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Mortalidade entre Usuários de Drogas Injetáveis versus Homens que fazem Sexo com Homens vivendo com HIV/AIDS: Análise de Sobrevida no Contexto de Acesso.

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1 Mortalidade entre Usuários de Drogas Injetáveis versus Homens que fazem Sexo com Homens vivendo com HIV/AIDS: Análise de Sobrevida no Contexto de Acesso Universal ao Tratamento Antiretroviral no Brasil. Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva ( FIOCRUZ/ENSP/DEMQS) Monica Malta ( FIOCRUZ/ENSP/DEMQS) Francisca de Fátima de Araújo Lucena ( PN-DST/AIDS ) Maria Goretti P. Fonseca ( FIOCRUZ/IPEC) Francisco I. Bastos ( FIOCRUZ/CICT/DIS ) Steffanie A. Strathdee ( Universidade da Califórnia, San Diego ) Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca

2 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Introdução Visão Geral da Epidemia de HIV/AIDS

3 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Figura 1. Visão Global da Epidemia de HIV/AIDS. 33,2 milhões de pessoas (30,6 – 36,1) vivendo com HIV/AIDS, Dezembro de Prevalência em adultos % <0,1% 0,1 – <0,5% 0,5 – <1,0% 1,0 – < 5,0% 5,0 – <15,0% 15,0 – 34,0% Dados Indisponíveis Fonte: WHO/UNAIDS: AIDS Epidemic Update. Dezembro, 2007 ~67% na África Sub-saariana ~95% das novas infecções têm ocorrido em países em desenvolvimento, desde 2000

4 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Epidemia Brasileira – casos (estimativa: ~ ) – casos (estimativa: ~ ) Incidência anual: ~15/ hab Incidência anual: ~15/ hab Heterossexualização Heterossexualização Feminilização – Razão de sexo: 24:1 (1985), 6:1 (1990), situando-se em 2:1, desde 1997 Feminilização – Razão de sexo: 24:1 (1985), 6:1 (1990), situando-se em 2:1, desde 1997 Interiorização - Disseminação para municípios pequenos, com menos de 50 mil habitantes Interiorização - Disseminação para municípios pequenos, com menos de 50 mil habitantes Pauperização - crescente ocorrência de casos em indivíduos com baixo grau de escolaridade Pauperização - crescente ocorrência de casos em indivíduos com baixo grau de escolaridade Juvenilização: ~15% das novas infecções (13-24 anos), com crescimento mais acelerado a partir de 2000 Juvenilização: ~15% das novas infecções (13-24 anos), com crescimento mais acelerado a partir de 2000

5 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Tratamento antiretroviral

6 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Figura 2. Percentual de Cobertura da Terapia Antiretroviral em países com baixa e média renda. Dezembro de 2007 Estimativa de pessoas que necessitam HAART: ~ 9.7 milhões Estimativa de pessoas em tratamento: ~3 milhões

7 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Objetivo Realizar um estudo de sobrevida de PLWHA do Brasil, comparando pacientes que tenham sido diagnosticados como casos de AIDS na chamada fase pós-HAART tardia (após 2000), quando acesso universal já estava bem estabelecido; Realizar um estudo de sobrevida de PLWHA do Brasil, comparando pacientes que tenham sido diagnosticados como casos de AIDS na chamada fase pós-HAART tardia (após 2000), quando acesso universal já estava bem estabelecido;Hipóteses: O acesso à HAART é diferenciado entre PLWHA pertencentes a diferentes categorias de exposição – HSH vs. UDI. O acesso à HAART é diferenciado entre PLWHA pertencentes a diferentes categorias de exposição – HSH vs. UDI. Padrões de mortalidade variam em função das categorias de exposição sob análise, idade, raça, primeira mensuração dos níveis de CD4 e primeira contagem de carga viral. Padrões de mortalidade variam em função das categorias de exposição sob análise, idade, raça, primeira mensuração dos níveis de CD4 e primeira contagem de carga viral.

8 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Materiais e Métodos

9 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Critérios de inclusão de casos notificados Casos de AIDS notificados entre adultos (18 anos) em bases de dados secundárias; Casos de AIDS notificados entre adultos (18 anos) em bases de dados secundárias; Notificação entre 01/01/2000 – 30/06/2006; Notificação entre 01/01/2000 – 30/06/2006; Categorias de notificação: UDI ou HSH Categorias de notificação: UDI ou HSH UDI: Exposição simples e múltipla UDI: Exposição simples e múltipla HSH: Exposição simples (HSH ou bissexual) e múltipla HSH: Exposição simples (HSH ou bissexual) e múltipla Apenas casos do sexo masculino Apenas casos do sexo masculino - menos de 3% dos casos em UDI - menos de 3% dos casos em UDI

