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Guias assistenciais / Faturamento Guia de Consulta Guia de Solicitação Serviço Profissional/SADT e de Execução de SP/Serviço Apoio Diagnóstico e Terapêutico.

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4 Guias assistenciais / Faturamento Guia de Consulta Guia de Solicitação Serviço Profissional/SADT e de Execução de SP/Serviço Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SP/SADT) Guia de Solicitação de Internação Guia de Resumo de Internação Guia de Honorário Individual Outras Despesas Guia de Odontologia (Solicitação e Execução) Guias – Versão

5 Guia de Consulta

6 SP-SADT Guia de Serviço Profissional

7 SP-SADT Guia de Serviço Profissional Verso

8 Guia de Solicitação de Internação

9 Continuação

10 Guia de Resumo de Internação

11 Verso

12 Guia de Outras Despesas

13 Guia de Honorário Individual

14 TISS

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16 Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar – TISS A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão Obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os Agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de Planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. O padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e, ainda, a redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Encontra-se em vigência, desde 09 de outubro de 2012 a versão , com prazo de Implantação até 30 de novembro de A versão encontra-se vigente até 30 de novembro de 2013, data após a qual não mais deverá ser praticada pelo mercado. Padrão TISS A versão está vigente e tem o prazo máximo para implantação até 30 de novembro de Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar – TISS

17 Padrão TISS A versão está vigente até 30 de novembro de final do período de implantação da versão Coordenador TISS A operadora de planos privados de assistência à saúde deve designar um profissional técnico responsável pela utilização do Padrão TISS e denominado Coordenador de Troca de Informação de Saúde Suplementar – Coordenador TISS, e seu respectivo suplente. Radar TISS O Radar TISS é uma pesquisa desenvolvida para acompanhar a implantação do padrão TISS pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e pelos prestadores de serviços de saúde. Além disso, a pesquisa busca orientar novos estudos e planos de ação da ANS e do Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar (COPISS). COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar O COPISS é um grupo de trabalho criado para: propor à ANS o aprimoramento do Padrão TISS, revisar os termos integrantes do componente de representação de conceitos sem saúde e analisar as solicitações de inclusões na TUSS, promover a divulgação e acompanhar a adoção do Padrão TISS, analisar os sistemas de informação da saúde suplementar, coordenados pela ANS, visando a adequação do padrão TISS e promover, fomentar e recomendar estudos relativos à tecnologia de informação e comunicação em saúde.

18 Padrão TISS Versão 3.0 O padrão TISS está organizado em cinco componentes: 1) Organizacional O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais. 2) Conteúdo e estrutura O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. 3) Representação de Conceitos em Saúde O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS. 4) Segurança e Privacidade O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação. 5) Comunicação O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens Eletônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language. Padrão TISS Versão 3.0

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20 Seminário Padrão TISS - CNS Nova Versão PADRÃO TISS 20

21 Padrão TISS – Nova Versão Aspectos Principais 1. Escopo - dados de atenção à saúde em beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde. 1.Finalidade ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas; ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial dos planos privados de assistência à saúde; Seminário Padrão TISS - CNS

22 Padrão TISS – Nova Versão Aspectos Principais 3.Agentes envolvidos – Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde; – Prestador de Serviços de Saúde; rede de serviços de saúde contratada, referenciada ou credenciada, de forma direta ou indireta; rede própria da operadora; de entidade ou empresa controlada pela operadora; de entidade ou empresa controladora da operadora e profissional assalariado ou cooperado da operadora. Seminário Padrão TISS - CNS

23 Padrão TISS – Nova Versão Aspectos Principais 3.Agentes envolvidos – Beneficiário de Plano Privado de Assistência à Saúde ou seu representante legal ou ainda a terceiros formalmente autorizado por ele; – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Seminário Padrão TISS - CNS

24 Padrão TISS – Nova Versão Aspectos Principais 4.Troca Eletrônica 4.Reforço da Interoperabilidade 5.Componente Organizacional Seminário Padrão TISS - CNS

25 Padrão TISS – Nova Versão 25 Fluxo de envio de informações na saúde suplementar

26 Padrão TISS – Nova Versão Informações de Atenção à Saúde 1. Conteúdo e estrutura; 2. Representação de Conceitos em Saúde (Terminologias); 3. Comunicação; 4. Segurança e privacidade dos dados; 5. Organizacional. Seminário Padrão TISS - CNS

27 27 Organizacional PADRÃO TISS

28 Componente Organizacional Nomeação do documento do Padrão TISS - versão e data de atualização. Exposição de motivos de atualização Histórico de alteração – em relação à versão anterior Componente organizacional – Objeto – Finalidade – Formato – identificação da regra, descrição da regra, data de início da vigência, data de fim de implantação e data de fim da vigência. Padrão TISS – Objeto – Finalidade – Diretriz – Agentes de trocas de informações de atenção à saúde na Saúde Suplementar – Estabelecimento do Padrão TISS – normativos (RN e IN) e demais regras operacionais – Comprovação de atendimento – Diagrama do padrão TISS com os componentes, categorias, elementos e itens. Seminário Padrão TISS - CNS

29 Componente Organizacional Componente – Conteúdo e estrutura – Objeto – Formato de apresentação – mensagens – Lista de mensagens – Relação entre as mensagens – Condições de aplicação – obrigatória, condicional e opcional – Entidade de referência – Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – Conteúdo e estrutura Componente – Representação de conceitos de saúde – Objeto – Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – representação de conceitos de saúde – Uso das terminologias em tabelas de remuneração de itens e eventos de atenção à saúde Seminário Padrão TISS - CNS

30 Componente Organizacional Componente – Comunicação – Objeto – Formato de apresentação – Lista de mensagens – Plano de contingência – Entidade de referência – Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – comunicação Componente – Segurança e privacidade – Objeto – Formato de apresentação – legislação e requisitos – Lista dos requisitos – Entidade de referência – Identificação e arquitetura do arquivo que dispõe o componente – segurança e privacidade Seminário Padrão TISS - CNS

31 Componente Organizacional Aprimoramento do Padrão TISS – Regras de atualização – Solicitação de alteração – Solicitação de inclusão de um termo na TUSS – Fluxo de análise das solicitações de alteração do padrão TISS – Fluxo de análise das solicitações de alteração da TUSS – Disponibilização do resultado da análise de solicitação de alteração – Outras pertinentes ao aprimoramento do padrão TISS – Regra de identificação – Descrição da identificação da versão – Validação da versão – Divulgação de novas versões Seminário Padrão TISS - CNS

32 32 Representação de Conceitos em Saúde PADRÃO TISS

33 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Faturamento Clínica Saída para Faturamento 33

34 Seminário Padrão TISS - CNS Componente de Representação de Conceitos em Saúde Terminologia Unificada em Saúde Suplementar - TUSS – Termo - código e descrição de um item assistencial – O uso do termo deve obrigatoriamente atender as normas de aplicabilidade vigentes, definidas pelos órgãos que regulamentam o exercício profissional, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e demais órgãos do Ministério da Saúde. 34

35 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Entidades de Referência: – AMB – Associação Médica Brasileira (procedimentos médicos) – CFO – Conselho Federal de Odontologia (procedimentos odontológicos) – ANVISA – (Medicamentos, materiais e OPME) – CNS – Confederação Nacional de Saúde (diárias, taxas e gases medicinais) – Conselhos das entidades – (outras áreas da saúde) 35

