Bacteriana (500 – 10000; PMNs) (100 – 500) (5-40) Tuberculosa (< 500; MNCs) ( ) (<45) Viral =/ ( ; PMNs/MNCs) =/ (<100) = = Fungos (0-800; média = 50; MNCs) (20-500) (~30) (Cryptococcus neoformans) Parasitas(MNCs, PMNs – eosinófilos) (50-200) =/ (Cystercercosis; Toxoplasmosis)

26 Alterações do LCR em infecções do SNC Meningite bacteriana aguda Testes específicos: Culturas (positiva em >80%) Coloração Gram (positiva em >60%) Pesquisa de Ag específicos PCR Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus grupo B Meningite tuberculosa Testes específicos: Coloração acid-fast (positiva em 60-80%) Adenosina desaminase ELISA para Ac contra Ag bacilo tuberculose PCR para Mycobacterium tubercullosis

27 Alterações do LCR em infecções do SNC Infecções por fungos (Cryptococcus neoformans) Coloração com tinta da Índia Pesquisa de Ag específicos (teste CRAG): positivo >90% Presença de álcool no LCR Meningites e Encefalites Virais Vírus a considerar: Herpes simplex tipo 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2) Varicella-Zoster (VZV) Enterovirus HIV-1 e HIV-2 Epstein-Barr (EBV) Citomegalovirus (CMV)...em situações especiais: vírus JC (leucoencefalopatia multifocal progressiva – PML) Serologia PCR

28 Neurosarcoidose ICP = / 0-<100 MNCs/mm mg/dL proteínas IgG LCR e soro (sem BOCs) mg/dL glicose Teste específico: níveis da enzima conversora da angiotensina (ACE) em 50% dos casos, especificidade 90% Alterações do LCR em infecções do SNC Neurosífilis VDRL no LCR: - pesquisa de Ac não-específicos teste FTA-ABS: - pesquisa de Ac específicos

29 Alterações do LCR características de patologias do SNC Tumores ICP = / 0->100 MNCs/mm 3 proteínas = / ( mg/dL) glicose = / (meningite carcinomatosa) presença de células neoplásicas Análise de amostras múltiplas !! Pesquisa de Marcadores Tumorais no LCR: MarcadorDoença SNC Gonadotrofina coriónica humanaTumor trofoblástico Alfa-fetoproteínaTeratoma maligno ACTH, TSH, GH, etcTumores da hipófise PoliaminasMeduloblastomas GFAP, S-100Gliomas malignos

30 Dissociação albumino-citológica Polineuropatia inflamatória (S. Guillian-Barré) ICP = Células = (< 5/mm 3 ) glicose = proteínas (>100 mg/dL) (depende da altura da PL) Imunoglobulinas: IgA, IgM e IgG; BOC= S LCR Alterações do LCR em Doenças Inflamatórias SNC Esclerose Múltipla ICP = Células: = (66%); 5-<100/mm 3 (33%); MNCs glicose = proteínas = (60%) / ( mg/dL) Imunoglobulinas: IgG; Index IgG >0,7; BOC+ S LCR Sensibilidade – 91% Especificidade – 84% Batista et al (2007) Sinapse

31 Alterações do LCR características de patologias SNC Alterações típicas dos parâmetros do LCR em algumas doenças neurológicas Percentagem de doentes das diferentes categorais de patologias com elevação nos índices de IgG, IgA e IgM Deisenhammer F et al. Eur J Neurol (2006) 13(9):

32 Análise do LCR Testes de rotina Testes específicos Pressão Aparência (cor e turbidez) Contagem de células total (GB+GV) e diferencial Proteínas Glicose Lactato Electroforese de proteínas Imunoglobulinas (índice IgG, pesquisa de bandas oligoclonais) Proteínas específicas (ex. proteína ; tau proteína; peptídeo -amilóide) Culturas (bactérias, fungos, vírus) Colorações Pesquisa de antigénios bacterianos e fúngicos VDRL PCRs específicos Pesquisa de células neoplásicas Enzimas específicas (ex. desidrogenase láctica) Aminoácidos (ex. glutamina) Catabolitos de catecolaminas Lípidos Outros...

33 Alterações do LCR características de patologias do SNC Doença de Alzheimer Características bioquímicas: Défice colinérgico Doença de misfolding proteíco: -amilóide Taupatia Placas senis Tranças neurofibrilares ---- redução ---- aumento Peptídeo -amilóide Proteína Tau Proteína Tau fosforilada Análise do LCR: diagnóstico diferencial entre DA e outras demências Baldeiras et al (2007) Sinapse

34 Alterações do LCR características de patologias do SNC Doença de Creutzfeldt-Jakob (forma esporádica) Demência rapidamente progressiva Mioclonias Perturbações visuais e/ou cerebelosas Disfunção piramidal e/ou extrapiramidal Mutismo acinético EEG típico Proteína no LCR positiva Isoforma normal PrP C Isoforma mutada PrP Sc (resistente a proteases) A6A7 A5 A1C+A2A3C-Cp + A4 Western Blot usando um anticorpo monoclonal anti C+: controlo positivo C-: controlo negativo Cp + : controlo positivo fraco LCR de pacientes com DFT (A6), DA (A2-A4), vCJD (A7) e sCJD (A1 e A5) Baldeiras et al (2007) Sinapse Sensibilidade: 92 – 96% Especificidade: 93 – 100%


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