10 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Bases de Dados utilizadas SINAN-AIDS: Casos confirmados de AIDS SINAN-AIDS: Casos confirmados de AIDS Dados sócio-demográficos e categoria de exposição; Dados sócio-demográficos e categoria de exposição; SISCEL (Sist. Controle de Exames Laboratoriais) SISCEL (Sist. Controle de Exames Laboratoriais) Info laboratoriais via SUS (CD4, CD8, carga viral) Info laboratoriais via SUS (CD4, CD8, carga viral) SICLOM (Sist. Controle Logístico de Medicam.) SICLOM (Sist. Controle Logístico de Medicam.) Registro de dispensação mensal de ARV Registro de dispensação mensal de ARV SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade): SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade): Data do óbito, causa básica e causas secundárias Data do óbito, causa básica e causas secundárias

11 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca SINAN/AIDSSICLOMSISCEL BANCO 1SIM BANCO FINAL LINKAGE MERGING SIMPLES Passos para elaboração do banco

12 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Linkage Objetivo: relacionar/interligar informações de diferentes bases de dados, referentes a um mesmo indivíduo Objetivo: relacionar/interligar informações de diferentes bases de dados, referentes a um mesmo indivíduo Procedimento com probabilidades pré-estabelecidas; Procedimento com probabilidades pré-estabelecidas; Utilização de campos comuns (nome paciente, nome mãe); Utilização de campos comuns (nome paciente, nome mãe); Pareamento de registros (não pares, pares perfeitos, zona cinza) Pareamento de registros (não pares, pares perfeitos, zona cinza) Utilização do software Reclink® 3.0 Utilização do software Reclink® 3.0

13 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Análise de sobrevida 1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, com teste log-rank, estratificadas pelos seguintes grupos: UDI vs HSH UDI vs HSH 1ª contagem de CD4 em cells/mm 3 (desconhecida, >200, , , >500) 1ª contagem de CD4 em cells/mm 3 (desconhecida, >200, , , >500) 1º exame de carga viral em log 10 copias/ml (desconhecida, >5.00, , 5.00, ,<4.00) Grupo etário no ano do diagnóstico de AIDS Grupo etário no ano do diagnóstico de AIDS Raça/Etnia Raça/Etnia

14 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Análise de sobrevida (cont.) 2. Covariáveis consideradas para modelo de riscos proporcionais de Cox: Categoria de exposição Categoria de exposição Idade no ano do diagnóstico de AIDS Idade no ano do diagnóstico de AIDS Raça/Etnia Raça/Etnia Início de HAART após diagnóstico Início de HAART após diagnóstico 1ª contagem de CD4 em cells/mm 3 1ª contagem de CD4 em cells/mm 3 1º exame de carga viral em log 10 copias/ml 1º exame de carga viral em log 10 copias/ml

15 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Utilização do teste de Wald para avaliar relevância de cada covariável; Utilização do teste de Wald para avaliar relevância de cada covariável; Análise dos resíduos de Schoenfeld para avaliar ajuste do modelo final; Análise dos resíduos de Schoenfeld para avaliar ajuste do modelo final; Inclusão de termo de efeito aleatório (fragilidade) no modelo multivariado escolhido Inclusão de termo de efeito aleatório (fragilidade) no modelo multivariado escolhido Modelo de fragilidade (ou modelo de efeitos aleatórios) por UF e Município de residência Modelo de fragilidade (ou modelo de efeitos aleatórios) por UF e Município de residência Análise de sobrevida (cont.)

16 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Resultados

17 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca 43,3 % raça desconhecida 71,7 % sem informação sobre início de HAART 23,8 % óbitos – 16,8% HSH VS. 33,1% UDI

18 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Kaplan Meier por categoria de exposição

19 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Kaplan Meier por carga viral na data do diagnóstico

20 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca HR 1.77 (UDI) HR 1.39 (não brancos) HR 2.23 (desconhecida) HR 1.67 (desconhecida)

21 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca HR~2.00 (UDI) HR 1.34 (não brancos) HR 2.65 (desconhecida) HR 1.71 (desconhecida)

22 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Análise do ajuste de modelo Na análise de resíduos não foi observada nenhuma tendência.

23 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Conclusões principais UDIs apresentaram sobrevida significativamente menor do que HSH ( 2 vezes menor); UDIs apresentaram sobrevida significativamente menor do que HSH ( 2 vezes menor); Sobrevida após o diagnóstico de AIDS foi menor entre pacientes que nunca fizeram exame de CD4 e/ou carga viral, seguidos daqueles com piores resultados imuno/virológicos; Sobrevida após o diagnóstico de AIDS foi menor entre pacientes que nunca fizeram exame de CD4 e/ou carga viral, seguidos daqueles com piores resultados imuno/virológicos; Pacientes não brancos e com mais idade (na data do diagnóstico) apresentaram menor tempo de sobrevida após o diagnóstico; Pacientes não brancos e com mais idade (na data do diagnóstico) apresentaram menor tempo de sobrevida após o diagnóstico; Com a inclusão do termo de efeito aleatório, os padrões se mantiveram semelhantes. Com a inclusão do termo de efeito aleatório, os padrões se mantiveram semelhantes.

24 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Há uma coisa dentro de mim, contagiosa e mortal, perigosíssima, chamada VIDA, que lateja como desafio... Herbert Daniel


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