36 Seminário Padrão TISS - CNS Componente de Representação de Conceitos em Saúde Terminologia: Caráter do Atendimento (exemplos) Terminologia: Finalidade do Tratamento (exemplos) Código do TermoTerminologia 1Eletivo 2Urgência/Emergência Código do TermoTerminologia 1Curativa 2Neoadjuvante 3Adjuvante 4Paliativa 36

37 Seminário Padrão TISS - CNS Componente de Representação de Conceitos em Saúde 37 TERMINOLOGIAS 18 Diárias, taxas e gases medicinais35 Indicador de Acidente51 Tipo de atendimento 19 Materiais e OPME36 Indicador de débito ou crédito52 Tipo de Atendimento em Odontologia 20 Medicamentos37 Mensagens (glosas, negativas e outras)53 Tipo de consulta 22 Procedimentos e eventos em saúde38 Metástases54 Tipo de Demonstrativo 23 Caráter do Atendimento 39 Motivo de saída da internac ̧ ão55 Tipo de doenc ̧ a 24 Código Brasileiro de Ocupac ̧ ão (CBO) 40 Nódulo56 Tipo de Faturamento 25 Código da Despesa41 Óbito em mulher 57 Tipo de internac ̧ ão 26 Conselho profissional 42 Regime de Internac ̧ ão 58 Tipo de Quimioterapia 27 Débitos e créditos43 Regiões da Boca59 Tipo obstétrica 28 Dentes44 Sexo60 Tumor 29 Diagnóstico por imagem 45 Situac ̧ ão Inicial do Dente 61 Unidade de Medida 30 Escala de Capacidade Funcional (ECOG 46 Status da Solicitac ̧ ão 62 Unidade de tempo 31 Faces do dente47 Status do Cancelamento63 Via de acesso 32 Finalidade do Tratamento48 Status do protocolo 64 Via de administrac ̧ ão 33 Forma de Pagamento49 Técnica utilizada87 Tabelas de domínio 34 Grau de participac ̧ ão50 Tipo de acomodac ̧ ão

38 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Seminário Padrão TISS - CNS Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Exemplo - construção GasUso/AparelhoLocal de usoVazãoUnidade de tempo ar comprimidonebulização/mascaraUTI /semi1hora (corrida ou subsequente) oxigenioinalaçaocentro cirurgico2sessao / uso nitrogeniorespirador/ventiladorfora da UTI e do centro cirurgico3dia (corrido ou subsequente) oxido nitrosocateter 4instalação / primeira hora oxido nitricoincubadora 5instalação / primeiro dia gas carbonicomacronebulização 6 heliotenda 7 vacuocapacete 8 nitrogenio liquidonebulização aquecida 9 RPPI

39 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Seminário Padrão TISS - CNS Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Exemplo - construção Taxa de lavagemUTIvesical Centro cirúrgicogenital fora UTI e centro cirurgicoreto/intestinal gastrica ocular ouvido traqueal ostomias peritonial drenos em geral

40 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Seminário Padrão TISS - CNS Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Código do termo – Termo - DIÁRIA COMPACTA DE APARTAMENTO SIMPLES Descrição detalhada do termo – A diária compacta compreende: Aposentos com móveis padronizados (cama, berço) Roupa de cama e banho para o acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante),conforme padrão interno; Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente; Dieta, do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais; Higiene pessoal do paciente, incluindo materiais como: espátula, gaze, dentifrício, sabonete e higienizante bucal.

41 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Seminário Padrão TISS - CNS Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Descrição detalhada do termo – continuação Serviços/procedimentos de enfermagem como: preparo, administração e instalação de medicamentos, por qualquer via de acesso, assim como trocas de frascos para soroterapia ou para dietas tanto enterais como parenterais; controle de sinais vitais (pressão arterial não invasiva, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura por qualquer via); controle: hídrico, de drenos, de diurese, antropométrico, de PVC e de gerador de marca-passo; banho: no leito, de imersão ou de aspersão; instalação e controle de: monitorização cardíaca, irrigações vesicais, sondagens, aspirações, inalações, curativos e de glicemia; manutenção da permeabilização de cateteres; tricotomia; curativos; mudança de decúbito e locomoção interna do paciente; Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pela equipe multidiciplinar e paciente;

42 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Seminário Padrão TISS - CNS Terminologia de Diárias, taxas e gases medicinais Descrição detalhada do termo – continuação Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70%), cotonetes para a higiene ocular, ouvido e nariz; Avaliação nutricional da alimentação ao paciente, pela nutricionista; Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário, troca de apartamento, transporte de equipamentos), cuidados pós morte. Luvas de procedimentos não estéril; Atendimento médico por plantonista de intercorrências clínicas à beira do leito (primeiro atendimento).

43 Componente de Representação de Conceitos em Saúde Seminário Padrão TISS - CNS Terminologia de Medicamentos Base ANVISA Terminologia de Materiais e OPME Referência ANVISA Registro ANVISA --- Vários códigos TUSS

44 44 Conteúdo e Estrutura PADRÃO TISS

45 Componente de Conteúdo e Estrutura Aspectos Principais: Conceito de padrão eletrônico X Conteúdo das guias Dificuldades na conciliação dos pagamentos pela Rede Campos desnecessários Veiculação de anexos sem padronização Solicitação de recursos de glosas sem padronização Dificuldade da cobrança de honorários pelas equipes médicas 45

46 Componente de Conteúdo e Estrutura Objeto Conjunto de variáveis, contendo: denominação, descrição, formato e tamanho correspondente, utilizado em mensagens eletrônicas ou não eletrônicas, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. 46

47 Componente de Conteúdo e Estrutura Apresentação Termos Legendas – Termo – Tipo – Tamanho – Formato – Descrição – Condição de preenchimento – Número do campo na guia – Nome do campo na guia 47

48 Componente de Conteúdo e Estrutura 48 Mensagem : Verificação da elegibilidade (verificaElegibilidade) - Fluxo : Prestador para Operadora Termo Tipo Tamanho Formato DescriçãoCondição de Preenchimento Código do contratado executante na operadora String14 Código identificador do prestador executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Obrigatório. Nome do contratado executante String70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Obrigatório. Número da carteira do beneficiário String20 Número da carteira do beneficiário na operadora Obrigatório. Nome do beneficiário String70 Nome do beneficiário Obrigatório. Cartão Nacional de Saúde String15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde Identificador biométrico do beneficiário Binário Código biométrico de identificação do beneficiário Opcional. Data de validade da carteira Date8 DDMMAAAAData da validade da carteira do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso a informação conste na carteira do beneficiário.

