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PNEUMONIA Ana Paula Ribeiro Gomes Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS INTERNATO PEDIATRIA - HRAS.

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1 PNEUMONIA Ana Paula Ribeiro Gomes Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS INTERNATO PEDIATRIA - HRAS

2 Radiografias de interesse Caso clínico Conduta Diagnóstico Definição

3 Definição Síndrome decorrente da inflamação do parênquima pulmonar, geralmente de causa infecciosa (vírus, bactérias, fungos, parasitas), podendo também ocorrer por aspiração de corpos estranhos, inclusive alimentos e ácido gástrico, por uso de alguns medicamentos ou por exposição à radiação.

4 Classificação Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): paciente não internado ou que esteve internado há mais de 14 dias.

5 Fatores de risco Baixo nível socioeconômico Baixo nível socioeconômico Instrução parental Aglomerações Poluição Imunidade Desnutrição Vacinação Baixo peso ao nascer Deficiência de vit A Desmame precoce Fumo RR:2 RR: 7 RR: 20 RR: 4

6 Dor torácica localizadaIdentificação Tiragem subcostal TaquipnéiaFebre Tosse Tiragem intercostal Batimento de asa nasal Retração da fúrcula esternal < 2 meses Internação Sempre IdadeTaquipnéia < 2 meses> 60 irm 2 meses a 1 ano> 50 irm 1 a 5 anos> 40 irm 5 a 8 anos> 30 irm > 8 anos> 20 irm

7 História clínica Pesquisa de inapetência, sonolência, convulsões.Pesquisa de inapetência, sonolência, convulsões. Prematuridade, baixo peso neonatal.Prematuridade, baixo peso neonatal. Comorbidades: cardiopatia ou pneumopatia crônica, anemia falciforme, imunodeficiência, doença do refluxo, encefalopatia não progressiva da infância, asma etc.Comorbidades: cardiopatia ou pneumopatia crônica, anemia falciforme, imunodeficiência, doença do refluxo, encefalopatia não progressiva da infância, asma etc. VacinaçãoVacinação Tosse em contatos, infecção vaginal materna na gestação.Tosse em contatos, infecção vaginal materna na gestação. Escolaridade dos pais, fumantes no domicílio, nº de moradores/cômodo, renda familiar.Escolaridade dos pais, fumantes no domicílio, nº de moradores/cômodo, renda familiar.

8 Exame físico Estado geral, coloração das mucosas, hidratação.Estado geral, coloração das mucosas, hidratação. Avaliação do esforço respiratórioAvaliação do esforço respiratório Creptos, roncos, sibilos.Creptos, roncos, sibilos. Murmúrio vesicular reduzido localmente, associado à redução do frêmito toracovocal, submacicez à percussão e redução da expansibilidade ipsilateral => derrame pleural.Murmúrio vesicular reduzido localmente, associado à redução do frêmito toracovocal, submacicez à percussão e redução da expansibilidade ipsilateral => derrame pleural.

9 Exames complementares Raio XRaio X Hemograma, provas de função inflamatóriaHemograma, provas de função inflamatória HemoculturaHemocultura Toracocentese + bioquímica, bacterioscopia e cultura do derrame pleuralToracocentese + bioquímica, bacterioscopia e cultura do derrame pleural Ultra-sonografia e Tomografia computadorizadaUltra-sonografia e Tomografia computadorizada Cultura e bacterioscopia do escarro e de lavado broncoalveolar (broncoscopia).Cultura e bacterioscopia do escarro e de lavado broncoalveolar (broncoscopia).

10 < 2 meses Tiragem Hipoxemia Derrame pleural, pneumatoceles, abscessos Patologia de base ou comorbidades Prematuridade ou baixo peso ao nascer Desidratação ou inapetência significativas Pós-sarampo Estridor, sonolência ou convulsões Falha na terapêutica ambulatorial Problema socialInternação

11 Tratamento de apoio Dietas leves, em quantidades pequenas e freqüentes. Hidratação Manutenção do aleitamento materno, se presente. Nebulizações com soro fisiológico. Higienização nasal. Oxigenoterapia: SO2< 91% ou PO2 <60mmHg. Drenagem pleural, quando indicada.