49 Componente de Conteúdo e Estrutura 49 Termo Num. do Campo na guia Nome do campo na guia TipoTamanhoFormatoDescrição Condição de Preenchimento Registro ANS 1 String6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Obrigatório. Número da guia no prestador 2 String20 Número que identifica a guia no prestador de serviços. Obrigatório. Número da guia atribuído pela operadora 3 String20 Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira do beneficiário 4 Número da carteira String20 Número da carteira do beneficiário na operadoraObrigatório. Data de validade da carteira 5 Validade da carteira Date8 DDMMAA AA Data da validade da carteira do beneficiárioCondicionado. Deve ser preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. Indicador de atendimento ao recém-nato 6 Atendimento a RN String1 Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Nome do beneficiário 7 Nome String70 Nome do beneficiárioObrigatório. Cartão Nacional de Saúde 8 String15 Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde

50 Conteúdo e Estrutura – Comparativo das Versões 50 Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Verificação de ElegibilidadeXX Resposta de ElegibilidadeXX Solicitação de autorização para realização de procedimentos Solicitação de autorização para realização de exames e serviços profissionais XX Solicitação de autorização para internaçãoXX Solicitação de prorrogação de internação X Solicitação de tratamento odontológicoXX Solicitação de autorização - anexos Situação inicial em odontologiaXX Solicitação de tratamento de radioterapia X Solicitação de tratamento de quimioterapia X Solicitação de OPME X

51 51 Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Autorização para realização de procedimentos Autorização para internaçãoXX Autorização de outros serviçosXX Autorização de serviços de odontologiaXX Autorização de prorrogação de internaçãoXX Protocolo de recebimento - Lote de anexos de solicitação enviado pelo prestador de serviço XX Solicitação de status de autorizaçãoXX Situação do status de autorizaçãoXX Comunicado de internação/alta de beneficiárioXX Confirmação de comunicado de internação/altaXX Lote de Guias para envio de cobrança Cobrança de SP/SADTXX Cobrança de internaçãoXX Cobrança de honorários profissionaisXX Cobrança de consultaXX Cobrança de odontologiaXX Conteúdo e Estrutura – Comparativo das Versões

52 52 Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Protocolo de recebimento - Lote de cobrança enviado pelo prestador de serviço XX Solicitação de status de protocoloXX Situação do protocolo enviado pelo prestadorXX Solicitação de cancelamento de cobrançaXx Confirmação do cancelamento da cobrançaXX Solicitação de demonstrativo de retornoXX Demonstrativo de retorno para o prestador Demonstrativo de análise de contaXX Demonstrativo de pagamentoXX Demonstrativo de pagamento de odontologiaxX Conteúdo e Estrutura – Comparativo das Versões

53 53 Mensagens Eletrônicas Versão Nova Versão Envio de recurso de glosa Recurso de glosa X Recurso de glosa - odontologia X Protocolo de recebimento - Recurso de glosa enviado pelo prestador Responde solicitação de recurso de glosa X X Responde solicitação de recurso de glosa - odontologia X Solicitação do status do recurso de glosa X Conteúdo e Estrutura – Comparativo das Versões

54 54 Guias existentes 1 Guia de Consulta 2 Guia de SP/SADT 3 Guia de Honorário Individual 4 Guia de Solicitação de Internação 5 Guia de Resumo de Internação 6 Anexo de Outras Despesas 7 Demonstrativo de Análise de Conta 8 Demonstrativo de Pagamento 9 Guia de Comprovante Presencial Novas Guias 10 Anexo de Solicitação de OPME 11 Anexo de Solicitação de Quimioterapia 12 Anexo de Solicitação de Radioterapia 13 Guia de Prorrogacao e Complementação do Tratamento 14 Guia de Recurso de Glosa Componente de Conteúdo e Estrutura

55 55 Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de Consulta Número da guia atribuído pela operadora CID

56 Componente de Conteúdo e Estrutura 56 Guia de Consulta Exclusão de campos 1 Data de Emissão da Guia 2 Plano 3 Dados do endereço do prestador 4 Tipo de Doença 5 Tempo da Doença 6 CID 7 Tipo de Saída 8 Datas, mantendo apenas as assinaturas Inclusão de campos 1 Atendimento a RN 2 Valor do procedimento 3 Número da guia atribuído pela operadora Alteração de campos 1 Numero de guia referenciada para numero de guia no prestador Obs: Guia atual com 39 campos, guia proposta com 25 campos

57 Componente de Conteúdo e Estrutura 57

58 Componente de Conteúdo e Estrutura 58 Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de SP/SADT Número da guia atribuído pela operadora CID Retirado o verso da guia Informações de vários profissionais

59 Componente de Conteúdo e Estrutura 59 Guia de SADT Exclusão de campos 1 Data de emissão 2 Plano 3 Hora da solicitação 4 CNES solicitante 5 CID 6 Dados de endereço do contratado Executante 7 Tipo de Doença 8 Tempo de Doença 9 Campos 86 ao 89 - Excluído apenas as datas 10 Campos 72 e 73 – OPM solicitados (verso do formulário) Inclusão de campos 1 Atendimento a RN 2 Número da guia atribuído pela operadora Alteração de campos 1 Data e assinatura do solicitante, foi para o campo (21), pois refere-se a solicitação, a qual o profissional deve datar e assinar 2 Tipo de atendimento: 01 -Remoção;06-Domiciliar; 07-SADT Internado; 12-Pronto Socorro; 11 - Ambulatorial e 13-Ocupacional - De dez posições passou a ter apenas 06 tipos de atendimentos 3 Tipo de saída - Excluir: 1-Retorno; 2-Retorno SADT e 3-Referência 4 Equipe - possibilidade de informar a participação de mais de um profissional na realização do procedimento. Obs: Guia atual com 89 campos, guia proposta com 68 campos

60 Componente de Conteúdo e Estrutura 60

61 Componente de Conteúdo e Estrutura 61 Mensagem – Lote de guias para cobrança Anexo de outras despesas Cobrança de OPME

62 Componente de Conteúdo e Estrutura 62 Anexo de Outras Despesas Exclusão de campos 1 Total de Taxas Diversas Inclusão de campos 1 Unidade de medida 2 Número de registro do material na ANVISA 3 Código de referência do material no fabricante 4 Número da autorização de funcionamento da empresa 5 Total de OPME Alterações de campos 1 Unificação dos campos Total taxas diversas e total aluguéis para Total de taxas e aluguéis Obs: Guia atual com 23 campos, guia proposta com 27 campos.

63 Componente de Conteúdo e Estrutura 63

64 Componente de Conteúdo e Estrutura 64 Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de honorário individual Número de guia atribuído pela operadora Alteração do grau de participação

65 Componente de Conteúdo e Estrutura 65 Guia de Honorários Individuais Exclusão de campos 1 Plano 2 Número do cartão nacional de saúde 3 Tipo de acomodação 4 Assinatura beneficiário Inclusão de campos 1 Atendimento a RN 2 Número da guia atribuído pela operadora 3 Código CBO 4 Data inicio e fim de faturamento Alterações de campos 1 Alguns campos tiveram apenas a mudança no nome. 2 Alterações na sequência numérica dos Campos 3 Campos de data agora com o formato DDMMAAAA. Antes o formato era DDMMAA 4 Grau de participação passa a ser informado ao lado do procedimento, possibilitando a cobrança da equipe, quando o referenciado for clinica ou cooperativa Obs: Guia atual com 38 campos, guia proposta com 38 campos

66 Componente de Conteúdo e Estrutura 66

67 Componente de Conteúdo e Estrutura 67 Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de Solicitação de Internação Número de guia atribuído pela operadora Exclusão das OPME Exclusão das informações de prorrogação

68 Componente de Conteúdo e Estrutura 68 Guia de Solicitação de Internação Exclusão de campos 1 Código CNES 2 Tipo de Doença 3 Tempo de Doença Referida pelo Paciente 4 Quadro referente a solicitação de OPME - criação de guia específica para solicitação de OPME 5 Informações de prorrogação (verso) - criação de guia específica para Prorrogação da internação Inclusão de campos 1 Atendimento de RN 2 Número da guia atribuído pela operadora 3 Data sugerida para internação 4 Previsão de uso de OPME 5 Previsão de uso de quimioterápico Alterações de campos 1 Alguns campos tiveram apenas a mudança no nome Obs : Guia atual com 71 campos, e guia proposta com 49 campos

69 Componente de Conteúdo e Estrutura 69

70 Componente de Conteúdo e Estrutura 70

71 Componente de Conteúdo e Estrutura 71 Mensagem – Lote de guias para cobrança Guia de Resumo de Internação Número de guia atribuído pela operadora Exclusão das OPMEs utilizadas

72 Componente de Conteúdo e Estrutura 72 Guia Resumo de Internação Exclusão de campos 1 Data de Emissão da Guia 2 Plano 3 Dados de endereço do contratado executante 4 Tipo de Acomodação Autorizada 5 Campos relativos as informações de internação obstétrica 6 Data e Assinatura dos Auditores da Operadora (excluído data) 7 OPM utilizados (verso) Inclusão de campos 1 Número da declaração de nascido vivo 2 Número da guia atribuído pela operadora 3 Atendimento a RN 4 Qtd RN em UTI neonatal 5 Total OPME Alterações de campos 1 Alguns campos tiveram apenas a mudança no nome. 2 Identificação da equipe, trocando o CPF para CBOS Obs : Guia atual com 83 campos, guia proposta com 65 campos

73 Componente de Conteúdo e Estrutura 73

74 Componente de Conteúdo e Estrutura 74 Mensagem – Lote de anexos Anexo de Radioterapia Anexo de Quimioterapia Anexo de OPME Solicitação e autorização Mensagem específica – vinculado a uma guia Protocolo de envio

75 Componente de Conteúdo e Estrutura 75

76 Componente de Conteúdo e Estrutura 76

77 Componente de Conteúdo e Estrutura 77

78 Componente de Conteúdo e Estrutura 78 Mensagem – Solicitação de demonstrativos de retorno Protocolo de solicitação Mensagem – Demonstrativos de retorno para o prestador Exclusão do número da fatura Inclusão do número do protocolo Demonstrativos para o prestador de serviços

79 Componente de Conteúdo e Estrutura 79 Formulários relativos ao Pagamento Demonstrativo de Pagamento Inclusões 1 Valores totais do demonstrativo – Bruto 2 Demais créditos e débitos ( não tributáveis) 3 Impostos 4 Totais do Demonstrativo – Líquido Demonstrativo de Análise de Conta Médica Inclusões 1 Valor Informado 2 Valor Informado da Guia (somatório do campo 25) 3 Valor informado do Protocolo(somatório do campo 31)

80 Componente de Conteúdo e Estrutura 80

81 Componente de Conteúdo e Estrutura 81

82 Componente de Conteúdo e Estrutura 82 Mensagem – Envio de recurso de glosa Mensagem – Protocolo de recebimento de recurso de glosa Mensagem – Solicitação de status do recurso de glosa Mensagem – Resposta ao recurso de glosa Recurso de Glosas

83 Componente de Conteúdo e Estrutura 83

84 84 Segurança e Privacidade PADRÃO TISS

85 Componente de Segurança e Privacidade Aplicação da Segurança: 1.Comunicação segura com interoperabilidade 2.Armazenamento e tratamento seguro 3.Validade jurídica da mensagem 85

86 Componente de Segurança e Privacidade 1.Comunicação segura (privacidade e confidencialidade) – Uso de Certificado Digital de Servidores (SSL) 1. Interoperabilidade – Webservices ou Site/Página de Internet Login e senha podendo ser utilizado a certificação digital. Utilizar certificado digital sempre dentro do período de validade. Não aceitar o certificado se estiver revogado pela AC. 86

87 Componente de Segurança e Privacidade Utilizar certificado digital que: – Identifique o endereço eletrônico para o qual foi emitido. – Contemple em sua estrutura a identificação da autoridade certificadora emissora. – Utilize protocolo criptográfico SSL ou TLS – Utilize criptografia de, no mínimo, 128 bits – Implemente autenticação por algoritmo HASH 87

88 Componente de Segurança e Privacidade 2.Armazenamento e tratamento seguro – Atualmente, não há controles. – Recomendação da SBIS em certificar os sistemas (Prestadores e Operadoras). 88

89 Componente de Segurança e Privacidade 3.Validade jurídica da mensagem – Probidade (força probante) desses documentos: Produção do efeito de prova da informação eletrônica 89

90 Componente de Segurança e Privacidade Quatro requisitos para eficácia probatória de documentos: 1.Autenticidade Certeza de que o documento provém do autor nele indicado 2.Integridade Certeza de que o documento não foi adulterado ou corrompido, durante o seu envio, recebimento e armazenamento; não pode o documento ser passível de adulteração, ou quando o for, deve ser possível a identificação da alteração sofrida 90

91 Componente de Segurança e Privacidade 3.Perenidade Refere-se à validade da informação ou do conteúdo do documento ao longo do tempo; na preservação de documentos digitais é necessária a adoção de ferramentas que protejam e garantam a sua manutenção. 4.Tempestividade Viabilidade de se obter com certeza a data em que o documento foi produzido ou elaborado. 91

92 Componente de Segurança e Privacidade Validade jurídica da mensagem – Quais as soluções tecnológicas para suportar esses requisitos? Assinatura Digital e Carimbo de tempo – Nova versão inclui campo para assinatura digital dos prestadores. – Carimbo de tempo ainda em estudo (nova versão do manual SBIS aborda essa questão). 92

93 Componente de Segurança e Privacidade 93 Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP01 Identificar e autenticar todo usuário antes de qualquer acesso a dados com identificação do beneficiário. Obrigatório RSP02 Utilizar para autenticação de usuários a site e páginas da Internet (portais) login e senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada a certificação digital. Obrigatório RSP03 Utilizar para autenticação de usuários, via utilização de webservices, login e senha podendo opcionalmente, desde que acordado entre as partes, ser utilizada a certificação digital. Obrigatório RSP04 Verificar a qualidade de segurança da senha no momento de sua definição pelo usuário obrigando a utilização de, no mínimo, 8 caracteres dos quais, no mínimo, 1 caractere deve ser não alfabético. Obrigatório RSP05 Definir o período máximo de troca de senha como controle do sistema. Este período não deve ser superior a um ano. O sistema deve permitir que o usuário troque sua senha a qualquer momento. Obrigatório RSP06 Armazenar a senha dos usuários utilizando qualquer algoritmo HASH. Obrigatório

94 Componente de Segurança e Privacidade 94 Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP07 Bloquear, ao menos temporariamente, o usuário após um número máximo de tentativas inválidas de login. Este número de tentativas não deve ser superior a cinco. Obrigatório RSP08 Possuir controles de segurança na sessão de comunicação a fim de não permitir o roubo de sessão do usuário Obrigatório RSP09 Oferecer os seguintes serviços de segurança na sessão de comunicação entre o componente cliente e o componente servidor: autenticação do servidor, integridade dos dados e confidencialidade dos dados. Obrigatório RSP10 Encerrar a sessão do usuário após período de tempo configurável de inatividade. Este tempo não deve ser superior a trinta minutos. Obrigatório RSP11Registrar log de acessos e de tentativas de acesso ao sistema de informação.Obrigatório RSP12 Utilizar certificado digital sempre dentro do período de validade além de não aceitar o certificado se o mesmo estiver na lista de certificados revogados da AC. Obrigatório RSP13 Utilizar certificado digital que identifique o endereço eletrônico para o qual foi emitido Obrigatório RSP14 Utilizar certificado digital que contemple em sua estrutura a identificação da autoridade certificadora emissora. Obrigatório RSP15 Utilizar certificado digital que contemple em sua estrutura a identificação do titular do certificado Obrigatório