12 Derrames pleurais: Identificação do exsudato Obs: Fazer toracocentese se derrame for >1,0 cm no raio x em decúbito lateral. Proteínas > 3,5g/dl glicose < 40 mg/dl DHL > 1000U Bacterioscopia positiva Leucometria > /mm3 pH < 7,0 ou 7-7,2 com grande volume DHL pleural/soro > 0,6 Glicose pleural/soro < 0,4

13 Etiologia 0 a 20 dias S. tipo B Sepse precoce, pneumonia grave, bilateral, difusa. Enterobactérias (E. coli; klesbisiella sp; Proteus sp) Infecção nococomial, em neonatos com > 7 dias de vida. L. monocytogenesSepse precoce CMV; Herpes simplesInfecção congênita; imunodeprimidos 3 sems a 3 meses S. pneumoniaeCausa mais comum C. trachomatis;Infecção genital materna B. pertussisEm casos graves S. aureus VSR, parainfluenza, influenza, adenovírus 4 meses a 4 anos S. pneumoniae M. pneumoniaeNas crianças mais velhas S. aureus; S pyogenes H. Influenzae (tipo b ou não tipável) VSR, pasrainfluenza, influenza,adenovírus, rinovírusEm crianças mais jovens M. tuberculosis História epidemiológica, falha na terapêutica tradicional Maiores de 5 anos S. Pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniaeControversa. Crianças mais velhas. M. tuberculosisInício da puberdade e na gravidez.

14 Ampicilina + aminoglicosídio Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração Macrolídeo (pneumonia atípica) S. Grupo B Enterobactérias C. Trachomatis B. Pertussis M. pneumoniae PAC em menores de 2 meses

15 PAC em crianças 2 meses Penicilina (Cristalina ou procaína)/ aminopenicilina* Sem melhora após 48hs melhora após 48hs Tratar complicação se presente S/ complicação: Cloranfenicol/ Cefuroxima/ ceftriaxona/ Oxacilina Manter antibioticoterapia Oxacilina + Cloranfenicol ou ceftriaxona Melhora Casos resistentes ou graves: vancomicina + ceftriaxona * Usar macrolídeo na suspeita de pneumonia atípica

16 Pneumonia hospitalar e no imudodeprimido Oxacilina (21 d) + amicacina (14 d) ou Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração Piora: S. aureus resistente? P. aeuriginosa? melhora Vancomicina + Ceftazidima ou Ceftazidima + amicacina (14 a 21 d) ou Cefepime ou Imipenem TB pulmonar imunodeficiência SMX - TMP Vancomicina + Cefatazidima + SMT – TMP (4 a 5 dias) Lavado bronco – alveolar Sorologias Fungos? CMV? Anfotericina/ fluconazol Ganciclovir?

17 Lembrete: Tratamento Apesar da existência de alguns algoritmos recomendados para o tratamento da pneumonia, as condutas devem ser sempre particularizadas, definidas segundo as condições de cada paciente, considerando- se também os microorganismos patogênicos mais prevalentes na unidade de saúde em que esse se encontra.

18 Caso 01 Menina de 4 anos, 19 kg (p90), com quadro de febre (39º) há 7 dias, que não cedia após uso de anti-térmicos, associada, há 5 dias, à tosse produtiva, por vezes seguida de vômitos, dor torácica, dispnéia e inapetência. Há 2 dias procurou serviço de saúde local, onde se diagnosticou pneumonia com derrame pleural, sendo prescrita Penicilina G Cristalina. Devido a rash cutâneo após primeiro dia do antibiótico, esse foi substituído há 1 dia por cefazolina. Com a piora do quadro foi encaminhada ao HRAS, com hidratação venosa em curso e O 2 sob cateter (2l/min).Menina de 4 anos, 19 kg (p90), com quadro de febre (39º) há 7 dias, que não cedia após uso de anti-térmicos, associada, há 5 dias, à tosse produtiva, por vezes seguida de vômitos, dor torácica, dispnéia e inapetência. Há 2 dias procurou serviço de saúde local, onde se diagnosticou pneumonia com derrame pleural, sendo prescrita Penicilina G Cristalina. Devido a rash cutâneo após primeiro dia do antibiótico, esse foi substituído há 1 dia por cefazolina. Com a piora do quadro foi encaminhada ao HRAS, com hidratação venosa em curso e O 2 sob cateter (2l/min).