95 Componente de Segurança e Privacidade 95 Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP16Utilizar certificado digital que utilize protocolo criptográfico SSL ou TLSObrigatório RSP17Utilizar certificado digital que utilize criptografia de, no mínimo, 128 bitsObrigatório RSP18Utilizar certificado digital que implemente autenticação por algoritmo HASH RSP19 Solucionar a interrupção do serviço de troca eletrônica de informações entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos privados de assistência à saúde em até 48 (quarenta e oito) horas, salvo em caso fortuito ou de força maior devidamente justificado. Obrigatório RSP20 Possuir certificado digital de aplicação única emitido por uma Autoridade Certificadora nos sistemas das operadoras de planos de saúde para as transmissões remotas de dados identificados. Obrigatório RSP21 Resolução Normativa 21 de 12/12/2002 da ANS que dispõe sobre a proteção das informações relativas à condição de saúde dos consumidores de planos privados de assistência à saúde Obrigatório RSP22 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de internações para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas. Opcional RSP23 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de SP/SADT para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas Opcional RSP24 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de consultas para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas Opcional

96 Componente de Segurança e Privacidade 96 Identificação do requisito Descrição Condição de utilização RSP25 Colocar a assinatura digital do prestador de serviços na guia de cobrança de serviços de odontologia para assegurar a autenticidade e o não repúdio das informações ali contidas Opcional RSP26 Constituir proteções administrativas, técnicas e físicas para impedir o acesso eletrônico ou manual impróprio à informação de saúde, em especial a toda informação identificada individualmente. Recomendado RSP27 Seguir os itens de segurança descritos na Cartilha Sobre Prontuário Eletrônico para sistemas de registro eletrônico de saúde construída através de convênio, entre o CFM e a SBIS. Recomendado RSP28 Observar a Resolução CFO-91/2009 que aprova as normas técnicas concernentes à digitalização, uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, quanto aos Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em Saúde. Obrigatório RSP29 Observar a RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07 que aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Obrigatório OU em substituição a RSP28 e RSP29 Observar as resoluções emitidas pelos Conselhos de Classe das categorias dos profissionais que executam tarefas de atenção à saúde nos itens referentes a sigilo e privacidade das informações dos pacientes. Obrigatório OU Retirar estas linhas referentes a conselhos uma vez que o profissional deve seguir estas determinações independente de TISS ou qualquer outro sistema de informações em saúde. Esta seria a minha opção.

97 Terminologia Unificada em Saúde Suplementar TUSS

98 Base cálculos – CHs/ US/ Portes/ Bandas Qualitativos – CHs/ US Horários Especiais – Urgência e emergência HM em Days/ UTIs Horários Especiais X Inicio do Ato Cirúrgico Procedimentos por Vídeo Cuidados Pré e Pós Operatórios HM Auxiliares Instrumentadores INCONSISTÊNCIAS TUSS

99 Dos Contratos Dos Pacotes Dos Acordos Regionais// Bandas Das dobras do HM Das Vias de Acesso Dos Códigos específicos para o conjunto Das Equipes Distintas TUSS - MANUTENÇÕES

100 PLANSERV Ministério Exercito Marinha Outros TUSS - MANUTENÇÕES Convênios que não estão obrigados aplicar TISS/ TUSS

101 Procedimentos Modificados Preços Alterados Interpretações Diversas Dificuldades na Implantação

102 Clientes/ Pacientes; Operadoras; Prestadores de Serviços; Fornecedores. Verticalizações

103 Domínio predominante de um ator; Controle no Custo MAT/MED; Gerenciamento do paciente; Pagamento por evento; Controle e Direcionamento dos pacientes. Reflexões

104 Oportunidade ou Ameaça? Verticalizações

105 Auditoria Pró Ativa e Eletrônica

106 INSTALAÇÕES FÍSICAS EQUIPAMENTOS QUADRO TÉCNICO CAPACIDADE GERENCIAL Os 4 Pilares das Empresas Médico-Hospitalares

107 Fiel cumprimento das obrigações acordadas. Papel da Auditoria

108 Conceito: Conjunto de ações utilizadas na avaliação e fiscalização do desempenho, médico e na conferência de contas relativas a serviços médico e hospitalares prestados. Avaliação do desempenho médico: Técnico: se há adequada aplicação dos conhecimentos científicos e tecnológicos no atendimento ao usuário / paciente. Ético: como se conduz na sua relação com paciente, colegas, auxiliares e superiores. Administrativo: se observa as normas do Serviços onde exerce suas atividades. Auditoria Médica

109 A AUDITORIA MÉDICA É UMA ATIVIDADE INDISPENSÁVEL PARA QUALQUER TIPO DE SISTEMA DE SAÚDE, SEJA ELE PÚBLICO OU PRIVADO. Legitimidade da Auditoria

110 Surgimento Crescimento Normatização Especialização Evolução da Auditoria

111 Apresentação Postura Comunicação Perspicácia Disciplina Diplomacia Liderança Flexibilidade Relacionamento Firmeza Perfil dos Auditores

112 Visões da Auditoria Auditorias Internas Auditorias Externas Auditorias de Conciliação

113 Auditorias Internas In Loco Conferência Treinamentos

114 Auditorias Externas Auditoria Prévia Auditoria Operacional Auditoria de Contas

115 Auditoria Prévia Autorização X Auditoria (Liberação Guias) Análise Procedimento Perícia Médica

116 Data de internação; CID ou Diagnóstico, por extenso; Terapêutica instituída; Data provável da alta; Procedimento solicitado, por extenso; Justificativa para prorrogação e código liberado na 1° autorização; Indicar qual o lado quando solicitar procedimento em órgãos bilaterais. Anestésia Especificar nos casos de extremidades ou órgãos bilaterais. Autorizações Prévias- Relatório Médico

117 Liberação de Procedimentos 1Tipos de análise: ADMINISTRATIVAMÉDICA Verificar se o médico e/ou o serviço Verifica se o Código é pertinente são Credenciados Verificar se há cobertura contratual Verificar se o procedimento é devido: indicação técnica, ética e contratual Verifica se o usuário está em carência Auditoria Prévia

118 Liberação de Procedimentos 2Instrumentos utilizados => Cadastro => Contrato/Aditivo(s) => Relação da Rede Credenciada => Normas Internas => Tabela de Honorários Médicos => CID => Pareceres das Sociedades Científicas Auditoria Prévia

119 ANALISE DO PROCEDIMENTO 1-Visita ao Hospital/Serviço Objetivo: Reavaliar Credenciamento existente ou Credenciar. Objetos de análise: 1.1. Condições Físicas - acesso, espaço instalações do ponto de vista de higiene e adequação à especialidade proposta 1.2. Condições Técnicas - Capacitação (Médicos, Técnicos e Apoio) e Equipamentos Condições Administrativas - Capacitação para firmar convênios, negociar custos e garantir a qualidade do atendimento ao usuário Visita Hospitalar ao paciente internado ANÁLISE DO PRONTUÁRIO Objetivos: -Subsidiar com segurança a Análise das Faturas de Honorários Médicos e/ou Fatura Hospitalar(Contas Médicas), e respostas a eventuais Recursos de Glosaspor parte do Credenciado. -Fechamento de Faturas no Hospital. Auditoria Operacional

120 Hospitais de difícil relacionamento. Hospitais com elevado número de pacientes internados. Hospitais com internações via Pronto Socorro. Hospitais/Clínicas com solicitações repetidas de prorrogações. Hospitais/Clínicas com faturamento de alto custo Pacientes com tempo de permanência prolongado. Pacientes internados em UTI Reclamações do Usuário e/ou Familiares relativa ao atendimento ou custo (quando participa do pagamento). Critérios para Auditoria Operacional

121 Auditoria de Contas (Médicas) Médico: avalia as indicações de procedimentos ou de materiais ou dos medicamentos. Análise de Contas (Não Médicas) Analista:(faturista ou auxiliares de Contas Médicas) confere contrato, diária, taxas quantidades e preços de mat../med.. Efetua cálculos e ajuste das Glosas Auditoria de Contas

122 Auditoria de Conciliação Auditor Externo X Auditor Interno Conhecimento das Regras Conciliação X Rebate

123 Informação Padronização Trabalho em Equipe Plano de Meta e Ações Relacionamento - Com usuários - Posto de serviço - Médicos - Enfermagem - Demais profissionais - Pessoal Administrativo - Serviço Social Educação Continuada Elementos Chaves na Qualidade da Auditoria

124 Público Assistido Produto Oferecido Contratos com usuários Perfil Convênios Estratégias Organizacionais Poder de barganha Perfil de seu representante Análise dos seus indicadores Conhecimento da Estrutura Organizacional

125 4Prontuário Organizado 4Prontuário Completo Ficha de Admissão Evolução Clínica. Prescrição Médica Folha de Cirurgia. Relatório do Anestesista Interconsultas Plantonistas em Intercorrências Exames Complementares Tempos de Permanência Sumário de Alta Registro de Enfermagem Registro de Fisioterapia Prontuário Médico – Indicadores de Qualidade

126 A FIGURA DO MÉDICO AUDITOR TEM ASSUMIDO UMA IMPORTÂCIA CADA VEZ MAIOR, O QUE LEVOU À NECESSIDADE DO ESTABELECIMENTO DE NORMAS CLARAS PARA DISCIPLINAR À FISCALIZAÇÃO DOS ATOS MÉDICOS PELOS SERVIÇOS CONTRATANTES DE SAÚDE. PARA SUPRIR ESSA NECESSIDADE, O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA APROVOU A RESOLUÇÃO N.º 1.614/2001, CUJA ÍNTEGRA PUBLICAMOS A SEGUIR. Norma de Auditoria do Conselho Federal de Medicina

127 O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n.º 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n.º , de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO a necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos médicos pelos serviços contratantes de saúde; CONSIDERANDO que a auditoria do ato médico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços; CONSIDERANDO que a auditoria médica caracteriza-se como ato médico, por exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão; CONSIDERANDO que o médico investido da função de auditor encontra-se sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica, em especial o constante nos artigos 8º, 16, 19, 81, 108, 118 e 121; CONSIDERANDO o disposto no Decreto n.º /32; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 8 de fevereiro de 2001,

128 RESOLVE: Art. 1º - O médico, no exercício de auditoria deverá estar regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado. Art. 2º - As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando. Art. 3º - Na função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina. Art. 4º - O médico, na função de auditor, deverá apresentar-se ao diretor técnico ou substituto da entidade, antes de iniciar suas atividades.

129 Art. 5º - O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as condições para um o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessários. Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no protuário do paciente. Parágrafo 1º – É vedada ao médico, na função de auditor, divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exeto por justa causa ou dever legal. Parágrafo 2º – O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.

130 Parágrafo 3º – Poderá o médico, na função de auditor, solicitar por escrito ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades. Parágrafo 4º – Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina. Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessaria, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo se necessário examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal. Parágrafo 1º – O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.

131 Parágrafo 2º – O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou do seu médico assistente. Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedéuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente. Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações. Art. 10º - O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra de sigilo médico.

132 Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transfirir sua competêcia a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe. Art. 11º - Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica. Art. 12º - É vadado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restrições ou limitações ao exercício da Médicina, bem como aspectos pecuniários. Art. 13º - O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados á glosa. Art. 14º - Esta resolução aplica-se a todas as auditorias assistênciais, e não apenas à aquelas no âmbito do SUS.

133 Art. 15º - Fica revogada a Resolução CFM nº 466/96. Art. 16º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília (DF), 8 de fevereiro de 2001 Edson de Oliveira Andrade Presidente Rubens dos Santos Silva Secretário Geral Fonte: Revista do CFM (Conselho Federal Médicina) – Fevereiro/2001.

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135 Um Instrumento de Gestão Glosas

136 É a diferença entre os itens e valores cobrados e os efetivamente pagos. O que é Glosa?

137 Internos Externos Fatos Geradores das Glosas

138 Técnicas Administrativas Sem Justificativa Por omissão de contratos/ tabelas Tipos de Glosas

139 Oriundas de divergências entre os procedimentos médicos adotados e os autorizados e/ou pagos Ex.: 1. Quantidade seções de fisioterapia 2. Exames solicitados e sua indicação 3. Tratamento adotado X Autorização 4. Tempo de permanência 5. Medicamentos prescritos 6. Relatório inexistentes ou incompletos 7. Prontuários incompletos 8. Divergências de diagnósticos Glosas Técnicas

140 SERVIÇOS MÉDICOS ALTAS E PRESCRIÇÕES EM HORÁRIOS IMPRÓPRIOS FALTA AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS NOS ATENDIMENTOS ELETIVOS FALTA DE PREENCHIMENTO BUROCRACIAS ( PRONTUARIOS, RELATÓRIOS, JUSTIFICATIVAS E BOLETINS) FALTA DE SOLICITAÇÕES DAS PRORROGAÇÕES AVALIAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS x REALIZADOS PREENCHIMENTO NO SISTEMA DOS SADTS SOLICITADOS FALTA DE RELATÓRIO DE MUDANÇA DE PROCEDIMENTO MAT/MED SEM COBERTURA CONTRATUAL BOLETIM ANESTESICO SEM POSOLOGIA DOS MEDICAMENTOS BOLETIM ANESTESICO FALTANDO MATERIAIS USADOS PELO ANESTESISTA BOLETIM OPERATÓRIO FALTANDO MAT/MED USADOS PELO CIRURGIÃO MUDANÇA DE PROCEDIMENTO NO ATO CIRURGICO

141 SERVIÇOS DE ENFERMAGEM FALTA DE JUSTIFICATIVA MÉDICA FALTA DE JUSTIFICATIVA MÉDICA AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA MEDICAÇÃO SEM CHECAGEM MEDICAÇÃO SEM CHECAGEM MEDICAÇÃO SEM PRESCRIÇÃO MEDICAÇÃO SEM PRESCRIÇÃO CURATIVO SEM CHECAGEM CURATIVO SEM CHECAGEM OXIGÊNIO SEM CHECAGEM OXIGÊNIO SEM CHECAGEM NEBULIZAÇÃO SEM CHECAGEM NEBULIZAÇÃO SEM CHECAGEM CHECAGEM COM RASURA CHECAGEM COM RASURA CURATIVO SEM REGISTRO CURATIVO SEM REGISTRO MEDICAÇÃO SEM JUSTIFICATIVA OU REGISTRO MEDICAÇÃO SEM JUSTIFICATIVA OU REGISTRO OXIGÊNIO SEM JUSTIFICATIVA DE USO OXIGÊNIO SEM JUSTIFICATIVA DE USO CHECAGEM DO PRONTUÁRIO SÓ APÓS A ALTA CHECAGEM DO PRONTUÁRIO SÓ APÓS A ALTA