19 Exame físico – Admissão 1º DIH Regular estado geral, hipocorada +2/+4, taquidispneica, anictérica, acianótica.Regular estado geral, hipocorada +2/+4, taquidispneica, anictérica, acianótica. Tiragem subcostal leve, murmúrio vesicular reduzido à direita. FR: 68irm.Tiragem subcostal leve, murmúrio vesicular reduzido à direita. FR: 68irm. Bulhas normofonéticas em dois tempos, ritmo regular, sem sopros. FC: 82 bcm.Bulhas normofonéticas em dois tempos, ritmo regular, sem sopros. FC: 82 bcm. Abdome plano, simétrico, ruídos hidroaéreos fisiológicos, normotenso, indolor, timpânico, traube livre, Fígado a 1cm do rebordo costal direito (hemiclavicular).Abdome plano, simétrico, ruídos hidroaéreos fisiológicos, normotenso, indolor, timpânico, traube livre, Fígado a 1cm do rebordo costal direito (hemiclavicular).

20 Exames (2 dias antes da internação) Na Paciente Referência Hm: 4,32 milh/mm3 4,5 – 6,1 Hg: 12,2 g/dl 11,5 – 13,5 Ht: 35,2% 34 – 40 Leuc: mm – Bas: 0 0 – 1 Eos: 0 1 – 3 Miel: 0 0 Bastonetes: 20% 3 – 5 Segmentados: 60% Linf: 9% 25 – 33 Mono: 9% 3 – 7 Plaq: mm – VHS: 68 0 – 20 PCR< 0,6 mg/l < 0,6 mg/l

21 Procedimentos (1º DIH) Laudo radiológico: derrame pleural à direita com piora clínica e radiológica nos últimos 2 dias. Toracocentese: líquido turvo amarelo escuro (glicose: 50mg%; DHL: 1500 U/l). Drenagem em Htx direito no 7º EIC em selo dágua (glicose 11,7 mg%; Citometria: /mm3; PMN: 85%).

22 Raio X (3º DIH) Pneumotórax após drenagem 12

23 Evolução Hidratação venosa de manutenção (Holliday 100% por 2 dias)Hidratação venosa de manutenção (Holliday 100% por 2 dias) Cefazolina 630 mg EV 8/8hCefazolina 630 mg EV 8/8h O2 2l/min se Sat. O2 < 90%O2 2l/min se Sat. O2 < 90% Considerável redução do pneumotórax já no 6º DIH.Considerável redução do pneumotórax já no 6º DIH. Dreno retirado no 6º DIHDreno retirado no 6º DIH Alta no 8º DIH, após 72 h afebril e 9 dias de ATB.Alta no 8º DIH, após 72 h afebril e 9 dias de ATB. Prescrição de cefalexina por mais 5 dias (esquema de 14 dias).Prescrição de cefalexina por mais 5 dias (esquema de 14 dias).

24 Raio X

25 Raio X (caso 02) 1º DIH Decúbito lateral PA

26 Raio X (1ºDIH) Pneumonia à esquerda, com moderado derrame pleural e atelectasia compressiva do lobo inferior ipsilateral.Pneumonia à esquerda, com moderado derrame pleural e atelectasia compressiva do lobo inferior ipsilateral.

27 Raio X (6º DIH) Pneumatocele

28 Raio X 15º DIH

29 12 3

30 Atelectasia na pneumonia 1 2

31 Pneumatocele/ pneumotórax na pneumonia

32 Pneumonia por fungos 2 Após tratamento com Anfotericina B 1

33 Referências Bibliográficas Amantéa S, Manica ALL, Leães CGS, Frev BN. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por mycoplasma pneumoniae. J Pediatr (Rio J). 2000; 76 (4): Nascimento-Carvalho CM, Souza-Marques HH. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia de crianças e adolescentes com pneumonia comunitária. Sociedade Brasileira de Pediatria, Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T. Pneumonia na criança. J Pneumol. 1998; 24 (2): Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatric Clinics of North America. 2005; 52 (4). Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002; 346 (6): Pinheiro BV, Oliveira JCA, Jardim JR. Derrame pleural. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em Oliveira JCA, Carvalho EV, Pinheiro BV. Pneumonia adquirida na comunidade. Pneumo atual (homepage online), 2000 (Última atualização 2005 jan). Disponível em Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: tratado de pediatria. 16ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

34 OBRIGADA!!!

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