142 Conhecendo contratos e tabelas Organizando prontuários e seus anexos Melhorando prescrição e evolução médica Envolvendo enfermagem / nutrição / etc. Criando pré-auditoria Registro de enfermagem completo Bom relacionamento (médico assistente, diretor técnico, pré-auditoria e auditoria externa) Treinamento pessoal Como Eliminar Glosas Técnicas

143 Ocorrem em função de falhas administrativas e/ou desconhecimento dos contratos e seus anexos. Ex.: 1. Validade da carteira 2. Recibo não quitado 3. Uso inadequado de tabelas e CHs 4. Atendimento de especialidade diferente da contratada 5. Falta de autorização prévia/senhas 6. Falta extensão contratos para serviços e exames 7. Carências e serviços não cobertos 8. Erros de cálculo e digitação 9. Médicos não cadastrados 10. Ausência de folha despesa e/ou similares 11. Preenchimento formulários/identificação incompleta e/ou incorreta 12. Utilização inadequada de guias 13. Credenciamento usado por terceiros Glosas Administrativas

144 Conhecendo contratos e tabelas Melhorando Processos Elaborando Manuais Treinando Pessoal Informatizando Controlando Adequando fluxo de informação Melhorando comunicação interna/externa Como resolver Glosas Administrativas

145 Decorrentes da falta de caixa, desorganização ou ma fé Ex.:1. Glosa linear 2. Para ganhar tempo 3. Por devolução total ou parcial Glosas Sem Justificativas

146 Avaliando os riscos na assinatura do contrato Politicamente Suspendendo atendimento Exigindo justificativa de GLOSA Evitando convênios com estas características Como Evitar Glosas Sem Justificativas

147 Decorrentes da omissão de contratos e tabelas, acordados entre compradores e prestadores de serviço, que possibilitam interpretações de lado a lado gerando os pontos conflitantes. H. M. no Day Margem e quantidade de MAT/MED Intervalos entre consultas Uso de materiais descartáveis Consulta Pré-anestésica Cobranças de Taxas Instrumentador Glosas Por Omissão Contratos

148 Negociando pontos conflitantes Elaborando contratos completos Usando poder de barganha Através do diálogo entre as partes Conhecendo os custos Profissionalizando os serviços Fortalecendo especialidades Evitando imposição de manuais leoninos Com a participação do topo da empresa Agregação das Associações de classe Como resolver Glosas por Omissão

149 RECEPÇÃO / INTERNAMENTO COBRANÇAS EM GUIAS INDEVIDAS AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA NÚMERO DE CNPJ INFORMADO C/ ERRO NA GUIA FALTA DE GUIA DE ATENDIMENTO FALTA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA FALTA DA ASSINATURA DO USUÁRIO NÚMERO DA MATRÍCULA DO USUÁRIO INCORRETO NA GUIA EVENTO NÃO AUTORIZADO NA SENHA UTILIZAÇÃO DA MESMA SENHA EM OUTRO SERVIÇO SENHA INCORRETA CARTEIRA VENCIDA PLANO DO SEGURADO SEM CORBETURA P/ O EVENTO GUIA SEM PREENCHIMENTO DOS DADOS ORTESE/PROTESE SEM AUTORIZAÇÃO FALTA DE IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO NA GUIA AUSÊNCIA DA DATA DA SOLICITAÇÃO MÉDICA E DO ATENDIMENTO AUSÊNCIA DE DATAS NAS SESSÕES DE RADIOTERAPIA PRAZO DE ENTREGA DA GUIA SUPERIOR A 60 DIAS MAT/MED SEM COBERTURA CONTRATUAL

150 FARMACIA MEDICAÇÃO COM DIFERENÇA DE QUANTIDADE MEDICAÇÃO COM ERRO DE DIGITAÇÃO MEDICAÇÃO COM DIFERENÇA DE PREÇO MEDICAÇÃO SEM PREÇO EM BRASINDICE CONTAS MÉDICAS / FATURAMENTO CODIGO INFORMADO DIVERGE DO LIBERADO FALTA DE PRORROGAÇÃO FALTA DE ASSINATURA E CARIMBO DO PRESTADOR ACOMODAÇÃO COBRADA DIVERGE DA LIBERADA SENHA LIBERADA PARA DAY CLINIC DIFERENÇA CH ERRO NO VALOR APRESENTADO COBRANÇA SUPERIOR A 60 DIAS DA REALIZAÇÃO ERRO NO VALOR DE TAXAS SENHA INCORRETA FALTA DE NOTA FISCAL (ORTESE/PROTESE) EXAMES SEM LAUDOS

151 CENTRO CIRURGICO / UTIs TAXAS COM ERRO DE DIGITAÇÃO DIGITAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO LIBERADO HONORÁRIOS MEDICOS COM ERRO DE DIGITAÇÃO FISSIOTERAPIA COM ERRO DE DIGITAÇÃO BOMBA DE INFUSÃO COM ERRO DE DIGITAÇÃO NEBULIZAÇÃO COM ERRO DE DIGITAÇÃO TAXAS DE EQUIPAMENTOS SEM JUSTIFICATIVA FALTA DE PRESCRIÇÃO DA POSOLOGIA DOS MEDICAMENTOS E DESCRIÇÃO DE MATERIAL NO BOLETIM ANESTÉSICO FALTA REGISTRO ABERTURA E FECHAMENTO DO OXIGÊNIO PRESCRIÇÃO MANUAL OXIGÊNIO SEM PRESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO BOMBA DE INFUSÃO SEM PRESCRIÇÃO MATERIAIS DESCARTÁVEIS SEM PEDIDO NO SISTEMA EVOLUÇÕES DE EM ENFERMAGEM SEM REGISTRO DE OXIGÊNIO AUSÊNCIA DE EVOLUÇÃO DE OXIGÊNIO AUSÊNCIA DE LAUDOS DE EXAMES COMPLEMENTARES ATRASO NA ENTREGA DE PRONTUÁRIOS ATRASO NA ENTREGA DE PRESCRIÇÕES MÉDICAS DE ENTERAL E PARENTERAL

152 ORAÇÃO DOS GLOSADOS SÃO TARARÉM: NÃO PERMITA QUE O AUDITOR VENHA HOJE; SE ELE VIER, NÃO PERMITA QUE ELE ME GLOSE; SE ELE ME GLOSAR, NÃO PERMITA QUE A GLOSA SEJA ALTA; SE A GLOSA FOR ALTA, NÃO PERMITA QUE SEJA IRRECURSÁVEL; SE FOR IRRECURSÁVEL, NÃO PERMITA QUE TENHA SIDO GERADA NO MEU SETOR; SE FOR GERADA NO MEU SETOR, NÃO PERMITA QUE SEJA MINHA CULPA; MAS SE FOR INEVITÁVEL – QUE ELE RELAXE E GLOSE! AMÉM!!!

153 Arma contra as GLOSAS PREVENÇÃO

154 Escolha a ferramenta mais adequada para cada situação Atrasado Bêbado Batom

155 1) Padronizações 2)Adaptações 3) Indicadores Ações Gerenciais

156 Prescrições; Cobranças; Listas de Verificação. 1. Padronizações

157 Prescrições

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163 Cobranças

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176 Facectomia com Lio Honorários Médicos - Com Tabela 90 Cirurgião1100 CHs 1 Auxiliar 330 CHs 2 Auxiliar 220 CHs Instrumentador s/n 110CHs Anestesista 750 CHs

177 Diárias e Taxas DiáriaXXX Taxa de SalaXXX Taxa InstrumentalXXX Taxa Rec. Pós Anestesia XXX Inst. Solução EndovenosaXXX Assistente EnfermagemXXX Facoemulsificador s/nXXX Microscopio com Zoom XXX OximetroXXX Monitor CardíacoXXX Desfibrilador s/nXXX Cautério s/nXXX

178 Cirurgia 1 – Facectomia com LIO ( com facoemulsificador) MATERIAIS: Descrição do Produto Valor Unit.QtdeValor Total ÁGUA DESTILADA 500 ML (S/N)01 UN ÁGUA OXIG. 20 VL OU POVIDINE DEGERMANTE100ML ÁLCOOL ABSOLUTO 96 GL 1000ML50ML ÁLCOOL IODADO 1000ML / POVIDINE SOLU.20ML ESCOVA CIRÚRGICA DESCARTÁVEL UN POVIDINE DEGERMANTE100ML BISTURI 3.0 MM01 UN BISTURI 5.2 MM ( S/N)01 UN BISTURI 15º01 UN KIT FACO (pelo equipamento)01 UN LÂMINA CRESCENTE01 UM KIT CATARATA (Fio cirúrgico)01 UN CAMPO DE MESA DESCARTÁVEL01 UN AVENTAL DESCARTÁVEL (por porte)01 UN CAMPO CIRÚRGICO DESCARTÁVEL01 UN GORRO DESCARTÁVEL UN LUVAS DESCARTÁVEIS (par) UN MÁSCARAS DESCARTÁVEIS UN PROPÉS DESCARTÁVEIA (par) UN

179 Continuação Materiais da Cirurgia 1: COMPRESSAS CIRÚRGICAS 45 X 5004 UN COMPRESSAS GAZE 7,5 X 7,515 UN JELCO # 20 ( S/N )01 UN ESPARADRAPO PEQUENO 10 X 4,5 (S/N)20 CM SERINGA DESCARTÁVEL 0,1 ML S/AG02 UN SERINGA DESCARTÁVEL 0,5 ML S/AG02 UN SERINGA DESCARTÁVEL 10 ML S/AG03 UN AGULHA DESCARTÁVEL 13 X 4,504 UN AGULHA DESCARTÁVEL 30 X 703 UN EQUIPO DE SORO C/ INJETOR LATERAL01 UN MICROPORE 50 X 10 (S/N)50 CM PENSO OCULAR (S/N)01 UN MICRO ESPONJA OU COTONETE10 UN ATADURA CREPOM 10 CM (S/N)02 UN ELETRODOS03 UN GEL PARA ELETRODOS0,1 PROTETOR OCULAR (S/N)01 UN OXIGÊNIOP/HORA TOTAL

180 Obs.: O que ultrapassar será acrescentado com relatório. S/N = Sim ou Não Para quantificar: ESCOVAS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista LUVAS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista MÁSCARAS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista + circulante GORRO E PROPÉS – cirurgião + auxiliares + instrumentador + anestesista + circulante + paciente

181 MEDICAMENTOS: Descrição do ProdutoValor Unit. QtdeValor Total COLÍRIO ANESTALCON 10 ML FRC01 UN ADRENALINA AMPOLA (S/N)01 UN CICLOPLÉGICO 5 ML FRASCO (S/N)01 UN MYDRIACYL 1% 5 ML FRASCO01 UN FENILEFRINA 10% 5ML FRASCO (S/N)01 UN OCUFEN COLÍRIO FRASCO01 UN BIAMOTIL D POMADA01 UN HYALOZYMA U.I. AMPOLA01 UN MARCAÍNA 0,75% S/VASOCONS01 UN VOLTAREN RETARD COMPRIMIDO (S/N)01 UN SORO FISIOLÓGICO 0,9% 250ML ( S/N )01 UN SOLUÇÃO RINGER LACTATO 500 ML (S/N)01 UN BSS 500 ML01 UN DIAMOX 250 MG COMPRIMIDO ( S/N )01 UN DECADRON 4 MG AMPOLA01 UN MIOSTAT AMPOLA 1,5 ML01 UN VISCOELÁSTICA: HYALURONATO02UN ETILCELULOSE GARAMICINA 40 ou 60 ou 80 ou UN DORMONID 15 MG AMPOLA OU VALIUM01 UN FENTANIL 2 ML AMPOLA01 UN DOLANTINA 2 ML ( S/N )01 UN SORO GLICOSADO 500 ML ( S/N )01 UN MANITOL 500 ML (S/N)01 UN TOTAL Obs.: Quando utilizar outros anestésicos, acrescentar com relatório. S/N = Sim ou Não

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186 Listas de Verificações

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188 Guias Relatórios Autorizações Preenchimento cabeçalho Senhas Recepções

189 Boletim Anestésico Boletim Médico Folha de Consumo Solicitação de Procedimentos Mudança de Procedimentos Prontuário Médico Relatórios Médicos Extras Autorizações (Procedimento MAT/MED/OPME) CC

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191 Prescrito Utilizado Cobrado Recebido MAT/MED

192 Processos; Funções; Formulários; Auditoria Preventiva. 2. Adaptações

193 Processos

194 Planejamento Liderança Comprometimento Gestão Profissional Treinamentos Decisão com base em Dados e Fatos Acreditação

195 Funções Adaptadas

196 Acompanhamento e Recurso Glosa; Auditoria Autorização Prévia; Contas a Receber; Equipe Médica; Equipe Enfermagem; Faturamento; Recepção; Suprimentos; Tecnologia da Informação.

197 Formulários

198 Evitar a geração dos erros Negociação pontos dúbios Auditoria in loco Auditoria multi profissional Parceria Auditoria Preventiva

199 Auditoria Interna In Loco Urgências/ Emergências Centros Cirúrgicos UTI´s Ambulatórios Consultórios

200 A melhor forma de confiar é conferir AD.

201 3. Indicadores do Faturamento Perfil Clínico// Cirúrgico e Complexidade; Tempo Médio de permanência útil// leitos; Ticket Médio – CC//UTIs// Leitos; Taxas de Ocupação; Rotatividade; Participação por convênio// Especialidade// Serviço; Tempo de tramitação das contas – PA//CC//UTIs//Leitos; Faturamento per capita; Percentual de Glosas por serviço// convênio// setor// acatadas e externas; Itens de glosas mais freqüentes; Percentual Glosas recuperados; Preços médios por comprador (pacotes e contas abertas).

202 Combatendo Perdas Invisíveis

203 Gestão de Processos Conhecimentos das Regras Parametrizações Treinamentos Padronizações Auditorias Preventivas Medições Negociações Considerações Gerais

204 Geração Retrabalho

205

206 Tel.: (71) / ; Muricy Consultoria e Treinamentos os analfabetos do século 21 não serão aqueles que não sabem ler e escrever, mas aqueles que não sabem aprender, desaprender e reaprender. Alvin Toffler


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